요양병원 입원 중인 환자를 다른 요양기관에 진료의뢰 시 수가산정방법/2021-257호 2021.10.12

◈요양병원 입원 중인 환자를 다른 요양기관에 진료의뢰 시

수가산정방법

요양병원에 입원 중인 환자를 진료하는 중에 인력·시설 또는 장비가

갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 해당 진료가 가능한 다른 요양

기관으로 환자를 의뢰한 경우 수가산정방법은 다음과 같이 함

– 다 음 –

1. 입원 중인 요양병원에서 입원환자 본인부담률을 적용하여 청구함

2. 상기 1.에도 불구하고 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에

따른 대상자를 진료의뢰 한 경우 수가산정방법은 다음과 같이 함

– 다 음 –

가. 산정대상
「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표3], [별표4] 및 [별표4의2]

에 따른 산정특례 대상 상병명으로 진료의뢰 한 경우

나. 산정방법

1) 의뢰받은 요양기관
상기 가.는 의뢰받은 진료에 대하여 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표

및 급여 상대가치점수」 제1편을 적용하여 청구함

2) 의뢰한 요양병원
의뢰당일은 가산 등(의사 및 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등제와

간호인력확보수준에 따른 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제에 따른

가산, 간호사 비율이 간호인력의 3분의 2이상 및 필요인력 확보에 따른

1일당 별도 산정 금액, 의료질평가지원금, 요양병원 입원환자 안전관리

료)을 적용하지 않은 일당 정액수가를 산정함

다. 산정특례 대상 진료 의뢰 당일 산정특례 외 타 상병 진료가 이루어진

경우, 타 상병 진료내역은 입원 중인 요양병원에서 상기 1.에 따라 산정

하되, 별도 고시로 정하고 있는 항목은 그 기준을 따름

 

◈요양병원 입원 중인 환자를 다른 요양기관으로 진료의뢰 시 발생한

약제 산정기준

「요양병원 환자군 급여목록·상대가치점수 및 산정지침」에 따라 정액

수가에 포함되지 않는 경우로서 환자를 진료하는 중에 당해 요양기관

에 인력·시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하거나 기타 부득이한

사유로 해당 진료가 가능한 다른 요양기관으로 적정하게 의뢰한 경우

에 발생하는 약제에 대해서는 다음과 같이 산정한다.

- 다 음 -

1. 최초 진료 시 1회(14일 처방 이내)에 한하여 별도 산정할 수 있음.

2. 1.에도 불구하고 의·약학적 사유로 인해 약제 변경 등이 필요한

임상적 소견이 확인될 경우에는 이를 고려하여 사례별 인정함.

 

연번	질 의	답 변
1	산정특례 대상 해당 상병으로 의뢰 받은 요양 기관에서 발생 한 진료비 산정방법은?	○ 산정특례 대상 상병명에 대한 진료의뢰시 진료비는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 및 관련 급여기준(「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」), 「본인일부부담금 산정특례 에 관한 기준」에 따라 의뢰받은 요양기관에서 직접 청구(약국 약제비는 약국에서 청구)
2 (3)	요양병원에 입원 중인 환자를 다른 요양기관으 로 진료 의뢰 시 진료비 산정방법은?	○ 환자가 입원 중인 요양병원에서 청구하되, 특정내역 구분코드(JS008) 기재하여 청구함 (예시) A요양병원(12345678)에 입원중인 환자를 2021년 7월 15일 B병원(23456789) 으로 진료의뢰한 경우 ○ 산정특례 적용 대상 상병으로 진료의뢰 시 의뢰받은 요양기관에서 청구하고, - 의뢰한 요양병원은 의뢰 당일 가산 등을 적용하지 않은 입원료만 청구하되, 위 기관 모두 특정내역 구분코드(MT063) 기재하여 청구함 (예시) A요양병원(12345678)에 입원중인 환자를 2021년 7월 15일 B병원(23456789) 으로 진료의뢰한 경우 JS008  23456789/20210715 <의뢰한 A요양병원> MT063  23456789/20210715 <의뢰받은 B병원> MT063 12345678/20210715 ○ 산정특례 적용 대상 진료 의뢰 당일에 산정특례 외 타 상병 진료가 동시에 이루어진 경우 , 타 상병 진료내역은 산정특례 제외 대상이므로 환자가 입원 중인 요양병원에서 청구함
3	「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표4의2] 중증난치질환자 산정특례 대상자 중 만성신부전증 환자의 진료의뢰 시 요양급여비용 청구방법은?	○ 질의·응답 연번2에 따라 청구함 - 다만, 보건복지부 고시 제2010-18호(’10.2.1.시행) 에 근거하여, 인공신장투석 또는 계속적 복막관류술 실시 당일에 타 상병을 외래로 병행치료한 경우 타 상병 진료내역도 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의한 본인부담률을 적용하여 의뢰 받은 요양기관에서 일괄 청구함
4 (2)	요양병원 입원 중인 산정특례 대상자의 진료 의뢰 당일 가산 을 적용하지 않은 요양병원 의 일당 정액 수가 산정방법 은?	○ 의사 및 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 적용 시 요양병원 입원료 소정점수 가산을 적용받는 기관은 기본등급으로 산정 하고 감산을 적용 받는 기관은 감산등급을 적용하여 산정 예1) 인력 가산을 적용받는 요양병원은 가산 배제 의사인력 1등급(단, ’20.7월부터는 의사인력 2등급 포함), 간호인력 1~4등급의 경우 요양 병원입원료 소정점수로 산정(기본코드 네 번째, 다섯 번째 자리에 0으로 적용) 예2) 인력 감산을 적용받는 요양병원은 감산 적용 의사인력 3~5등급, 간호인력 6등급의 경우 해당등급 적용(기본코드 네 번째 자리에 3, 4, 5로 , 다섯 번째 자리에 8로 기재)
5	요양병원 입원중인 산정특례 대상자가 제외환자 및 특정 기간으로 입원 중 타 기관 진료의뢰 를 한 경우 요양병원 입원료 차등제 등 수가 산정방법은?	○ 연번 4와 같이 적용함
6 (4)	산정특례 대상 이 아닌 타 상병으로 진료의뢰 시 청구방법은?	○ 기존의 행정해석을 적용 -「요양병원 입원환자를 다른 요양기관에 진료의뢰 시 수가산정방법 등」(보험급여팀 -4048호, 2007.12.31.) - 「요양병원에 입원중인 환자에게 원외처방전 발행 시 수가산정방법」(보험급여팀-4048호, 2007.12.31.) - 「요양병원에 입원중인 환자를 타 요양기관 으로 진료의뢰 하여 의뢰받은 요양기관에서 진료 후 발생한 약제비 산정방법」 (보험급여팀-204호, 2008.1.24.)