2022년(10차) 급성기뇌졸중 적정성평가 세부시행 계획 안내 평가4부/2022-08-03

2022년(10차) 급성기뇌졸중 적정성평가 세부시행 계획 안내 평가4부/2022-08-03

2022년(10차) 급성기뇌졸중 적정성평가 세부시행계획을 아래와 같이 안내하오니 참고하시기 바랍니다.

□ 2022년(10차) 급성기뇌졸중 적정성평가 세부시행계획
○ 대상기간: 2022년 10월 ~ 2023년 3월(6개월) 입원 진료분
○ 대상기관: 급성기뇌졸중 입원 건이 10건 이상인 상급종합병원, 종합병원
○ 세부내용: 첨부파일 참조
○ 기 타: 설명회 8~9월 시행 예정
※ 상기일정은 추진여건에 따라 변경 가능

○ 문의사항: 평가실 평가4부 (033) 739-5543~5544

 

2022년(10차) 급성기뇌졸중 적정성 평가 세부시행계획

2022. 7.
건 강 보 험 심 사 평 가 원
평가실 평가4부

Ⅰ. 평가 개요 ·········································································· 1

1. 평가배경 및 목적
○ 뇌졸중 등 뇌혈관 질환은 우리나라 사망 원인 4위1)에 해당하는
위험도가 높은 질환으로 뇌졸중 발병 이후 높은 장애 발생률과
합병증은 의료비 부담을 가중시킴
○ 이에, 뇌졸중 의료서비스의 지속적 질 관리를 통해 사망률, 장애
발생률 감소 및 요양기관의 적극적인 의료서비스 질 향상을 유도
하기 위함
2. 추진경과
○ (’06. 3.) 급성기뇌졸중 1차 평가 보건복지부 승인
○ (’07. 9.) 1차 평가(’05년 1년 진료분) 결과 공개
○ (’09. 11.) 2차 평가(’08년 4사분기 진료분) 결과 공개
○ (’10. 12.) 3차 평가(’10년 1사분기 진료분) 결과 공개
○ (’12. 11.) 4차 평가(’11년 4사분기 진료분) 결과 공개 및 1차년도 가감지급사업
○ (’14. 5.) 5차 평가(’13년 3~5월 진료분) 결과 공개 및 2차년도 가감지급사업
○ (’15. 11.) 6차 평가(’14년 6~8월 진료분) 결과 공개 및 3차년도 가감지급사업
○ (’15. 12.) 「급성기뇌졸중 평가 개선방안」연구 수행
○ (’18. 5.) 7차 평가(’16년 7~12월 진료분) 결과 공개 및 4차년도 가감지급사업
○ (’20. 6.) 8차 평가(’18년 7~12월 진료분) 결과 공개 및 5차년도 가감지급사업
○ (’22. 7.) 9차 평가(’20년 10월~’21년 3월 진료분) 결과 공개 및 6차년도 가감지급사업
Ⅱ. 세부 추진내용 ·································································· 2

1. 평가대상
○ 대상기간: 2022년 10월 ~ 2023년 3월(6개월) 입원 진료분
○ 대상기관: 급성기뇌졸중 입원 건이 10건 이상인 상급종합병원, 종합병원
○ 대상환자: 급성기뇌졸중으로 주상병이 I60~I63*(KCD 8차 기준)이면서 증상발생 후 7일 이내 응급실을

  통해 입원한 환자(건강보험 및 의료급여)
* I60 지주막하 출혈, I61 뇌내출혈, I62 기타 비외상성 머리내출혈, I63 뇌경색증
2. 평가기준
○ 전체 11개 지표: 평가지표(6개), 모니터링 지표(5개)
※세부변경사항 [붙임1] 참조

항목 /평가지표(6개)                                          /모니터링지표(5개)
구조 ○ Stroke unit(인력 및 시설) 구성 여부      / ○ 구급차 이용률
                                                                         / ○ 증상발생 후 응급실 도착시간 중앙값
과정 ◉ 정맥 내 혈전용해제(t-PA)투여율(60분 이내)/◉ 정맥 내 혈전용해제(t-PA) 투여율(4.5시간 이내)
        ○  조기재활 평가․실시율
       ○ Functional outcome scale 실시율(퇴원 시)                                                                
결과 ○ 입원 중 폐렴 발생률                              /○ 건당 입원일수 장기도지표(LI)
        ○ 입원 30일내 사망률(출혈성/허혈성)      /○ 건당 진료비 고가도지표(CI)
주1. ◉ 허혈성 뇌졸중(I63) 대상
주2. 모니터링지표는 종합점수에 반영되지 않음

3. 평가방법
○ 평가자료
- 청구명세서, 요양기관 제출 조사표, 행정안전부 사망자료, 공단자격관리 사망자료
○ 평가방법
- 청구명세서를 이용하여 조사대상자 선정
- e-평가시스템 이용하여 평가 조사자료 수집
- (신뢰도점검) 조사자료의 정확도를 높이기 위해 층화 무작위 표본추출 하여 의무기록 대조 확인
- (진료내역점검) 조사표 작성내용 중 항목간의 논리적 오류, 착오기재 등으로 추정되는 건을 별도

선정하여 의무기록 대조 확인
○ 평가결과 산출
- 평가지표별 결과 및 종별·기관별 결과 산출
- 각 영역별 점수에 가중치를 곱하여 요양기관별 종합점수 산출
- 종합점수에 따라 평가등급 부여
4. 종합점수 산출
○ 평가결과를 산출하고 각 가중치를 곱하여 종합점수 산출
○ 종합점수 산출에 따른 5등급 구분하여 공개
※ 10차 평가 결과 산출 후 논의예정(평가지표 정비로 가중치 변경필요)
Ⅲ. 가감지급사업 ···································································· 4

1. 개요
○ 국민건강보험법 제47조․제63조 및 같은 법 시행규칙 제18조․제29조
○ 의료급여법 제11조 및 같은 법 시행규칙 제23조
○ 보건복지부 고시 제2019-285호(2019.12.23.) 제11조, 제12조
▶ 가감지급 금액의 범위: 평가대상요양기관의 심사결정 공단부담액의 100분의 10범위 내
▶ 가감지급 금액의 산정 및 지급
· 해당 요양기관의 공단부담액 × 가산 또는 감액율, 10원미만 절사
· 공단부담액은 평가대상에 직접 해당하는 금액으로 정하되, 필요한 경우 평가대상이
차지하는 요양급여의 비율 등 관련 요소를 고려하여 정할 수 있음

2. 가감지급 기준

구분	분류	정의	가감산
가산	최우수 기관 가산	종합점수 상위 20% 기관	심사결정 공단부담액의 1% 가산 적용
	종합점수 향상기관 가산	전 차수 대비 종합점수 10점 이상 향상된 기관 - 70점 미만 기관 제외 - 최우수 기관과 중복 시 최우수기관 가산 적용	심사결정 공단부담액의 0.5% 가산 적용
감산	감액기준선 미만 감산	감액기준선: 종합점수 55점 미만	심사결정 공단부담액의 1% 감산 적용

Ⅳ. 향후 추진계획 ·································································· 5

○ (’22년 8월) 9차 평가결과 및 10차 평가계획 관련 설명회
○ (’22년 9월) 9차 평가결과 하위기관 대상 의료 질 향상 지원 활동
○ (’23년 8~9월) 10차 평가 조사자료 수집
○ (’23년 9~11월) 조사자료 오류점검, 신뢰도 및 진료내역 점검 실시
○ (’24년 6월) 의료평가조정위원회 심의
○ (’24년 7월) 평가결과 통보 및 공개
※ 진행일정은 추진 여건에 따라 변경될 수 있음
[붙임 1] 2022년(10차) 평가지표 변경 내용 ············· 6

구분	항목	변경전	변경후	비고
평가지표 (9->6개)	구조 (2->1)	○ 전문인력 구성여부 (신경과, 신경외과, 재활의학과 전문의) ○ Stroke Unit 운영 여부	○ Stroke Unit(인력 및 시설) 구성 여부	개선
	과정 (6->3)	○ 뇌영상검사 실시율(1시간이내) 종료 ◉ 정맥 내 혈전용해제(t-PA) 투여율(60분 이내) ○ 조기재활 평가율(5일 이내)개선/전환 ○ 연하장애 선별검사 실시율(첫 식이 전) 종료 ◉ 항혈전제 퇴원처방률 종료 ◉ 항응고제 퇴원처방률(심방세동 환자)종료	◉ 정맥 내 혈전용해제(t-PA) 투여율(60분 이내)  ○ 조기재활 평가·실시율 ○ Functional outcome scale 실시율(퇴원시)
	결과 (1->2)	▣ 입원 중 폐렴 발생률(출혈성)	○ 입원 중 폐렴 발생률  ○ 입원 30일내 사망률(출혈성/허혈성)	개선/전환 전환

구분	항목	변경전	변경후	비고
모니터링 지표 (11->5개)	구조 (2->2)	○ 구급차 이용률 ○ 증상발생 후 응급실 도착시간 중앙값	○ 구급차 이용률 ○ 증상발생 후 응급실 도착시간 중앙값
	과정 (5->1)	◉ 정맥 내 혈전용해제(t-PA)투여율 ○ Stroke scale 실시율(2일이내) 종료 ○ Functional outcome scale 실시율(퇴원시) ○ 뇌졸중 교육실시율(의사기록) 종료 ○ 조기재활치료 실시율	◉ 정맥 내 혈전용해제(t-PA)투여율 (4.5시간 이내)
	결과 (4->2)	○ 입원 30일내 사망률(출혈성/허혈성) ○ 건당 입원일수 장기도지표(LI) ○ 건당 진료비 고가도지표(CI) ◉ 입원 중 폐렴 발생률(허혈성)	○ 건당 입원일수 장기도지표(LI)  ○ 건당 진료비 고가도지표(CI)	개선/전환 전환

주1. ◉ 허혈성 뇌졸중(I63) 대상, ▣ 출혈성 뇌졸중(I60~I62) 대상
※ 전환: 모니터링 지표에서 평가지표로 전환된 지표
개선: 평가지표 세부기준이 수정되거나 개선·통합된 지표
종료: 삭제된 지표
[붙임 2] 평가지표 정의 및 산출식(10차) ····················· 7

가. 평가지표(6개)
지표1 Stroke Unit (인력 및 시설) 구성 여부
정의
○ 뇌졸중 집중치료실(Stroke Unit) 운영 여부 및 신경과, 신경외과, 재활의학과전문의 상근여부
제외기준
산출식
○ Stroke Unit 운영 여부 및 대한뇌졸중학회 인증 여부 또는 ‘뇌졸중 집중치료실
입원료’ 산정 가능 여부 등에 따라 5그룹으로 구분하여 등급 산출
등급/센터인증/수가산정/인력
A 유 유 전문인력 3개과 충족
B 무 유 전문인력 3개과 충족
C 유 무 신경과 포함 그 외 전문인력 2개과 충족
D 무 무 Stroke unit 자체 운영 전문인력 2개과 이상
E 해당사항 없음     E-1 전문인력 2개과 이상
                                E-2 전문인력 1개과 및 미충족
※ 전문인력: 신경과, 신경외과, 재활의학과 전문의 상근여부
※ Stroke unit 자체 운영하나, 전문인력 1개과인 기관은 E 등급으로 적용
산출근거
○ 뇌졸중 환자는 뇌졸중 집중치료실 혹은 뇌졸중센터에서 치료하는 것이 권장됨
○ 뇌졸중 환자 진료의 질 향상 및 다양한 시각에서 환자를 고려하는 기회 증가
세부기준
○ Stroke Unit 운영 여부에 대한 실행적 정의
- 급성기뇌졸중 환자 치료를 위해 전담 간호인력으로 운영되며, stroke scale을 이용한
임상상태 모니터링이 가능한 독립된 전문병동(병실)
○ 운영 여부 및 학회 인증: 평가대상 기간 동안 연속 4개월 이상 포함되어야 함
※ ‘뇌졸중 집중치료실 입원료’ 산정 가능 여부: 평가대상 기간 동안 1분기 이상
운영하여 적용받은 경우만 인정됨(요양기관 현황신고 자료 활용)
○ 인력기준은 평가대상 기간 동안 연속 4개월 이상 전문의가 상근한 경우 인정됨

 

지표2 정맥 내 혈전용해제(t-PA) 투여율(60분 이내)
정의
○ 증상발생(최종 정상확인) 시각으로부터 4.5시간이내 정맥 내 혈전용해제(t-PA)가
투여된 급성기 허혈성 뇌졸중(I63) 입원 건 중 병원도착으로부터 60분 이내 정맥 내
혈전용해제(t-PA)가 투여 된 건의 비율
※ 최종 정상확인 시각: 증상발생 시각이 불명확한 경우로써 증상이 있기 전 환자 상태가
정상이었던 가장 최근의 시각
제외기준
○ 증상이 호전되다가 악화되는 경우(증상이 악화된 경우 가장 호전 시에 비해NIHSS 2점 이상 증가)
○ 혈압이 표준진료지침에서 권고하는 수준 보다 높아 혈압 강하 치료가 우선시행되었던 경우
○ 호흡곤란이나 활력징후가 불안정하여 기도삽관이 우선 시행되었던 경우
※ 병원도착 후 1시간이내 발생
산출식
병원도착으로부터 60분 이내 정맥 내 혈전용해제(t-PA) 투여 건수 × 100
증상발생(최종 정상확인) 시각으로부터 4.5시간이내
정맥 내 혈전용해제(t-PA) 투여 건수
산출근거
○ 정맥 내 혈전용해제(t-PA)를 신속하게 투여하면 뇌졸중 증상이 현저하게 감소하고
영구적인 장애도 줄일 수 있어 60분 이내 정맥 내 t-PA 투여율을 평가지표로 선정함
세부기준 ○ 정맥 내 t-PA는 액티라제만 해당

 

지표3 조기재활 평가․실시율
정의
○ 급성기뇌졸중(I60~I63) 입원 건 중 입원 5일 이내 재활치료 필요성에 대한 평가가
시행된 건의 비율
◉ 급성기뇌졸중(I60~I63) 입원 건에서 재활의학과 협진 의뢰 후 회신이 있는 건의
재활치료 필요 건 중 입원기간 동안 재활치료가 실시된 건의 비율
제외기준
○ 입원 5일 이내 퇴원, 전원, 사망 건
◉ 환자․보호자 거부 건
◉ 환자․보호자 타 병원 전원 후 재활치료 원함
◉ 재활의학과 협진 회신이 퇴원 후 외래에서 재활 필요한 경우
산출식
○ 조기재활평가율
입원 5일 이내 재활치료 필요성에 대한 평가가 시행된 건수 × 100
급성기뇌졸중(I60~I63) 입원 건
◉ 조기재활실시율
입원 기간 중 재활치료가 실시된 건수                                      
급성기 뇌졸중(I60~I63) 입원 건에서 재활의학과 협진의뢰 후 × 100
회신이 있는 건 중 재활치료 필요 건수
주. 조기재활 평가율과 실시율은 각각 산출 하여 합산
산출근거
○ 급성기뇌졸중 환자의 재활치료는 임상적으로 안정이 되면 가능한 한 빠른 시간
내에 시작할 것을 권고함
◉ 재활치료는 기능적 회복을 향상시키고 장애를 최소화 할 수 있음
세부기준
○ 조기재활 평가 범주
- 재활의학과가 있는 경우
① 입원 5일 이내 재활의학과 협진의뢰 후 회신이 있는 건
② 입원 5일 이내 재활협진 미실시 사유가 의무기록에 기록되어 있는 건
- 재활의학과가 없는 경우
① 재활치료 필요 환자는 입원 5일 이내 재활치료 실시 건
② 입원 5일 이내 재활치료 미실시 사유가 의무기록에 기록되어 있는 건
○ 입원 5일 이내는 병원도착 당일을 포함함

◉ 급성기 뇌졸중 재활치료 실시율 관련임

 

지표4 Functional outcome scale 실시율(퇴원 시)
정의
○ 급성기뇌졸중(I60~I63) 입원 건 중 퇴원시 Functional outcome scale 평가를
실시한 건의 비율
제외기준
○ 입원 중 사망 건
○ 치료 거부 퇴원 또는 가망 없는 퇴원 건
산출식
퇴원 시 Functional outcome scale 실시 건수 × 100
급성기뇌졸중(I60~I63) 건수
산출근거 ○ 퇴원 전 시행한 기능평가의 결과로 입원 재활치료의 효과를 판정할 수 있음
세부기준 ○ 퇴원 시점은 퇴원 당일, 퇴원 전일, 퇴원 order가 난 일자를 의미함
지표5 입원 중 폐렴 발생률
정의 ○ 급성기 뇌졸중(I60-I63) 입원 건 중 병원도착 48시간 이후 폐렴 발생건의 비율
제외기준
○ 타 병원에서 전원 온 건
○ 병원도착 후 3일 이내 사망
○ 병원도착 2일 이내 인공호흡기 사용 건
산출식
병원도착 48시간 이후 폐렴 발생 건수 × 100
급성기 뇌졸중(I60~I63) 입원 건수
산출근거 ○ 흡인성 폐렴은 뇌졸중의 가장 흔한 합병증이므로 뇌졸중 환자에서 중요한 질 지표임
세부기준
○ 청구상병에 폐렴 상병이 있고 병원도착 48시간 이후 폐렴이 발생한 경우만
폐렴 발생유무 ‘(1)유’로 기재

 

지표6 입원 30일 내 사망률(출혈성/허혈성)
정의
○ 급성기뇌졸중(I60~I63) 입원 건 중 입원 30일 내 사망 건수
※허혈성/출혈성 사망률 분리하여 산출
제외기준 ○ 타 병원에서 전원 온 건
산출식
입원 30일 내 사망 건수 × 100
급성기 뇌졸중(I60~I63) 건수
산출근거 ○ 급성기 뇌졸중 환자의 사망률은 의료의 질과 긴밀한 관계가 있음
세부기준
나. 모니터링지표(5개)
지표1 구급차 이용률
정의 ○ 급성기뇌졸중(I60~I63) 입원 건 중 구급차를 타고 내원한 건의 비율
제외기준
산출식
구급차를 타고 내원한 급성기뇌졸중(I60~I63) 건수× 100
급성기뇌졸중(I60~I63) 건수
산출근거 ○ 급성기 질환 초기 대응에서 응급의료 시스템의 역할과 기능을 고찰하기 위함

 

지표2 증상발생 후 응급실 도착시간 중앙값
정의
○ 급성기뇌졸중(I60~I63) 입원 건의 증상발생(발견) 시각으로부터 응급실 도착
시간까지의 중앙값(분)
제외기준
○ 증상발생 시각 및 발견 시각을 모르는 건
○ 타병원에서 전원 온 건
산출식
산출근거 ○ 급성기뇌졸중 환자는 골든타임이 매우 중요하므로 현황관리를 위함
세부기준
지표3 정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여율(4.5시간 이내)
정의
○ 증상발생(최종 정상확인) 시각으로부터 4.5시간이내 내원한 급성기 허혈성
뇌졸중(I63) 입원 건 중 증상발생(최종 정상확인) 시각으로부터 4.5시간이내
정맥내 혈전용해제(t-PA)가 투여 된 건의 비율
※ 최종 정상확인 시각: 증상발생 시각이 불명확한 경우로써 증상이 있기 전 환자 상태가
정상이었던 가장 최근의 시각
제외기준
○ 증상발생 시각 및 최종 정상확인 시각을 모르는 건
○ 정맥 내 혈전용해제(t-PA)를 투여 할 수 없는 합당한 사유가 기록되어 있는 건
산출식
증상발생(최종 정상확인) 시각으로부터
4.5시간 이내 정맥 내 혈전용해제(t-PA) 투여 건수  × 100
증상발생(최종 정상확인) 시각으로부터
4.5시간 이내 내원한 급성기 허혈성뇌졸중(I63) 건수
산출근거
○ 정맥 내 혈전용해제(t-PA)를 증상 발생 후 4.5시간 이내에 정맥 내 투여하면
뇌졸중 증상이 현저하게 감소하고 영구적인 장애도 줄일 수 있음
세부기준 ○ 정맥 내 t-PA는 액티라제만 해당

 

지표4 건당 입원일수 장기도지표(LI)
정의
○ 환자구성(DRG)을 감안하여 해당 기관의 입원일수가 상대적으로 얼마나 장기인지를 나타내는 지표
제외기준
○ 입원 중 사망 건
○ 치료거부 퇴원 또는 가망 없는 퇴원 건
○ 타 병원에서 전원 온 건
○ 타 병원으로 전원 한 건(급성기 치료 위해)
산출식
h: 대상 요양기관
g: DRG별
nhg: 대상 요양기관의 DRG별 건수
Lg: DRG별 건당입원일수
Lhg: 대상 요양기관의 DRG별 건당입원일수
LIh: 대상 요양기관의 장기도 지표
산출근거
세부기준
지표5 건당 진료비 고가도지표(CI)
정의
○ 환자구성(DRG)을 감안하여 해당 기관의 진료비가 상대적으로 얼마나 고가인지를 나타내는 지표
제외기준
○ 입원 중 사망 건
○ 치료거부 퇴원 또는 가망 없는 퇴원 건
○ 타 병원에서 전원 온 건
○ 타 병원으로 전원 한 건(급성기 치료 위해)
산출식
h: 대상 요양기관
g: DRG별 그룹
nhg: 대상 요양기관의 DRG 그룹별 건수
Cg: DRG 그룹별 평균진료비
Chg: 대상 요양기관의 DRG 그룹별 평균 진료비
CIh: 대상 요양기관의 고가도 지표
산출근거
세부기준