심사·평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 지침 개정 안내 2022.10.14
분석심사 선도사업 지침 9차 개정 주요 내용
□ 개요
○ 주제별 분석심사의 대상․지표, 전문심사위원회 운영 지침 등 변경사항
반영 및 요양기관의 진료 전문성과 자율성을 보장하는 자율형 분석심사를
도입 후(’21.7월 뇌졸중 영역, ’22.1월 중증외상 영역) ’22.12월 급성심근경색증 영역으로
확대 적용하기 위하여 「분석심사 선도사업 지침」제9차 개정을 하고자 함
□ 주요 개정 이력
○ (4차) 자율형 분석심사 도입 * 보험급여과-2882호, ’21.6.4.
○ (6차) 주제별 분석심사 신규 주제 확대 * 보험급여과-4895호, ’21.9.29.
○ (7차) 주제별 분석심사 관련 대표지원의 탄력적 운영 근거 마련 및
자율형 분석심사 신규 영역 확대 * 보험급여과-6025호, ’21.12.2.
○ (8차) 주제별 분석심사 신규 주제 확대 * 보험급여과-3245호, ’22.6.24.
□ 분석심사 선도사업 지침 9차 개정 주요 내용
○ (제2편) 요양급여 적정성 평가 연계 등에 따른 주제별 분석심사
선도사업 대상 및 분석지표 등 변경, 전문심사위원회 구성․임기 등
전문심사위원회 운영 지침 변경
- (대상 기관) 적정성 평가와 동일한 주제(고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성
폐질환, 폐렴(성인))의 경우 평가 대상기관, 그 외 주제는 분석심사
대상 청구한 기관
- (대상 명세서) 만성신장(콩팥)병 분석심사 대상범위 변경(N185 만성
신장병(5기) 제외) 등
- (전문심사위원회 운영 지침) 전문가심사위원회 회의 시 7인 이내의
회의개최 위원 구성 삭제(권역별 7~9인 위원 모두 참여토록 변경),
위원의 임기 변경(선도사업 종료일까지→ 2년)
○ (제3편) 자율형 분석심사 선도사업 급성심근경색증 영역 확대
- (대상 기관) 의료기관평가인증원의 인증을 받은 상급종합 및 종합
병원으로「연간 PCI 시술건수가 75건 이상인 순환기내과 전문의가
2명 이상」이며, 의료질평가-환자안전․의료질․공공성․전달체계 및
지원활동 분야 1등급(1-가, 1-나 등급)*, 2등급 또는 권역심뇌혈관센터로
지정 받은 기관 중 선도사업 기관으로 승인받은 기관
* 전문병원으로 지정받은 종합병원의 의료질평가 가등급 포함
- (대상 명세서) 주상병 또는 제1부상병이 급성 심근경색증(I21~I23)
이면서 응급실을 통해 입원한 명세서
- I21: 급성 심근경색증, 22: 후속 심근경색증, I23: 급성 심근경색증 후 특정 현존 합병증
- (대상 제외) 권역외상센터 입원 명세서
- (참여 신청서) 요양기관에서 대상 영역과 관련하여 자체 관리‧산출하고
있는 지표 또는 참고 지표 pool* 중 선정하되, 과정 및 결과 지표 각각
2개 이상으로 구성
※ 순환기 내과 전문의 PCI 시술 건수 증빙을 위해, 의사 및 시술 대상 정보
(의사명, 생년월일, 면허번호, 환자명, 생년월일, 시술일자, 요양개시일자, 접수번호,
명일련)를 첨부하여 신청 시 동반 제출
- (진료성과 보고서) 지표 결과는 청구자료와의 검증을 위해 분자,
분모에 해당하는 환자 명단을 함께 제출
- (요양급여비용청구방법) 특정내역 구분코드 MT069(유형코드 ‘03’) 기재
| 분류 | 지표명 | 신청사유 |
| 과정 | 10분 이내 ECG 검사율 | 정확한 진단과 예후 판정 |
| Primary PCI 실시율 병원 도착 90분 이내 Primary PCI 실시율 |
환자 건강결과의 개선 | |
| 심장재활 의뢰율 | 환자 삶의 질 향상 | |
| 결과 | 퇴원환자병원지속관리율(6개월) | 퇴원이후환자관리로치료의연속성제고 |
| 원내 사망률 퇴원 30일 내 재입원율 |
의료서비스 제공 결과에 대한 포괄적인 정보 제공 |
|
| 동일(목표) 혈관 재시술률 | 환자 건강결과의 개선 |
- (자율관리 모니터링 지표)
| 구분 | 지표 | 산출주기 |
| 의료질 | P2Y12 수용체 억제제(prasugrel, ticagrelor) 처방률 퇴원 시 고강도 스타틴(statins) 처방률 출혈 발생률 |
분기별 |
| 효율성 | 기관별 전체 추이 - 기관 총 진료비 - 환자당 평균 진료비 - 환자당 평균 재원일수 중증도 보정 기댓값 대비 실제값 비 - 환자당 진료비 고가도지표(CI) - 환자당 입원일수 장기도지표(LI) |
분기별 |
| 청구현황 | Primary PCI 청구율 동시 시술 청구율 만성폐쇄성병변(CTO)에 PCI 실시율 PCI 시술 관련 주요 치료재료 청구 트로포닌(Troponin) 검사 실시율 심장 초음파 검사 실시율 청구 KDRG 분포 |
분기별 |
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