[행위] 고시 제2024-58호「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정/의료행위등재부/24.4.1

[행위] 고시 제2024-58호「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 

세부사항」일부개정/의료행위등재부/24.4.1

○ 주요내용 및 문의

행위명	연락처	담당부서
나610-3 신경학적 동공지수 검사[1일당] 급여기준	033-739-1860	의료행위등재부
F-18 에프도파 양전자방출 단층촬영 등 급여기준	033-739-1845
건강검진 실시 당일 이상소견이 있어 2가지 이상의 수술을 동시에 실시하는 경우 수가 산정방법	033-739-4752	기준개발부

 

○ 시행일: 2024.4.1.부터

 

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보건복지부 고시 제2024 - 58호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」

제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한

규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한

세부사항(보건복지부 고시 제2024-45호, 2024.3.8.)」을 다음과 같이

개정ㆍ발령합니다.

2024년 3월 28일

보건복지부 장관

 

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과

같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나610-2 부다페스트 진단기준에 의한

복합부위통증증후군 선별검사란 다음에 나610-3 신경학적 동공지수

검사[1일당]의 급여기준란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
나610-3 신경학적 동공지수 검사 [1일당]	나610-3 신경학적 동공지수 검사 [1일당] 의 급여기준	1. 신경학적 동공지수 검사는 다음과 같이 요양급여 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상   가3-1가 집중치료실 입원료-뇌졸중   집중치료실 입원료 또는 가9 중환자실   입원료를 산정하는 뇌손상(의심) 환자 나. 급여횟수: 입원기간 중 7회 이내 2. 나610-3 신경학적 동공지수 검사[1일당] 와 나795 동공부등검사를 동시에 실시한 경우 주된 1종만 요양급여를 인정함.

 

Ⅰ. 행위 제3장 영상진단 및 방사선치료료 중 (별첨) F-18 FP-CIT

뇌양전자방출단층촬영의 급여기준란과 F-18 에프도파 양전자

방출단층촬영의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

(별첨) 세부기준

구분	세부기준
F-18 FP-CIT 뇌양전자 방출 단층촬영 의 급여기준	F-18 FP-CIT 뇌 양전자방출단층촬영은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함 - 다 음 - 가. 적응증: 파킨슨증(서동이 있으면서, 경직·진전·자세불안정의 3가지 증상 중 에 한 가지 이상을 동반)을 가진 환자 중에 도파민 신경세포의 손상 여부의 판단이 필요한 경우 나. 실시횟수: 진단 시 1회 인정함. 다만, 동 검사로 도파민 신경세포의 손상이 없는 것으로 진단된 후, 지속적인 치료를 하였으나 증상 악화 등 도파민 신경세포의 손상이 의심 되는 경우 추가 실시할 수 있으며, 이 경우 사례별로 인정함. 다. F-18 FP-CIT, F-18 에프도파 뇌 양전자 방출단층촬영은 동일 목적의 검사이므로 1종만 인정함.
F-18 에프도파 양전자 방출단층 촬영의 급여기준	1. 다339 양전자방출단층촬영 (6) F-18 에프 도파는 검사 시 사용되는 약제의 식약처 허가 사항 범위 내에서 다음의 경우에 요양급여로 인정함.                     - 다 음 - 가. 원발성 뇌종양 : 재발 또는 잔류 질병이       의심되는 경우 나. 신경내분비종양 1) 진단시 가) 인슐린종 : 12세 미만 소아로 (1), (2) 조건을      동시에 충족하는 경우 (1) 공복시 심한 저혈당 증세      (어지럼증, 떨림, 빈맥, 발한 등) (2) 혈당치 50mg/dL 이하이면서      인슐린수치 6μU/mL 이상 나) 사구종 : 숙신산탈수소효소 D 변종 유전자      변이가 있는 경우 다) 갈색세포종, 부신경절종 : MIBG-(123I) 신티그래피      음성인 경우 2) 병기설정시 가) 갈색세포종, 부신경절종 3) 재발 또는 잔류질병 의심 시 가) 갈색세포종, 부신경절종 : MIBG-(123I) 신티그래피      음성인 경우 나) 갑상선수질암 : 치료 후 혈청 칼시토닌 수치가 90pg/mL 이상으로 상승되어 재발 또는 잔류질병이 의심되는 경우 다) 고분화 소화기신경내분비종양 : WHO neuroendo crine tumor grading system3에 따른 Grade1, Grade2 에 해당하는 경우 라) 소화기 내분비종양 : 소마토스타틴 수용체 신티 그래피가 음성인 경우 2. 다339다 양전자방출단층촬영-뇌 (6) F-18 에프도파는 상기 1. 이외에 다음에 해당하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 50%로 적용함.                            - 다 음 - 가. 적응증: 파킨슨증(서동이 있으면서, 경직·진전·자세 불안정의 3가지 증상 중에 한가지 이상을 동반)을 가진 환자 중에 도파민 신경세포의 손상 여부의 판단이 필요한 경우 나. 실시횟수: 진단 시 1회 인정함. 다만, 동 검사로 도파민 신경세포의 손상이 없는 것으로 진단된 후, 지속적인 치료를 하였으나 증상 악화 등 도파민 신경세포의 손상이 의심되는 경우 추가 실시할 수 있으며, 이 경우 사례별로 인정함. 다. F-18 FP-CIT, F-18 에프도파 뇌 양전자방출단층촬영은 동일목적의 검사이므로 1종만 인정함.

 

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 일반사항 중 국가 건강검진 실시

당일 이상소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시 시 급여기준란

을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
일 반 사 항	국가 건강검진 실시 당일 이상소견 이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시 시 급여기준	1. 국민건강보험법 제52조에 의거 가입자 등에게 실시하는 건강검진 실시 당일 건강검진 실시기준 에 의한 나761 상부소화관 내시경검사 또는 나766 결장경검사 중에 이상 소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시한 경우에는 다음과 같이 적용함. 다만, 국민건강보험법 제52조에 의한 건강검진 항목과 중복되는 경우는 요양급여로 산정하지 아니함.                          - 다 음 - 가. 위의 내시경검사 중 나560 조직병리검사 및      나854 내시경하생검, 누589가 Helicobacter pylori      검사-내시경하 등을 실시한 경우 1) 나560 조직병리검사, 나854 내시경하 생검,     생검용 FORCEP은 건강검진 항목에 포함되므로     요양급여로 산정하지 아니함. 2) 누589가 Helicobacter pylori 검사-내시경하 등     건강검진 항목에 포함되지 아니한 항목은 요양급여로     산정하며, 항목별 해당 고시에서 정한 기준에 따라     적용함. 나. 위의 내시경검사 중 나560 조직병리검사 없이      나854 내시경하생검, 누589가 Helicobacter pylori      검사-내시경하 등을 실시한 경우 1) 나854 내시경하생검, 생검용 FORCEP 및 누589가     Helicobacter pylori 검사-내시경하 등 건강검진 항목에     포함되지 아니한 항목은 해당 고시에서 정한 기준에     따라 요양급여로 산정함. 다. 위의 내시경검사 중 폴립이나 이물 등이 발견되어   자761 내시경적 상부 소화관 이물 제거술이나 자765   내시경적 상부 소화관 종양 수술, 자767 결장경하 이물   제거술 및 자770 결장경하 종양 수술 등을 실시한 경우 1) 해당 시술료에서 내시경검사료를 제외한 나머지 금액   만을 요양급여비용으로 산정함(산정코드 첫 번째 자리에   8로 기재). 다만, 동일 경로 하 2가지 이상 수술을 동시에   실시한 경우 제2의 수술은 해당 수술 소정점수의 50%   (상급종합병원⋅종합병원은 70%)를 산정함. 2) 해당 치료(수술)와 관련하여 실시한 나560 조직병리    검사 및 사용한 치료재료 등은 요양급여로 산정하며,    항목별 해당 고시에서 정한 기준에 따라 적용함. 라. 해당 내시경 검사 및 시술에 수반되는 나799-1    내시경 세척‧소독료는 건강검진 항목에 포함되므로     요양급여로 산정하지 아니함. 마. 해당 내시경 검사 및 시술에 수반되는 나799 진정 내시경 환자관리료는 위 가.와 나.의 경우 비급여이나, 위 다.의 경우 요양급여로 산정 가능하며, 사용하는 약제는 식품의약품안전처 허가사항 범위 내 혹은 해당 고시에서 정한 기준에 따라 별도 산정 가능함. 2. 국민건강보험법 제52조에 의거 건강검진 실시 당일에 건강검진 실시기준에 해당하지 않는 나766 결장경검사 를 추가로 실시할 경우에는 동 검사를 실시하여야 할 증상 등이 사전 진료한 내역을 통해 진료기록부상 확인되는 경우에 요양급여로 산정함.

 

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 일반사항 중 본인 희망에 의한

건강검진 실시 당일 이상소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로

실시 시 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
일반 사항	본인 희망에 의한 건강 검진 실시 당일 이상 소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시 시 급여기준	1. 본인의 희망에 의한 건강검진은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표2]에 따른 비급여 대상이나, 건강검진 목적의 나761 상부 소화관 내시경검사 또는 나766 결장경검사 중에 이상 소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시 한 경우에는 다음과 같이 요양급여를 인정함.                           - 다 음 - 가. 위의 내시경검사 중 나560 조직병리검사, 나854 내시경하생검, 누589가 Helicobacter pylori 검사- 내시경하 등 검사를 실시한 경우는 이상소견에 대한 확진을 위한 건강검진의 일련의 과정으로 보아 요양급여로 산정하지 아니함. 나. 건강검진 목적의 내시경검사 중 폴립이나 이물 등이 발견되어 자761 내시경적 상부 소화관 이물제거술이나 자765 내시경적 상부 소화관 종양 수술, 자767 결장경하 이물 제거술 및 자770 결장경 하 종양 수술 등을 실시한 경우 1) 내시경 비용이 포함된 행위는 해당 시술료에서 내시경검사료를 제외한 나머지 금액만을 요양급여 비용으로 산정함(산정코드 첫 번째 자리에 J로 기재). 다만, 동일 경로 하 2가지 이상 수술을 동시에 실시한 경우 제2의 수술은 해당 수술 소정점수의 50%(상급 종합병원⋅종합병원은 70%)를 산정함. 2) 해당 치료(수술)와 관련하여 실시한 나560 조직 병리검사 및 사용한 치료재료 등은 요양급여로 산정 하며, 항목별 해당 고시에서 정한 기준에 따라 적용함. 다. 해당 내시경 검사 및 시술에 수반되는 나799-1 내시경 세척‧소독료는 본인의 희망에 의한 건강검진 의 일환으로 보아 요양급여로 산정하지 아니함. 라. 해당 내시경 검사 및 시술에 수반되는 나799 진정 내시경 환자관리료는 위 가.의 경우 비급여이나, 위 나.의 경우 요양급여로 산정 가능하며, 사용하는 약제는 식품의약품안전처 허가사항 범위 내 혹은 해당 고시에서 정한 기준에 따라 별도 산정 가능함.

부 칙

이 고시는 2024년 4월 1일부터 시행한다.

(제2024-58호, 3.28.)_요양급여의_적용기준_및_방법에_관한_세부사항_일부개정.hwpx

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