2022-293호 (질병군) 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 일부개정 안내/2023.1.1

고시 2022-293] (질병군) 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 일부개정 안내
1. 관련근거 : 보건복지부 고시 제2022-293호(2022.12.27.)

2. 보건복지부는 7개 질병군 포괄수가제 관련 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표

및 급여 상대가치점수」 고시를 다음과 같이 개정 발령하여 안내합니다.

< 주요 개정 내용>
1) 질병군 진료 전 점검 사항과 관련한「의료의 질 향상을 위한 점검표」서식 내 개정(별지 제1호서식)
2) 질병군 급여 일반원칙 제6호에 따른 매년 연차별 조정에 따른 질병군 점수 조정
3) '양전자방출단층촬영' 검사 세분화*에 따른 질병군 급여 항목 내 개정(별표2의5)
* 고시 제2022-249호(’22.11.1.시행), I. 행위 제3장 내 신설 - Ga-68 에도트레오타이드(도타톡)
4) 포괄수가 제외된 사항*에 대한 (별표3) 및 (별표7) 내 해당 비급여 시술 목록 삭제
* 고시 제2021-313호 (22.1.1.시행), RZ564 고주파자궁근종용해술, RZ565 자기공명영상유도하
고강도 초음파 집속술
※ 시행일 : 2023년 1월 1일부터 (단, [별지 제1호서식] 개정은 '23년 3월 1일 진료분부터)

붙임 : 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 일부개정안 1부. 끝.

 

보건복지부 고시 제2022-293호

「국민건강보험법 시행령」 제21조제2항·3항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」

제8조제2항부터 제5항까지, 제9조제1항, 제11조제1항, 제12조제2항 및 제13조 제1항·제3항에

의한 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2022-281

호, 2022.12.19.)를 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2022년 12월 27일

보건복지부장관

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정

건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

제2편 질병군 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수

제1부 질병군 급여 일반원칙 12. 관련 별지 제1호 서식을 [별지 1]과 같이 변경한다.

 

제2부 질병군 급여 목록 상대가치점수표 및 적용지침 제1장부터 제4장까지 중 질병군별

요양기관종별 점수표를 [별지 2]와 같이 변경한다.

제2부 (별표 2의5) 질병군 선별급여 항목 행위란 중 다-339다에 뇌-Ga-68 에도트레오타이드

(도타톡)(5)을 다음과 같이 신설한다.

구분	행위 분류번호(코드) 및 치료재료 항목		본인부담률	비고
행위	다-339다	HK030 뇌-Ga-68 에도트레오타이드(도타톡)(5)	80%

제3부 질병군 분류번호 결정요령 (별표 3) 질병군범주의 결정 및 그 분류번호 중 4. 여성

생식기계 질병군범주 및 (별표 7) 질병군범주 우선순위 중 4. 여성생식기계 질병군을

[별첨]과 같이 변경한다.

부 칙

이 고시는 2023년 1월 1일부터 시행한다.

다만, 제2편제1부 질병군 급여 일반원칙 12호 관련 [별지 제1호 서식] 개정은

2023년 3월 1일 진료분부터 시행한다.

별지1］
■ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 [별지 제1호 서식]
의료의 질 향상을 위한 점검표

※ 뒤쪽 서식 작성요령을 참조하여 작성하시기 바랍니다. (3쪽 중 1쪽)

환자명		입원일
퇴원일		수술일 (DRG 수술기준)
주진단		기타진단	1. 2. 3.

1. 수술 전 진료의 점검 사항			추가 코드
1.1. 수술전 검사 시행여부 및 마취종류	[ ] 미시행	[ ] 시행	[ ]󰊱 [ ]󰊲 [ ]󰊳
󰊱 전신마취
󰊲 부위마취(척추마취 및 기타 부위마취 포함)
󰊳 국소마취
2. 입원 중 진료의 점검 사항
2.1. 입원 중에 일어난 사고
1) 불의의 병원 내 물리적 사고(낙상 등)	[ ] 없음	[ ] 있음
2) 수혈사고	[ ] 없음	[ ] 있음
3) 투약사고	[ ] 없음	[ ] 있음
4) 마취사고	[ ] 없음	[ ] 있음	□□(작성요령 참조)
2.2. 감염증	[ ] 없음	[ ] 있음
2.3. 수술 합병증 및 부작용	[ ] 없음	[ ] 있음	□□(작성요령 참조)
2.4. 합병증 치료를 위한 수술 및 처치	[ ] 없음	[ ] 있음
3. 퇴원 전 진료의 점검 사항
3.1. 퇴원의 유형(정상퇴원 여부)	[ ] 정상	[ ] 이상	[ ] 󰊱 [ ] 󰊲 [ ] 󰊳 [ ] 󰊴
󰊱 의학적 권고에 반하는 퇴원
󰊲 타 의료기관으로의 응급전원
󰊳 타 의료기관으로의 기타전원
󰊴 사망
3.2. 퇴원시 환자 상태의 안정성(퇴원 전 12시간 이내)
1) 혈압 : SBP(<85mmHg or >180mmHg) DBP(<50mmHg or >110mmHg)	[ ] 없음	[ ] 있음
2) 맥박: 50회/min 이하(β-blocker 투여시 45회 /min) 또는 120회/min 이상	[ ] 없음	[ ] 있음
3) 체온: 측정방법 불문하고 38.3℃ 이상	[ ] 없음	[ ] 있음
4) 수술부위출혈	[ ] 없음	[ ] 있음
5) 수술부위감염	[ ] 없음	[ ] 있음
4.안과계 질병군(비급여렌즈 사용 수정체수술) 수술 전 진료의 점검 사항
4.1. 수정체 혼탁의 정도(수술한 눈만 기재)	우안
		없는 경우 사유 기재
	좌안
		없는 경우 사유 기재
4.2. 주 증상의 일상생활수행능력에 대한 영향	[ ] 없음	있는 경우 기재

년     월    일                                                                                                                 의사(간호사) :           (서명 또는 인)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

 

서식 작성요령

1. 수술 전 진료의 점검사항 1.1 수술 전 검사 시행 여부 및 마취종류 - 마취 시행전 수술전 검사를 시행한 경우 시행에 표시하고, 마취 유형은 수술전 검사 시행여부와 무관하게 반드시 표시 󰊱 전신마취 󰊲 부위마취(척추마취 및 기타 부위마취 포함) 󰊳 국소마취 ※ 마취 및 질병군별 수술전 검사 항목은 「7개 질병군 포괄수가 급여적정성 평가기준」 참조 2. 입원 중 진료의 점검사항 2.1 입원 중에 일어난 사고 다음의 경우 있음에 표시 1) 불의의 병원 내 물리적 사고(낙상 등) - 입원 원인 질병과의 관련성 혹은 상해의 정도와는 상관없이 「물리적 사고」그 자체가 병원의 질적 문제에 속하므로 병원 내 발생한 모든 물리적 사고가 발생한 경우 2) 수혈사고 - 환자가 바뀌거나, 이형을 수혈하는 등 부적합 혈액을 투여한 경우 3) 투약사고 - 환자 또는 약물이 바뀌거나, 투약방법(경구, 주사제 등)이 잘못된 경우 4) 마취사고 - 마취와 관련된 부작용으로(외과적 시술에 따른 부작용은 제외) 환자의 이환이나 사망의 가능성을 증가시키는 모든 상황을 포함 - 폐렴 및 마취부위의 염증 등 감염과 관련된 부분은 제외 예시) 전신마취후 발생한 호흡장애 󰆲󰊳 (code) 󰆲 전신마취 󰆳 부위마취 󰆴 국소마취 󰊱 중추신경계(경련, 마비, 의식장애 등) 󰊲 순환계(부정맥, 저혈압, 심장정지 등) 󰊳 호흡계(후두경련, 호흡장애 등) 󰊴 과민반응(Anaphylaxis) 󰊵 국소합병증(혈종, 손상 등) 󰊶 기타 부작용 2.2 감염증 다음의 경우 있음에 표시 ○ 감염은 “입원당시 나타나지 않았음은 물론 잠복상태도 아니었던 감염이 입원 기간중 발생한 경우”로 정의함 <수술부위 감염을 제외한 의료관련 감염> - 수술 후 48시간 이후 다음중 하나라도 해당되는 경우 ①체온 38.3℃ 이상(2일 이상 지속된 경우), ②고름 등 화농성 유출(purulent discharge) ③농뇨 ④미생물 배양검사(혈액, 뇨, 분비물 등) 양성 ※ 범복막염을 동반한 급성충수염(K352)은 제외 <수술부위 감염> 다음 중 하나 이상에 해당하는 경우 - 절개부위 또는 심부에 위치한 드레인에서 농성배액이 있는 경우 - 절개부위 또는 심부, 기관에서 무균적으로 채취한 검체의 배양에서 균이 분리된 경우 - 38.3℃이상의 발열, 국소동통, 압통, 발적 등 감염증상 중 하나이상의 증상이 있고, 수술창상의 심부가 저절로 파열되거나 의사가 개방한 경우 - 조직병리검사, 방사선검사 등에서 심부절개부위 또는 기관이나 강의 농양이나 감염증거 관찰된 경우 (수술중 채취된 조직의 병리검사는 해당 안 됨) - 수술의, 주치의 또는 감염내과 의사에 의한 수술부위 감염 진단시 - 수정체 수술의 경우 수술후 기본처치 이외의 추가적인 약물 혹은 수술치료가 필요한 급성 안내염(acute endophthalmitis) 3.2 퇴원시 환자상태의 안정성(Medical Stability of the Patient) <퇴원시 환자 상태의 이상소견: 퇴원 전 12시간 이내 마지막 측정한 자료> 1) 혈압(BP) - SBP(<85 or >180), DBP(<50 or >110) (단위 : mmHg) 2) 맥박(Pulse) - 맥박이 50회/min (베타 차단제 복용 중인 경우는 45회/min)이하인 경우, 또는 120회/min 이상인 경우 ※ 고혈압 등 심혈관계 질환자가 혈압 및 맥박 이상 소견을 보이는 경우는 입원시 검사결과와 퇴원전 12시간 이내 마지막 검사결과를 비교하여 변화율이 20% 이내인 경우는 제외 ※ 만12세 이하 소아의 경우 혈압, 맥박 제외 3) 체온(Temperature) - 측정방법 불문하고 38.3℃ 이상인 경우 4) 수술부위 출혈(Wound bleeding) - 2.3 수술 합병증 및 부작용의 ‘출혈’과 동일 적용 5) 수술부위 감염(Wound infection) - 2.2 ‘수술부위감염’과 동일 적용 4. 안과계 질병군 수술 전 진료의 점검 사항(안과계 질병군 비급여 렌즈를 사용한 수정체수술인 경우만 기재) 4.1. 수정체 혼탁의 정도 - 해당 입원기간 수술한 눈의 수정체 혼탁이 있는 경우, 아래의 <수정체 혼탁도 분류법>을 이용하여 분류법 및 혼탁도 grade를 기재 [평문(FreeText), 영문(20자), 한글(10자)] ※ <수정체 혼탁도 분류법> LOCSⅢ(Lens Opacities Classification SystemⅢ), Bonn식, Oxford분류, Wilmer식, 한국백내장역학연구회분류(KCCERG), WHO분류 등 예시) LOCSⅢ분류상 C2P0 이면, C2P0을 기재 Bonn분류상 1 이면, Bonn1을 기재 - 수술한 눈의 수정체 혼탁이 없는 경우, 반드시 수술한 사유 기재 [평문(FreeText), 영문(40자), 한글(20자)] 예시) 당뇨망막증/ 녹내장전방각폐쇄/ 녹내장 안압조절 필요/ 수정체유발질환/ 유리체절제술 동반 4.2. 주 증상의 일상생활수행능력에 대한 영향 - 주 증상으로 인한 일상생활능력에 대해 영향을 받는 경우에는 진료기록 상 확인된 내용을 기재[평문(FreeText), 영문(40자), 한글(20자)] 예시) 눈이 침침해서 자주 부딪힌다./ 시력이 떨어져서 일하기 어렵다. 등

2.3 수술 합병증 및 부작용 다음 해당 합병증이 있는 경우 있음에 표시 후 code 기재 <출혈> : 재수술이 필요한 출혈, 지혈을 위한 시술(창상봉합술, 혈관결찰술, 전혈 또는 농축적혈구 4pint이상의 수혈 등) 및 처치가 필요한 출혈(지연일차봉합, 빈혈로 인한 수혈 등은 제외) ※ 수정체 수술의 경우 추가적인 약물치료나 수술적 치료가 필요한 출혈인 경우 1) 수정체 수술 󰊱󰊱 출혈(전방출혈, 유리체출혈 등) 󰊱󰊲 유리체 탈출(vitreous prolapse) 󰊱󰊳 안압상승 󰊱󰊴 기타 합병증 ※ 유리체 탈출은 수술 종료시 전방 내 유리체가 남아있는 경우 해당 ※ 안압상승은 수술후 안압이 30mmHg이상이 일주일 이상 지속 또는 50mmHg이상이 3일 이상 지속된 경우 해당 2) 편도 및 아데노이드 절제술 󰊲󰊱 출혈(bleeding) 󰊲󰊲 기도폐쇄(airway obstruction) 󰊲󰊳 기타 합병증 3) 충수절제술 󰊳󰊱 출혈(bleeding) 󰊳󰊲 분루(fecal fistula) 󰊳󰊳 기타 합병증 4) 서혜 및 대퇴부 탈장수술 󰊴󰊱 출혈(bleeding) 󰊴󰊲 기타 합병증 5) 항문 및 항문주위 수술 󰊵󰊱 출혈(bleeding) 󰊵󰊲 기타 합병증 6) 기타 자궁 및 자궁 부속기 수술 󰊶󰊱 출혈(bleeding) 󰊶󰊲 요루(urinary fistula) 󰊶󰊳 기타 합병증 7) 제왕절개분만 󰊷󰊱 출혈(bleeding) - 이완성 출혈(Atonic bleeding) 제외 󰊷󰊲 신생아 합병증(수술중 출산 손상) 󰊷󰊳 기타 합병증 2.4 합병증 치료를 위한 수술 및 처치 다음의 경우 있음에 표시 - 수술과 관련된 합병증을 치료하기 위해 외과적 처치 및 수술을 한 경우 - 수술후 출혈로 전혈 또는 농축적혈구 4pint 이상 수혈을 투여한 경우 3. 퇴원전 진료의 점검사항 (입원기간이 30일을 초과하는 경우는 작성제외) 3.1 정상 퇴원 이외의 퇴원의 유형(Discharge status) 다음 퇴원유형의 경우 이상에 표시 후 해당 code에 표시 (code) 󰊱 의학적 권고에 반하는 퇴원(Discharge against medical advice) 󰊲 타 의료기관으로의 응급전원(Emergency transfer) 예시) 수술 후 출혈 등으로 환자상태가 위급하여 타 의료기관으로 이송한 경우 󰊳 타 의료기관으로의 기타전원(other transfer) 󰊴 사망(Death)

 

 

 

현행	개정안
제2편 질병군 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수	제2편 질병군 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수
제1부 질병군 급여 일반원칙	제1부 질병군 급여 일반원칙
[별지 제1호 서식] 의료 질 향상을 위한 점검표	[별지 제1호 서식] 의료 질 향상을 위한 점검표
~ 3. < 생 략 >	~ 3. < 현행과 같음 >
< 신 설 >	4. 안과계 질병군 수술 전 진료의 점검 사항(안과계 질병군 비급여 렌즈를 사용한 수정체수술인 경우만 기재) 4.1. 수정체 혼탁의 정도 - 해당 입원기간 수술한 눈의 수정체 혼탁이 있는 경우, 아래의 <수정체 혼탁도 분류법>을 이용하여 분류법 및 혼탁도 grade를 기재 [평문(FreeText), 영문(20자), 한글(10자)] ※ <수정체 혼탁도 분류법> LOCSⅢ(Lens Opacities Classification SystemⅢ), Bonn식, Oxford분류, Wilmer식, 한국백내장역학연구회분류(KCCERG), WHO분류 등 예시) LOCSⅢ분류상 C2P0 이면, C2P0을 기재 Bonn분류상 1 이면, Bonn1을 기재 - 수술한 눈의 수정체 혼탁이 없는 경우, 반드시 수술한 사유 기재 [평문(FreeText), 영문(40자), 한글(20자)] 예시) 당뇨망막증/ 녹내장전방각폐쇄/ 녹내장 안압조절 필요/ 수정체유발질환/ 유리체절제술 동반 4.2. 주 증상의 일상생활수행능력에 대한 영향 - 주 증상으로 인한 일상생활능력에 대해 영향을 받는 경우에는 진료기록 상 확인된 내용을 기재 [평문(FreeText), 영문(40자), 한글(20자)] 예시) 눈이 침침해서 자주 부딪힌다./ 시력이 떨어져서 일하기 어렵다. 등

 

 

현행	개정
(별표3) 질병군 범주의 결정 및 그 분류번호	(별표3) 질병군 범주의 결정 및 그 분류번호
4. 여성생식기계 질병군 범주	4. 여성생식기계 질병군 범주
○ N045 복강경을 이용한 기타 자궁수술(악성종양 제외) < 생략>	○ N045 복강경을 이용한 기타 자궁수술(악성종양 제외) < 생략>
· 조564 RZ564 고주파 자궁근종용해술 · 조565 RZ565 자기공명영상유도하 고강도 초음파 집속술[자궁근종]	<삭제>
(별표7) 질병군범주 우선순위 12 복강경을 이용한 기타 자궁 수술 (악성종양 제외) C8534, R4128, R4129, R4224, RZ564, RZ565 (and 부가코드 ADC03)	(별표7) 질병군범주 우선순위 12 복강경을 이용한 기타 자궁 수술 (악성종양 제외) C8534, R4128, R4129, R4224 (and 부가코드 ADC03)