분석심사 선도사업 지침 개정(제10차) 안내23.7.27

분석심사 선도사업 지침 개정(제10차) 안내
1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 분석심사개발부-212(2023.7.27.)
 
2. 건강보험심사평가원은 '분석심사 선도사업 지침' 개정을 아래와 같이 알려와 안내합니다. 
  ○ 주제별 분석심사 확대 대상 
    - 신규 주제 2항목(하부호흡기 감염, 고관절치환술) 확대
    - 요양급여 적정성 평가 연계 등에 따른 주제별 대상 및 분석지표 변경
    - 전문심사위원회 운영사항 변경   
  ○ 자율형 분석심사
    - 심의위원회 운영, 구성 개선 및 영역별 지표 현행화
  
붙임 1. '심사평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 지침 제10차 개정' 개정전문
       2. 주요내용

□ 분석심사 선도사업 지침 10차 개정 주요 내용

□ 개요

○ 의학적 근거 및 환자 중심의 분석기반 심사방식의 타당성 및확대적용

가능성 검증을 위해, ’19년 8월 분석심사 선도사업 도입후적용 주제를

지속적으로 확대 추진 중임

- ’23년 8월부터 신규 항목 2개 주제*의 확대 및 운영 중인주제의

대상·지표와 전문심사위원회 운영 등에 대한 변경사항 적용을

위하여「분석심사 선도사업 지침」 제10차 개정을 하고자 함

* (외래 진료) 하부호흡기 감염, (입원 진료) 고관절치환술

□ 주요 개정 이력

○ (4차) 자율형 분석심사 도입 * 보험급여과-2882호, ’21.6.4.

○ (6차) 주제별 분석심사 신규 주제 확대 * 보험급여과-4895호, ’21.9.29.

○ (7차) 주제별 분석심사 관련 대표지원의 탄력적 운영 근거 마련및

자율형 분석심사 신규 영역 확대 * 보험급여과-6025호, ’21.12.2.

○ (8차) 주제별 분석심사 신규 주제 확대 * 보험급여과-3245호, ’22.6.24.

○ (9차) 요양급여 적정성 평가 연계 등에 따른 주제별 분석심사대상

및 분석지표 변경, 자율형 분석심사 신규 영역 확대

* 보험급여과-5034호, ’22.10.13.

□ 분석심사 선도사업 지침 10차 개정 주요 내용
○ (제 2편 ) 주제별 분석심사 선도사업 신규 주제 확대(’23.8월) 및 요양급여

 적정성 평가 연계 등에 따른 주제별 대상 및 분석지표변경,
  전문심사위원회 운영사항 변경 등
- (외래 진료 영역 신규 주제) 하부호흡기 감염
*분석심사 대상
∘ (대상 명세서) 주상병 또는 제1부상병이 폐렴(J13~J18), 급성기관지염(J20~J22), 

만성기관지염(J40~J42)인 만 15세 이상, 의과 명세서- 단, 주상병 또는 제1부상병

에 코로나19(U07.1, U07.2) 상병이 동반된경우 제외
∘ (대상 기관) 만성폐쇄성폐질환 또는 천식 분석심사 대상 의원
․분석지표 (임상 5개, 비용 4개, 모니터링 3개)

지표영역	지표명
임상영역	분석지표	 [폐렴] 권고하는 항생제 처방률  [급성기관지염] 항생제 처방률  [폐렴‧만성기관지염] 항생제 14일 초과 처방률  [급성기관지염] 항생제 7일 초과 처방률  스테로이드 처방률
	모니터링 지표	▫ 하기도 증기흡입치료 시행률 ▫ 만성기관지염
행정영역	모니터링 지표	▫ 하부호흡기 감염 상병 점유율
비용영역	분석지표	 환자보정 총진료비 -1 환자보정 총진료비 열외군 비율  환자보정 원내진료비 -1 환자보정 원내진료비 열외군 비율  환자보정 원외처방약제비 -1 환자보정 원외처방약제비 열외군 비율  진료비 변동 추이

- (입원 진료 영역 신규 주제) 고관절치환술

*분석심사 대상

∘ (대상 명세서) 고관절 전치환(N0711, N2070) 또는

부분치환술(N0715, N2710)에 해당하는 수술이 있는 의과 명세서

∘ (대상 기관) 전체 요양기관 ․

*분석지표(임상 5개, 비용 3개, 모니터링 5개)

지표영역	지표명
임상영역	분석지표	 권고하는 예방적 항생제 투여율  수술 전‧후 비경구 항생제 평균 투여일수  수술 환자 수혈률  골절 환자의 인공관절치환술 시행률  퇴원 후 3개월 내 재수술률
	모니터링 지표	▫ 골대체제 사용률 ▫ 비골절 환자의 복잡기준 수술 비율 ▫ 수술 전‧후 비경구 항생제 평균 투여일수 초과 투여율 ▫ 수술 후 3개월 내 탈구 발생률 ▫ 퇴원 후 3개월 내 재입원율
비용영역	분석 지표	 환자보정 진료비 -1 환자보정 진료비 열외군 비율  환자보정 입원일수 -1 환자보정 입원일수 열외군 비율  진료비 변동 추이

- (우울증 주제) 적정성 평가 연계에 따른 대상 기관·명세서·지표변경

- (만성신장(콩팥)병 주제) ‘신장기능검사 시행률’ 등 4개 검사 지표

산출기준 변경 및 신설, ‘Loop 이뇨제 처방률’ 등 약제 모니터링

지표3개삭제, 요단백 및 혈청 포타슘 임상정보 수집 제외

- (폐렴(소아) 주제) ‘경험적 항생제 치료 적합률’ 분자에 5세 미만

바이러스폐렴 항생제 미투여 건 포함, ‘호흡기 검체를 이용한 원인

미생물검사시행률’ 검사 범주 추가 

- (전문심사위원회 운영) ‘전문심사위원회 운영 지침’에서 ‘전문심사

위원회구성 및 운영 등에 관한 세부사항’으로 제목 변경, 위원장 직무

대행범위(부득이한 사유인 경우 원장이 지명하는 위원이 대행) 추가,

위원 동의서 삭제등

 

○ ( 제3편) 심의위원회 운영‧구성 개선 및 영역별 지표 현행화 등

- (심의위원회 개선) 영역 확대에 따라 영역별 위원 참여 및 주체

   부서장으로 위원장 역임 등으로 정비

- (영역별 지표 현행화) 뇌졸중 영역 모니터링 지표 세부내용 KDRG

    등변경내용 및 중증외상영역 ’23년 권역외상센터 평가 개정사항

    반영등

※ 세부 개정내역: [붙임] 참조