심사·평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 지침 개정 안내
「심사·평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 지침」이 개정되어 안내
하오니 관련 업무에 참고하여 주시기 바랍니다.
○ 관련근거: 보험급여과-4652(2023.9.19.) "분석심사 선도사업 지침
개정 통보"
<주요 개정내용>
○ 자율형 분석심사
- 대장암 영역 신규 도입
- 뇌졸중 영역 대상 확대 및 뇌혈관질환 영역으로 명칭 변경
- 급성심근경색증 영역 대상 기관 기준 개선
자세한 사항은 첨부된 심사·평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 지침
제11차 개정 개정전문 및 주요내용을 참고하시기 바라며, 관련 궁금한 사항
은 아래의 번호로 연락주시길 바랍니다.
- 대장암 ☎ 033)739-3844, 3835, 3837
- 뇌졸중(뇌혈관질환) ☎ 033)739-3841
- 급성심근경색증 ☎ 033)739-3840
- 중증외상 ☎ 033)739-3839
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□ 분석심사 선도사업 지침 11차 개정 주요 내용
○ ( 3편) 자율형 분석심사 선도사업 대장암 영역 신규 도입및운영 중인
영역의 개선 사항 반영
가. (대장암 영역 신규 도입)
- (대상 기관) 의료기관평가인증원의 인증을 받은 상급종합 및 종합병원
으로대장암 적정성 평가 1등급이면서, 다음 조건에 모두 해당하는 기관중
선도사업 기관으로 승인받은 기관
① (구조) 다학제통합진료료 청구
② (인력) 대장항문외과 전문의와 혈액종양내과 전문의 각 1인 이상
③ (진료량) 대장암 수술* 연평균 100건 이상(최근 3년)
* (대장암 수술) 자267 결장절제술, 자292 직장 및 에스장 절제술,
자292-1 결장 및 직장 전 절제술
- (대상 명세서)
‧주상병 또는 제1부상병이 결장암(C18∼C19, Stage 1 3기)이면서수술
또는 수술 후 보조항암화학요법을 실시한 입원·외래 명세서‧주상병
또는 제1부상병이 직장암(C20, Stage 1 3기)이면서수술을실시한
입원 명세서
【 대상 명세서에 해당하는 치료의 세부 정의 】
∘ (수술) 자267 결장절제술, 자292 직장 및 에스장 절제술,
자292-1 결장및직장 전 절제술
∘ (수술 후 보조항암화학요법) 「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한
요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(건강보험심사평가원
공고)」8. 직결장암 (2)의 수술후보조요법
- (참여 신청서) 대장암 진료성과 지표의 관리목표를 작성
- (진료성과 보고서) 지표 결과는 청구 자료와의 검증을 위해분자, 분모에
해당하는 환자 명단을 함께 제출
- (요양급여비용 청구방법) 특정내역 구분코드 MT069(유형코드 ‘04’) 기재
나. (뇌졸중 영역) 대상 확대 및 뇌혈관질환 영역으로 명칭변경
- (대상 명세서) ‧주상병 또는 제1부상병이 뇌졸중 상병(I60～I63)이면서
응급실을통해 입원한 명세서 또는 ‧주상병 또는 제1부상병이 뇌혈관질환
상병(I60～I69)이면서 뇌혈관질환시술을 포함하는 명세서
| 【 대상 명세서에 해당하는 뇌혈관 시술 목록 】 ∘ 자464 뇌동맥류수술, 자466 두개강내 혈관문합술, 자659 경피적 풍선 혈관 성형술(가.뇌혈관, 나.경동맥), 자660 경피적 혈관내 금속스텐트 삽입술 (가.뇌혈관, 나.경동맥), 자664 혈관색전술(가.뇌혈관 (1)동맥류) |
- (자율관리 모니터링 지표) 대상 확대에 따른 지표 추가
| 구분 | 지표 | 비고 |
| 청구현황 | 뇌영상 검사 및 초음파 청구 특정 시술에 따른 치료재료 청구 |
추가 |
- (적용시기) 2024. 1. 1.(요양개시일자 기준)
다. (급성심근경색증 영역) 대상 기관 기준 개선
- (대상 기관) 의료기관평가인증원의 인증을 받은 상급종합 및종합병원으로
「PCI시술을 시행하는 순환기내과 전문의 2명 이상이면서연간 PCI 시술
건수 150건 이상」이며, 의료질평가-환자안전․의료질․공공성․전달체계 및
지원활동 분야 1등급(1-가, 1-나 등급)*, 2등급또는권역심뇌혈관센터로 지정
받은 기관 중 선도사업 기관으로승인받은 기관
* 전문병원으로 지정받은 종합병원의 의료질평가 가등급 포함
| 분석심사 선도사업 지침 개정 전‧후 대비표 |
❍ ( 제1편) 분석심사 선도사업 개요
| 현행 | 개정 |
| <신설> | ❍ (2022. 1.) 자율형 분석심사 선도사업 영역 확대 * 특수 영역 중 중증외상 입원 진료 영역 ❍ (2023. 11.) 자율형 분석심사 선도사업 영역 확대 * 중증질환 영역 중 대장암 입원‧외래 진료영역 |
❍ ( 제3편 ) 자율형 분석심사 선도사업
| Ⅱ. 선도사업 대상(현행) | Ⅱ. 선도사업 대상(개정) |
| ❍ (영역) 뇌졸중 입원 영역, 중증외상 입원 영역, 급성심근경색증 입원 영역, <신설> ❍ 대상 기관 - (뇌졸중) <생략> - (중증외상) <생략> - (급성심근경색증) 의료기관평가인증원의 인증을 받은 상급종합 및 종합병원으로 「연간 PCI 시술 건수가 75건 이상인 순환기 내과 전문의가 2명 이상」이며, 의료질평가- 환자안전․의료질․ 공공성․전달체계 및 지원 활동 분야 1등급(1-가, 1-나 등급)*, 2등급 또는 권역심뇌혈관센터로 지정 받은 기관 중 선도사업 기관으로 승인 받은 기관 * 전문병원으로 지정받은 종합병원의 의료 질평가 가등급 포함 - <신설> ※(제외) 신포괄지불제도 시범사업 참여 기관 (행위별과 청구 방법 상이) |
❍ (영역) 뇌혈관질환 입원 영역, 중증외상 입원 영역, 급성심근경색증 입원 영역, 대장암 입원·외래 영역 ❍ 대상 기관 - (뇌혈관질환) <현행과 같음> - (중증외상) <현행과 같음> - (급성심근경색증) 의료기관평가인증원의 인증을 받은 상급종합 및 종합병원으로 「PCI시술을 시행하는 순환기내과 전문의 2명 이상이면서 연간 PCI 시술 건수 150건 이상」이며, 의료질평가-환자안전․의료질․ 공공성․전달체계 및 지원활동 분야 1등급 (1-가, 1-나 등급)*, 2등급 또는 권역심뇌혈관 센터로 지정 받은 기관 중 선도사업 기관으로 승인받은 기관 * 전문병원으로 지정받은 종합 병원의 의료 질평가 가등급 포함 - (대장암) 의료기관평가인증원의 인증을 받은 상급종합 및 종합병원으로, 대장암 적정성 평가 1등급이면서, 다음조건에 모두 해당하는 기관 중 선도사업 기관으로 승인받은 기관 ①(구조) 다학제통합진료료 청구 ②(인력) 대장항문외과 전문의와 혈액종양내과 전문의 각 1인 이상 ③(진료량) 대장암 관련 수술* 연평균 100건 이상(최근 3년) * (대장암 수술) 자267 결장절제술, 자292 직장 및 에스장 절제술, 자292-1 결장 및 직장 전 절제술 ※(제외) 신포괄지불제도 시범사업 참여 기관 (행위별과 청구 방법 상이) |
[분석심사]
Ⅰ 개요
1. 목적
❍ 주제별 분석심사 선도사업을 통해 심사평가체계 개편의 적정성을
파악하여 새로운 심사방법으로서 타당성 및 확대 적용 가능성검증
❍ 의학적 근거 기반 분석심사로의 개편이 의료의 질, 의료공급자의
진료행태, 진료비 청구, 심사 및 관리업무 등에 미치는 영향을평가
하고 문제점 및 개선방안을 모색
2. 대상
❍ 선도사업 후보 대상 중 중요도, 적용 가능성, 내‧외과 형평성등을
고려한 심사평가체계개편 협의체의 사회적 논의결과(2018.12.31.),
최종 3개 영역 7개 주제 선정
- 만성질환(고혈압, 당뇨병 등), 급성질환(슬관절치환술) 영역의5개주제
분석모형을 우선 개발‧적용
- MRI, 초음파 2개 주제는 청구 명세서 단위 기준 적합성 심사방식유지
(모니터링을 통한 제도 개선 등에 주안점)
❍ 기존 심사체계를 의료 이용도 관리체계로 (환자단위로 통합된 비용을
진료 질 또는 결과와 비교) 전환하는 방향으로 분석심사 영역확대
(외래 진료 영역) 고혈압, 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환, 천식 주제 의과
의원급및 만성신장(콩팥)병, 우울증 주제 의과 전체 요양기관 대상
》(확대) 하부호흡기 감염 주제 의과 의원급 대상
(입원 진료 영역) 슬관절치환술, 견관절 질환 수술, 폐렴 주제 의과전체
요양기관 대상
》(확대) 고관절치환술 주제 의과 전체 요양기관 대상
| 진료구분 | 대상(주제) | 종별 | 목표 | 선정사유 |
| 외래 | 고혈압,당뇨병 ,만성폐쇄성폐질환 ,천식 ,하부호흡기 감염 | 의원 | 적절한 처방 및 관리 등을 통한 합병증 및 급성 악화 예방(입원 감소 등 | *질과 비용의 통합관리 가능 항목 *진료인원 및 진료비 규모가 큰 사회적 관심 항목 |
| 만성신장 (콩팥)병 | 전체 | 투석 전 만성신장(콩팥)병 환자의 조기진단 및 중증 (투석 및 신장이식) 으로의 이환 감소 | ||
| 우울증 | 근거 기반의 적정진료 환경 조성(우울증조기진단활성화, 진료과정 개선 등) | |||
| 입원 | 슬관절치환술 | 전체 | 의학적 근거 기반으로 환자별 최적화된 슬관절 치환술 시행(재입원 감소 | |
| 견관절 질환 수술 | 의학적 근거 기반으로 환자별 최적화된 견관절 질환 수술 시행 | |||
| 고관절치환술 | 의학적 근거 기반으로 환자별 최적화된 고관절 치환술 시행 | |||
| 폐렴 | 중증 폐렴으로 이환 감소 및 적정진료환경 조성 |
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