2023-294호 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식
및 작성요령」 일부개정/2024.1.1
담당자송서현 연락처044-202-2737 담당부서보험급여과
○ 주요내용
- 법령입안 심사기준에 따른 별지 서식 가지번호 일괄 개정
- 만나이 통일법 시행에 따른 문구 정비
- 건강보험심사평가원 직제규정 변경사항 반영(지원 → 본부)
- 조산원의 분만 정책수가 청구를 위한 구분코드 신설
○ 시행일 : 2024. 1. 1.
○ 문의 : 보험급여과 044-202-2737, 2741
보건복지부 고시 제2023 - 294호
「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 「요양
급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건
복지부 고시 제2023-243호, 2023.12.13.)을 다음과 같이
개정·발령합니다.
2023년 12월 29일
보건복지부장관
「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」
일부개정
요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령
일부를 다음과 같이 개정한다.
제1편제5조(요양급여비용 청구 및 자료제출 매체의 선택) 제2항
중 “별지 제1-1호서식”을 “별지 제1호서식”으로 한다.
같은 편 제5조제3항 중 “별지 제1-1호서식”을 “별지 제1호서식”
으로 한다. 같은 편 제5조제4항 중 “별지 제1-2호서식”을 “별지
제1호의2서식”으로 한다.
제1편제6조(요양급여비용심사청구서 등의 제출) 제4항제2호 중
“심사평가원의 지원”을 “심사평가원의 본부”로 한다.
제1편제15조(대행청구통지방법) 제1항 중 “별지 제3-1호서식”을
“별지 제3호의2서식”으로 한다.
제1편제17조(전산매체 서식 등) 제1항제9호를 다음과 같이 한다.
9. 요양급여비용 심사청구서(GI01, 별지 제9호, 제9호의2 및
제9호의3서식)
제1편제18조(서면 서식) 제1호, 제2호, 제3호, 제5호, 제8호 및
제10호를 각각 다음과 같이 한다.
1. 요양급여비용 심사청구서
(GI01, 별지 제9호, 제9호의2 및 제9호의3서식)
2. 요양급여비용 명세서(의과입원)
(GI02, 별지 제10호 및 제10호의2서식)
3. 요양급여비용 명세서(의과외래 일자별, 정률 및 정액)
(GI03, 별지 제11호, 제11호의2 및 제11호의3서식)
5. 요양급여비용 명세서(치과외래 일자별, 정률 및 정액)
(GI05, 별지 제13호, 제13호의2 및 제13호의3서식)
8. 요양급여비용 명세서(보건기관외래: 처방전 미발행 및 발행)
(GI08, 별지 제16호 및 제16호의2서식)
10. 요양급여비용 명세서(한방외래 일자별, 정률 및 정액)
(GI013, 별지 제18호, 제18호의2 및 제18호의3서식)
제2편제5조(질병군 요양급여비용 청구 및 매체) 제2항 중
“별지 제1-2호서식”을 “별지 제1호의2서식”으로 한다.
별지 제1-1호서식, 제1-2호서식, 제3-1호서식, 제9-1호서식,
제9-2호서식, 제9-3호서식, 제10-1호서식, 제11-1호서식,
제11-2호서식, 제13-1호서식, 제13-2호서식, 제16-1호서식,
제16-2호서식, 제18-1호서식, 제18-2호서식 각각의 명칭을
별지 제1호서식, 제1호의2서식, 제3호의2서식, 제9호서식,
제9호의2서식, 제9호의3서식, 제10호의2서식, 제11호의2서식
, 제11호의3서식, 제13호의2서식, 제13호의3서식, 제16호서식
, 제16호의2서식, 제18호의2서식, 제18호의3서식으로 한다.
별지 제1호서식부터 제21호서식까지, 요양급여비용
심사청구서·명세서 서식규격 각각을 별지와 같이 한다.
별첨 1 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(1)
의･치과 3) 명세서 진료내역의 항목명란 중 ‘목번호’의 항목설명
란에 “- 입원료의 02: 만 8세 미만의 소아”를 “- 입원료의 02: 8세
미만의 소아”로 한다.
별첨 1 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호
(2) 한방 3) 명세서 진료내역의 항목명란 중 ‘목번호’의 항목설명
란에 “- 입원료의 02: 만 8세 미만의 소아”를 “- 입원료의 02: 8세
미만의 소아”로 한다.
별첨 1 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호
(5) 의료급여비용정액명세서 3) 명세서 진료내역의 항목명란 중
‘목번호’의 항목설명란에 “- 입원료의 02: 만 8세 미만의 소아”를
“- 입원료의 02: 8세 미만의 소아”로 한다.
별첨 1 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제6호
(1) 검체검사 공급내역통보서1의 항목명 중 “지원”란을 다음과
같이 한다.
| 항 목 명 | MODE | POSI TION |
항 목 설 명 |
| 본부 | an(2) | 76 | 검체검사를 위탁한 요양기관의 해당 요양급여비용 청구 심사평가원 본원․본부 구분 기재 ▪구분 00: 본원 01: 서울본부 02: 부산제주본부 03: 대구경북본부 04: 광주전남본부 05: 대전충청본부 06: 경기남부본부 07: 울산경남본부 08: 경기북부강원본부 09: 전북본부 10: 인천본부 |
별첨 1 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서 제1호(1)
건강보험 요양급여비용(의료급여비용) 심사청구서·명세서 등
접수(반송)증1의 항목명 중 “지원”란을 다음과 같이 한다.
| 항 목 명 | MODE | POSI TION |
항 목 설 명 |
| 본부 | an(2) | 25 | 요양급여비용 심사청구서를 접수한 심사평가원 해당 본원․본부 구분 기재 ▪구분 00: 본원 01: 서울본부 02: 부산제주본부 03: 대구경북본부 04: 광주전남본부 05: 대전충청본부 06: 경기남부본부 07: 울산경남본부 08: 경기북부강원본부 09: 전북본부 10: 인천본부 |
별첨 1 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서
제2호(1) 요양급여비용 심사결과통보서1의 항목명 중
“지원”란을 다음과 같이 한다.
| 항 목 명 | MODE | POSI TION |
항 목 설 명 |
| 본부 | an(2) | 32 | 요양급여비용 심사청구서를 접수한 심사평가원 해당 본원․본부 구분 기재 ▪구분 00: 본원 01: 서울본부 02: 부산제주본부 03: 대구경북본부 04: 광주전남본부 05: 대전충청본부 06: 경기남부본부 07: 울산경남본부 08: 경기북부강원본부 09: 전북본부 10: 인천본부 |
별첨 1 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서
제3호(1) 의료급여비용 심사결과통보서1의 항목명 중
“지원”란을 다음과 같이 한다.
| 항 목 명 | MODE | POSI TION |
항 목 설 명 |
| 본부 | an(2) | 32 | 의료급여비용심사청구서를 접수한 심사평가원 해당 본원·본부 구분 기재 ▪구분 00: 본원 01: 서울본부 02: 부산제주본부 03: 대구경북본부 04:광주전남본부 05: 대전충청본부 06: 경기남부본부 07: 울산경남본부 08: 경기북부강원본부 09: 전북본부 10: 인천본부 |
별첨 1 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서
제5호(1) 수탁기관 통보확인결과통보서1의 항목명 중
“지원”란을 다음과 같이 한다.
| 항 목 명 | MODE | POSI TION |
항 목 설 명 |
| 본부 | an(2) | 32 | 검체검사를 위탁한 요양기관의 해당 요양급여비용청구서를 접수한 심사평가원 본원·본부 구분 기재 ▪구분 00: 본원 01: 서울본부 02: 부산제주본부 03: 대구경북본부 04: 광주전남본부 05: 대전충청본부 06: 경기남부본부 07: 울산경남본부 08: 경기북부강원본부 09: 전북본부 10: 인천본부 |
별첨 1 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서 제6호(1)
원외처방약제비 심사결과통보서1의 항목명 중 “지원”란을
다음과 같이 한다.
| 항 목 명 | MODE | POSI TION |
항 목 설 명 |
| 본부 | an(2) | 42 | 요양(의료)급여비용심사청구서를 접수한 심사평가원 해당 본부·본부 구분 기재 ▪구분 00: 본원 01: 서울본부 02: 부산제주본부 03: 대구경북본부 04: 광주전남본부 05: 대전충청본부 06: 경기남부본부 07: 울산경남본부 08: 경기북부강원본부 09: 전북본부 10: 인천본부 |
별첨 1 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서 제7호(1)
원외처방약제비 심사결과(추가)통보서1의 항목명 중 “지원”란을
다음과 같이 한다.
| 항 목 명 | MODE | POSI TION |
항 목 설 명 |
| 본부 | an(2) | 42 | 요양(의료)급여비용심사청구서 를 접수한 심사평가원 해당 본원·본부 구분 기재 ▪구분 00: 본원 01: 서울본부 02: 부산제주본부 03: 대구경북본부 04: 광주전남본부 05: 대전충청본부 06: 경기남부본부 07: 울산경남본부 08: 경기북부강원본부 09: 전북본부 10: 인천본부 |
별첨 1 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서 제8호
(1) 요양급여비용 정산심사내역서1의 항목명 중 “지원”란을
다음과 같이 한다.
| 항 목 명 | MODE | POSI TION |
항 목 설 명 |
| 본부 | an(2) | 42 | 요양급여비용 심사청구서를 접수한 심사평가원 해당 본원․본부 구분 기재 ▪구분 00: 본원 01: 서울본부 02: 부산제주본부 03: 대구경북본부 04: 광주전남본부 05: 대전충청본부 06: 경기남부본부 07: 울산경남본부 08: 경기북부강원본부 09: 전북본부 10: 인천본부 |
별첨 1 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서 제9호(1)
의료급여비용 정산심사내역서1의 항목명 중 “지원”란을 다음
과 같이 한다.
| 항 목 명 | MODE | POSI TION |
항 목 설 명 |
| 본부 | an(2) | 42 | 의료급여비용심사청구서를 접수한 심사평가원 해당 본원 ․본부 구분 기재 ▪구분 00: 본원 01: 서울본부 02: 부산제주본부 03: 대구경북본부 04: 광주전남본부 05: 대전충청본부 06: 경기남부본부 07: 울산경남본부 08: 경기북부강원본부 09: 전북본부 10: 인천본부 |
별첨 1 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서 제10호
(1) 원외처방약제비 정산심사내역서1의 항목명 중 “지원”란을
다음과 같이 한다.
| 항 목 명 | MODE | POSI TION |
항 목 설 명 |
| 본부 | an(2) | 42 | 요양(의료)급여비용심사청구서를 접수한 심사평가원 해당 본원·본부 구분 기재 ▪구분 00: 본원 01: 서울본부 02: 부산제주본부 03: 대구경북본부 04: 광주전남본부 05: 대전충청본부 06: 경기남부본부 07: 울산경남본부 08: 경기북부강원본부 09: 전북본부 10: 인천본부 |
별첨 1 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서
제11호(1) 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서1의
항목명 중 “지원”란을 다음과 같이 한다.
| 항 목 명 | MODE | POSI TION |
항 목 설 명 |
| 본부 | an(2) | 92 | 이의신청(재심사조정청구, 정산심사) 을 처리한 심사평가원 해당 본원·본부 구분 기재 ▪구분 00: 본원 01: 서울본부 02: 부산제주본부 03: 대구경북본부 04: 광주전남본부 05: 대전충청본부 06: 경기남부본부 07: 울산경남본부 08: 경기북부강원본부 09: 전북본부 10: 인천본부 |
별첨 2 Ⅰ. 일반사항의 제1호 중 “별지 제9-1호, 제9-2호 및
제9-3호서식(서식번호 GI01)”을 “별지 제9호, 제9호의2 및
제9호의3서식(서식번호 GI01)”으로 한다.
별첨 2 Ⅱ. 전산매체의 구성 제1호나목(4) 요양급여비용
(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(의･치과 및 한방) 2)
명세서 진료내역(의･치과 및 한방)의 항목명란 중 진료내역
목의 항목설명란에 ‘◾의·치과인 경우 <항> 02: 입원료’와 ‘
◾한방인 경우 <항> 02: 입원료’에 대한 “<목> 02: 만 8세 미만
의 소아”를 “<목> 02: 8세 미만의 소아”로 한다.
별첨 2 Ⅱ. 전산매체의 구성 제1호나목(5) 요양급여비용(의료
급여비용)명세서 레코드 항목설명(보건 및 의료급여정액)
3) 명세서 진료내역(보건진료소를 제외한 보건기관 및 의료
급여정액)의 항목명란 중 진료내역 목의 항목설명란에 ‘
◾의료급여정액인 경우 <항> 02: 입원료’에 대한 “<목> 02:
만 8세 미만의 소아”를 “<목> 02: 8세 미만의 소아”로 한다.
별첨 3 중 “Ⅰ. 요양급여비용 심사청구서(별지 제9-1호부터
제9-3호까지의 서식)”를 “Ⅰ. 요양급여비용 심사청구서(별지
제9호부터 제9호의3까지의 서식)”로 한다.
별첨 3 Ⅱ. 요양급여비용 명세서 (별지 제10호부터 별지
제20호까지의 서식)의 제2호의 제목 “2. 요양급여의 내용 및
처방내역 등 (별지 10호부터 별지 13-2호까지, 별지 17호부터
별지 18-2호까지의 서식)”을 “2. 요양급여의 내용 및 처방내역
등 (별지 제10호부터 별지 제13호의3까지, 별지 제17호부터
별지 제18호의3까지의 서식)”으로 한다.
별첨 3 Ⅱ. 요양급여비용 명세서 (별지 제10호부터 별지 제20호
까지의 서식)의 제3호사목을 다음과 같이 한다.
사. “특정항목”란은 상대가치점수표 제1편제1부 Ⅰ. 일반기준
제8호다항에 따른 보건복지부장관이 인정하는 항목을 산정하는
경우 해당 구분코드를 기재하며, 상대가치점수표 제6편제1부
공공-1-가 분만 지역정책수가를 산정하는 경우 ‘04’를 기재하고,
공공-1-나 분만 안전정책수가를 산정하는 경우 ‘05’로 기재한다.
별첨 3 Ⅱ. 요양급여비용 명세서 (별지 제10호부터 별지 제20호
까지의 서식)의 제4호의 제목 “4. 보건기관(별지 제15호부터
제16-2호까지의 서식)”을 “4. 보건기관(별지 제15호부터 제16호
의2까지의 서식)”으로 한다.
별첨 3 Ⅱ. 요양급여비용 명세서 (별지 제10호부터 별지 제20호
까지의 서식)의 제5호의 제목 “5. 한방 의료기관(별지 제17호
부터 제18-2호까지의 서식)”을 “5. 한방 의료기관(별지 제17호
부터 제18호의3까지의 서식)“으로 한다.
별첨 4 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호
(3) 명세서 진료내역의 항목명란 중 ‘목번호’의 항목설명란에
“- 입원료의 02: 만 8세 미만의 소아”를 ”- 입원료의 02:
8세 미만의 소아”로 한다.
별첨 4 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호
(6) 요양급여비용 열외군 행위별 진료내역의 항목명란 중
‘목번호’의 항목설명란에 “- 입원료의 02: 만 8세 미만의
소아”를 “- 입원료의 02: 8세 미만의 소아”로 한다.
별표 1 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 정신병원
, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 보건기관, 조산원, 약국,
한국희귀·필수의약품센터의 소재지별 요양급여비용청구처
(제1편 제6조제4항 및 제2편 제6조제3항 관련)를 다음과 같이 한다.
| 지 역 | 청 구 처 |
| 서울 | 건강보험심사평가원 서울본부 |
| 부산, 제주 | 건강보험심사평가원 부산제주본부 |
| 대구, 경북 | 건강보험심사평가원 대구경북본부 |
| 광주, 전남 | 건강보험심사평가원 광주전남본부 |
| 대전, 충북, 충남, 세종 | 건강보험심사평가원 대전충청본부 |
| 경기(남부) | 건강보험심사평가원 경기남부본부 |
| 울산, 경남 | 건강보험심사평가원 울산경남본부 |
| 경기(북부), 강원 | 건강보험심사평가원 경기북부강원본부 |
| 전북 | 건강보험심사평가원 전북본부 |
| 인천 | 건강보험심사평가원 인천본부 |
주1) 상급종합병원에 설치된 치과대학부속치과병원 및 한의과
대학부속한방병원은 심사평가원 본원으로 청구함
2) 상급종합병원에 설치된 경우를 제외한 치과대학부속치과
병원 및 한의과대학부속한방병원은 심사평가원 관할 본부로
청구함
3) 경기(남부): 수원시, 성남시, 안양시, 부천시, 광명시, 평택시,
안산시, 과천시, 오산시, 시흥시, 군포시, 의왕시, 하남시, 용인시
, 이천시, 안성시, 김포시, 화성시, 광주시, 여주시, 양평군
4) 경기(북부): 의정부시, 동두천시, 고양시, 구리시, 남양주시,
파주시, 양주시, 포천시, 연천군, 가평군
별표 3 요양기관종별 요양급여비용 청구체계(제1편 제12조
제6항 관련)를 다음과 같이 한다.
| 요양기관별 | 심사청구서 구분 | 청 구 | ||||||||||
| 내 과 분 야 | 입 원 | |||||||||||
| 외 래 | ||||||||||||
| 외 과 분 야 | 입 원 | |||||||||||
| 외 래 | ||||||||||||
| 검체검사 위탁, 비위탁 미구분 |
||||||||||||
| 산·소아청소년과분야 | 입 원 | |||||||||||
| 외 래 | ||||||||||||
| 상급종합병원, 치과대학부속 치과병원·한의과대학 부속한방병원 (상급종합병원에 설치) |
||||||||||||
| 안·이비인후과분야 | 입 원 | 심사평가원 본원 | ||||||||||
| 외 래 | ||||||||||||
| 피부·비뇨의학과분야 | 입 원 | |||||||||||
| 외 래 | ||||||||||||
| 치 과 | 입 원 | |||||||||||
| 외 래 | ||||||||||||
| 한 방 | 입 원 | |||||||||||
| 외 래 | ||||||||||||
| 검체검사 위탁, 비위탁 구분 (치과대학부속치과병원) |
치 과 | 입 원 | ||||||||||
| 외 래 | ||||||||||||
| 요양기관별 | 심사청구서 구분 | 청 구 | ||||||||||
| 내 과 분 야 | 입 원 | |||||||||||
| 외 래 | ||||||||||||
| 외 과 분 야 | 입 원 | |||||||||||
| 외 래 | ||||||||||||
| 산·소아청소년과분야 | 입 원 | |||||||||||
| 외 래 | ||||||||||||
| 종합병원, 치과대학부속 치과병원·한의과대학부속한방병원 (상급종합병원에 설치된 경우 제외), 한방병원 |
안·이비인후과분야 | 입 원 | 심사평가원 본부 | |||||||||
| 검체검사 위탁, 비위탁 미구분 |
외 래 | |||||||||||
| 피부·비뇨의학과분야 | 입 원 | |||||||||||
| 외 래 | ||||||||||||
| 치 과 | 입 원 | |||||||||||
| 외 래 | ||||||||||||
| 한 방 | 입 원 | |||||||||||
| 외 래 | ||||||||||||
| 검체검사 위탁, 비위탁 구분 (치과대학부속치과병원) |
치 과 | 입 원 | ||||||||||
| 외 래 | ||||||||||||
| 검체검사 위탁분 | 입 원 | ||||||||||
| 외 래 | |||||||||||
| 병원, 치과병원, 요양병원, 정신병원, 의원, 치과의원, 보건의료원, 한의원, 조산원, 보건기관, 약국, 한국희귀·필수 의약품센터 |
|||||||||||
| 의 과 | 입 원 | 심사평가원 본부 | |||||||||
| 외 래 | |||||||||||
| 검체검사 비위탁분 | 치 과 | 입 원 | |||||||||
| 외 래 | |||||||||||
| 한 방 | 입 원 | ||||||||||
| 외 래 | |||||||||||
| 약 국 | 직접조제 | ||||||||||
| 처방조제 |
주) 1. 정보통신망, 전산매체로 요양급여비용을 청구하는
요양기관은 검체검사 위탁여부에 관계없이 진료분야별로
입원, 외래로 구분하여 청구함
2. 요양병원의 의과 입원은 장기환자와 제외환자의 요양급여비용으로 구분하여 청구함
별표 8 특정내역 구분코드의 1. 명일련 단위 중 MT026, MT027을 각각 다음과 같이 한다.
| 구분 코드 |
특정내역 | 특정내역 기재형식 |
설 명 |
| MT026 | 인공호흡시간 (*) |
9(5) | 1세 미만의 영아가 입원하여 인공호흡을 실시한 경우 실제 실시한 인공호흡 시간을 기재 동일 입원기간 중 총 발생시간을 합산하여 시간(hours)단위로 기재 ※총 발생한 인공호흡시간을 합산하여 30분 기준으로 4사5입 함 |
| MT027 | 영아체중 (*) |
9(4) | 생후 29일 이상 1세 미만 영아 명세서의 경우 입원당시의 체중이 2,500그램(gram) 미만인 경우 해당 체중을 그램(gram) 단위로 기재 |
부 칙
제1조(시행일) 이 고시는 2024년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(일반적 적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행일 이후 진료(조제)분부터 적용한다.
제3조(청구처의 적용례) 다음 각 호의 개정 규정은 이 고시 시행일 이후 최초로 행해지는 요양급여비용 청구분부터 적용한다.
1. 제1편제6조제4항제2호
2. 별첨 1의 Ⅰ. 제6호(1), Ⅱ. 제1호(1), 제2호(1), 제3호(1), 제5호(1), 제6호(1), 제7호(1), 제8호(1), 제9호(1), 제10호(1), 제11호(1)
3. 별표 1, 별표 3
제4조(조산원의 적용례) 부칙 제2조에도 불구하고, 별첨 3의 Ⅱ. 제3호 사목 중 구분코드 ‘04’, ‘05’의 개정 규정은 이 고시 시행 전에 실시한 경우에도 적용한다.
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