□ 11항 환자납부액 청구방법 안내/자보심사운영부/2023.7.17

□ 11항 환자납부액 청구방법 안내/자보심사운영부/2023.7.17

 ○ 자동차보험 진료수가 명세서 '11항 환자납부액'과 관련하여

    발생사유 미기재(명일련 특정내역 MJ002) 및 기재내역 착오

    등이 확인되었습니다.
     이에, '11항 환자납부액' 청구방법을 안내하오니 청구 시 

    참고하시기 바랍니다.
   ※ 세부사항 첨부파일 참조
   ※ 담당부서 : 자보심사운영부 033-739-3454, 3460
                                            033-739-3457, 3464, 3471, 3475, 3477

11항 환자납부액 청구방법 안내

자동차보험 진료수가 명세서 ‘11항 환자납부액’ 청구방법 안내입니다.

명세서의‘11항 환자납부액’확인 결과 일부 의료기관의 착오청구 사례가 확인되었습니다.

<청구 사례 예시>

청구 예시	환자납부액 청구여부	특정내역구분 (MJ002)	특정내역
올바른 청구	O	기 재	환자로부터 직접받은 진료비 중 보험사 보상책임건
			진료 당시 보험회사의 지불보증서를 받지못하여 환자에게 본인부담금 동의하에 환자에게 받음
착오 청구	O	미기재	-
	X	기 재
	O	기 재	경추견인 원하여 비급여 안내 후 시행
			MRI 촬영 시 폐쇄공포로 환자가 수면검사 원함. 미다컴주 본인부담으로 시행
			본인부담80% 치료재료대
			환자 본인 원하여 서류발급 비용 발생

‘11항 환자납부액’은 교통사고 환자로부터 직접 받은 진료비로

보험회사등으로부터 환자납부액에 대해서 심사평가원에

심사청구 할 것을 요청받은 경우에 한하여 자동차보험 진료수가

명세서에 세부내역을 기재하여 청구 하여야 합니다.

제7조 (진료수가 청구서 등의 제출 및 자료의 전송 등) ① 의료기관이 규칙 제6조의2제1항에 따라 진료수가를 청구하고자 하는 때에는 청구서에 명세서와 기타 필요한 자료를 첨부하여 심사평가원에 제출하여야 한다. ② 보험회사등은 의료기관이 교통사고환자로부터 진료비를 직접 받은 후 보험회사등으로부터 자동차보험진료수가의 지급의사와 지급한도를 통지받은 경우에 한하여 제1항의 명세서에 교통사고환자가 납부한 진료비의 세부내역을 기재 하여 심사평가원에 청구할 것을 별지 제19호 서식*에 따라 요청할 수 있다. (* 붙임 참조) ③ 의료기관은 제2항에 따라 보험회사등으로부터 청구요청을 받은 경우 통보받은 날로부터 30일 이내에 심사평가원에 진료수가를 청구하여야 한다. ④~⑤ (생략)

아래 사항을 참고하시어 원활한 청구가 이루어질 수 있도록 협조하여 주시기 바랍니다.

아 래 -

1. 청구 대상 의료기관이 교통사고환자로부터 직접 받은 진료비 중 보험회사등의 보상책임이 있어 보험회사등으로부터 심사평가원에 세부내역을 심사청구 할 것을 요청받은 진료비 2. 제출 방법 “특정내역(MJ002)기재란”에 환자납부액이 발생한 구체적인 사유를 기재 ※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문 200자, 한글 100자) (예시) 병원에서 표층열치료, 간섭파전류치료(ICT)를 시행 당시 직접 보험회사등으로부터 지급보증을 받지 못해 교통사고 환자에게 진료비 를 받았으나 추후 보험회사등으로부터 심사청구 요청을 받은 경우   [표] 3. 2023.10.1. 접수분부터는 환자납부액이 발생하는 명세서의 특정내역을 기재하지 않는 경우 심사불능될 수 있음을 알려드립니다.

[표]

줄번호	항	목		코드 구분		코드		단가	일투	총투	금액
0005	11	01		1		MM010		720	1	1	720
0006	11	01		1		MM080		3,200	1	1	3,200
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호		특정내역구분		특정내역
1					MJ002주)		(예시) 환자 진료 당시 보험회사등의 지급 의사 통보를 받지 못하여 환자에게 직접 진료비를 받음

주) MJ002: ‘환자납부액 발생사유’를 기재하는 특정내역 구분코드

[붙임]

자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 [별지 제19호 서식]

<개정 2014. 9.1.>

지급보증번호 : 교통사고환자 진료비에 대한 심사요청서

수 신 : ○○병(의)원장 귀하 제 목 : 교통사고환자 진료비에 대한 심사요청서

1. 귀 의료기관의 발전을 기원합니다. 2. 귀 의료기관에 진료한 다음 교통사고환자는 우리 회사(조합)가 보상책임을 지고 있는 피해자로서 우리 회사(조합)는 자동차보험진료수가 심사업무처리 에 관한 규정 제7조에 따라 귀 의료기관이 교통사고 환자로부터 직접 지급 받은 진료비를 통보하오니 세부내역을 기재하여 건강보험심사평가원에 30일 이내에 심사청구하여 주시기 바랍니다.                                        - 다 음 - 환  자   성  명:                   (남/여)      생  년  월  일 : 사고접수번호:                                   사  고  일  자 : 진  료  기  간 :                                   환자   납부액 :  담당자  이름 :                                    담당자연락처 : 특  이  사  항:                          20      년      월      일                 ○○보험주식회사 ○○센터장 (인) 주소 :