2022-246호 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정/22.11.1
담당자 : 김원희( ☎ 044-202-2736 )/ 보험급여과/ 일부개정
o 주요내용
1. 질병군 급여 일반원칙 개정 : 혁신의료기술 고시 신설*에 따라 제2편제1부 질병군 급여
일반원칙 제4호 문구 수정
* 고시 제 2022-175호, '22.8.1.시행
2. 질병군 급여 항목 개정 : 질병군전문평가위원회에서 급여대상으로 평가된 항목을 질병군
급여 항목(별표2의4)에 추가*
* Ga-68-전립선특이막항원-11(B)
3. 질병군 분류번호 결정요령 개정
- 질병군 합병증 및 동반상병 분류(중증도 분류) 결정하는 기타진단 신설*로 질병군 분류번호
결정요령(별표4) 기타진단의 중증도 점수 반영**
* 태아질환 관련 진단코드의 외과계 중증도 점수 개정사항('23.1.1. 적용 예정)
** 태아질환 관련 코드(O358,O359,O362,O365,O663) 중증도점수 반영
- 질병군 분류번호를 결정하는 행위 급여목록(수술수가) 신설*로 질병군 분류번호 결정요령
(별표7) 질병군범주 우선순위에 해당 수술코드 반영(QZ371)**
* 고시 제2022-105호, '22.6.1. 시행
** 신설 수가코드는 포괄수가제(7개질병군) 적용 질병군 범주보다 낮은 범주(우선순위)로 함께
시행하는 경우 포괄수가에 포함
o 시행일 : '22년 11월 1일
- 단 제2편제3부 질병군 분류번호 결정요령(별표4) 기타진단의 중증도 점수 개정은
'23년 1월 1일부터 시행
보건복지부 고시 제2022-246호
「국민건강보험법 시행령」 제21조제2항·3항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에
관한 규칙」 제8조제2항부터 제5항까지, 제9조제1항, 제11조제1항, 제12조제2항 및
제13조 제1항·제3항에 의한 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치
점수」(보건복지부 고시 제2022-243호, 2022.10.27.)를 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.
2022년 10월 28일
보건복지부장관
「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정
건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 일부를 다음과 같이 개정한다.
제2편 질병군 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수
제1부 질병군 급여 일반원칙 4.를 다음과 같이 변경한다.
4. 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수(이하 “점수”라 한다)는 다음 각목의
행위·약제 및 치료재료를 포함한다.
가. 제1편, 제5편 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수에서 정한 행위 급여
목록표에 고시된 행위
나. 요양급여기준 제8조제2항의 규정에 의하여 고시된 약제 급여 목록 및 급여 상한
금액표의 약제와 치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액표의 치료재료
다. 요양급여기준 별표 2의 비급여대상 중 제6호의 비급여대상을 제외한 행위·약제 및 치료재료
라. 국민건강보험법 시행규칙 별표 6의 본인이 요양급여비용의 100분의 100을
부담하는 항목 중 제1호 자목에 해당하는 항목을 제외한 행위·약제 및 치료재료
제2부 (별표 2의4) 질병군 급여 항목 행위란 중 다-339가, 다-339라, 다-339마, 다-339바에
Ga-68-전립선특이막항원-11(B)을 다음과 같이 신설한다.
| 구분 | 행위 분류번호(코드) 및 치료재료 항목 | 보상률 | 비고 | |
| 행위 | 다-339가 |
HK010 토르소-Ga-68(5), F-18 에프도파(6), F-18 플루오로미소니다졸(7), F-18 플루오로콜린(9), F-18 플루오로에스트라디올(A), Ga-68(B) |
1.0 | |
| 다-339라 | HK040 전신-F-18 에프도파(6), F-18 플루오로콜린(9), Ga-68(B) | 1.0 | ||
| 다-339마 |
HK050 부분-F-18 에프도파(6), F-18 플루오로미소니다졸(7), F-18 플루오로콜린(9), Ga-68(B) |
1.0 | ||
| 다-339바 | HK060 추가촬영-F-18 에프도파(6), Ga-68(B) | 1.0 | ||
제3부 질병군 분류번호 결정요령 (별표 4) 기타진단의 중증도 점수 및 (별표 7) 질병군
범주 우선순위 중 2. 이비인후과계 질병군을 [별첨]과 같이 변경한다.
부 칙
이 고시는 2022년 11월 1일부터 시행한다.
다만, 제2편제3부 질병군 분류번호 결정요령 (별표 4) 기타진단의 중증도 점수의
개정규정은 2023년 1월 1일부터 시행한다.
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