진료심사평가위원회 심의사례 안내 (2022년 6월 공개)

진료심사평가위원회 심의사례 안내 (2022년 6월 공개)
1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 위원회운영부-2096(2022.6.29.)

2. 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 심의사례(2022년 6월 공개)를 붙임과 같이 안내합니다.

가. 심의사례 총 7항목
1) 외상 등 사유로 시행한 입원 인정여부(1사례)
2) 진료내역 참조, 미분류된 수술 행위에 대한 수가산정방법(3사례)
3) 진료내역 참조, 2가지 이상 수술을 동시에 시행한 경우 제 2의 수술 인정여부 및 수가산정방법(4사례)
4) Eculizumab 주사제(품명: 솔리리스주) 요양급여 대상여부(5사례)
5) 심실 보조장치 치료술(VAD) 요양급여 대상여부(13사례)
6) Nusinersen sodium 주사제(품명: 스핀라자주) 요양급여 대상여부(40사례)
7) 조혈모세포이식 요양급여 및 선별급여 대상여부(330사례)

※ 진료심사평가위원회 공개 심의사례 조회방법 : 요양기관업무포털(bjz.hira.or.kr) / 심사기준종합서비스
/ 기준 / 심사기준 / 공개심의사례

붙임 : 진료심사평가위원회 공개 심의사례('22년 6월) 끝.

 

1. 외상 등 사유로 시행한 입원 인정여부
■ 청구내역
○ 사례1(남/45세)
- 청구 주상병명: 무릎의 타박상
- 주요 청구내역:
가2다(3) AB357 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료4인실입원료 1*1*15
가2다(3) AB357800 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료4인실입원료 1*1*5
■ 심의내용 및 결과
¦ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙
(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학
적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하
여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정
하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.
¦ 따라서, 이 건은 다음과 같이 결정함.
¦ 사례1(남/45세)
- 이 사례는 ‘무릎의 타박상’ 등 상병으로 21일 입원 진료 후 ‘가2다(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내
의·치과 7등급 간호관리료 4인실 입원료‘를 청구한 사례임.
- 내원 6일 전 넘어지며 발생한 무릎 및 목 통증을 주호소로 입원 진료를 시행하였으나, 외상 후 급성기 경과관
찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제
한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하
지 아니함.
[2022.7.29. 지역심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

 

2. 진료내역 참조, 미분류된 수술 행위에 대한 수가산정방법
1) 자485가 무탐침정위기법(기본)하에 시행한 생검, 흡인, 병소절제, 혈종제거의 수가산정방법(3사례)
■ 청구내역
○ 사례1(남/53세)
- 청구 상병명: 상세불명의 뇌의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물
- 주요 청구내역:
자475가 S4756 중추신경계정위수술-생검, 흡인, 병소절제, 혈종제거 1*1*1
자485가 S4851 무탐침정위기법(기본) 1*1*1
○ 사례2(남/63세)
- 청구 상병명: 상세불명의 뇌의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물
- 주요 청구내역:
자475가 S4756 중추신경계정위수술-생검, 흡인, 병소절제, 혈종제거 1*1*1
자485가 S4851 무탐침정위기법(기본) 1*1*1
○ 사례3(여/75세)
- 청구 상병명: 상세불명의 뇌내출혈
- 주요 청구내역:
자475가 S4756 중추신경계정위수술-생검, 흡인, 병소절제, 혈종제거 1*1*1
자485가 S4851 무탐침정위기법(기본) 1*1*1
■ 심의내용 및 결과
○ 교과서 및 참고문헌에 따르면, 정위수술은 CT나 MRI로 뇌 속 표적(target)의 삼차원적 좌표를 구한 다음 뇌 속
목표 부위에 정확히 도달하게 하여 치료효과를 얻는 방법으로, ①머리에 고정하는 정위기구(Frame)를 이용하
는 방법과 ②영상획득 단계에서 정위기구를 이용하지 않는 무틀정위수술 혹은 항법술(Navigation) 두가지 기법
으로 나뉨. 이런 정위수술은 진단에 필요한 조직을 얻거나, 혈종이나 농양을 배액하기 위한 치료에 널리 이용
되고 있음.
○ 위 관련행위의 상대가치점수는 행위정의를 참고하여, ①머리에 고정하는 정위기구(Frame)를 이용해서 생검 등
을 실시한 경우는 ‘자475가 중추신경계정위수술-생검,흡인,병소절제,혈종제거’의 소정점수(정위수술료와 생검
등 수기료 포함)를 산정하며, ②영상획득 단계에서 정위기구를 이용하지 않는 항법술(Navigation) 혹은 항법장
치는 ‘자485가 무탐침정위기법(정위수술료만 포함)’이며 생검, 혈종제거 등의 수기료는 별도 산정함.
○ 한편, ‘자32나(2) 천두술(낭종,혈종,농양의 제거 및 배액)-뇌실질내’의 행위정의에 따르면, 적응증은 ‘뇌실질내
출혈의 배액, 뇌농양의 배액, 뇌실질내 종괴의 진단을 위한 조직검사’이며, 두개골과 경막을 관통하는 소천공을
만들어 도관을 삽입하고 배액장치를 연결하여 피부를 봉합하는 방법으로 정위술에 대한 내용은 포함하지 않음.
○ 이에, 이 건(3사례)의 ‘자485가 무탐침정위기법(기본)’ 하에 시행한 생검, 혈종제거 등의 수술시 수가산정방법
에 대해 논의한 결과, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제2부 제9장 [산정지
침](3) 및 진료내역, 행위정의, 전문가 의견 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.

- 다 음 -
- 사례1(남/53세):
상세불명의 뇌의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 상병으로 Navigation system guided open biopsy를 시행
하고, ‘자485가 무탐침정위기법(기본)’과 ‘자475가 중추신경계정위수술-생검,흡인,병소절제,혈종제거’를 청구하
였으나, 1차 심사에서 ‘자475가 중추신경계정위수술-생검,흡인,병소절제,혈종제거’이 ‘자32나(2) 천두술(낭종,
혈종,농양제거 및 배액)-뇌실질내’로 조정되어 이의신청함.
각각의 행위정의 및 수술과정, 난이도 등을 검토한 결과 ‘자475가 중추신경계정위수술-생검, 흡인, 병소절제,
혈종제거’는 ‘자32나(2) 천두술(낭종,혈종,농양제거 및 배액)-뇌실질내’와 유사한 시술로 판단되어 준용하여 인
정함이 적절하여 이의신청은 기각함.
- 사례2(남/63세):
상세불명의 뇌의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 상병으로 Navigation system guided open biopsy를 시행
하고, ‘자485가 무탐침정위기법(기본)’과 ‘자475가 중추신경계정위수술-생검,흡인,병소절제,혈종제거’를 청구하
였으나, 1차 심사에서 ‘자475가 중추신경계정위수술-생검,흡인,병소절제,혈종제거’이 ‘자32나(2) 천두술(낭종,혈
종,농양제거 및 배액)-뇌실질내’로 조정되어 이의신청함.
각각의 행위정의 및 수술과정, 난이도 등을 검토한 결과 ‘자475가 중추신경계정위수술-생검, 흡인, 병소절제,
혈종제거’는 ‘자32나(2) 천두술(낭종,혈종,농양제거 및 배액)-뇌실질내’와 유사한 시술로 판단되어 준용하여 인
정함이 적절하여 이의신청은 기각함.
- 사례3(여/75세):
상세불명의 뇌내출혈 상병으로 Navigation system guided hematoma aspiration을 시행하고 ‘자485가 무탐침
정위기법(기본)’과 ‘자475가 중추신경계정위수술-생검, 흡인, 병소절제, 혈종제거’를 청구함.
‘자485가 무탐침정위기법(기본)’은 급여기준에 의거하여 인정하며, ‘자475가 중추신경계정위수술-생검, 흡인,병
소절제, 혈종제거’는 각각의 행위정의 및 수술과정, 난이도 등을 검토한 바 ‘자32나(2) 천두술(낭종, 혈종, 농양
제거 및 배액)-뇌실질내’와 유사한 시술로 판단되어 준용하여 인정함.
■ 참고
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○「건강보험 행위 급여 ‧ 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제 Ⅰ-3 및 제1편 제2부 제9장 [산정지침] (2), (3)
○ 김영준 외. 신경외과학 4판. 엠엘커뮤니케이션. 2012
○ 대한정위기능신경외과학회, 정위기능신경외과학 2판, 아이비기획. 2017
[2022.4.15. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

 

3. 진료내역 참조, 2가지 이상 수술을 동시에 시행한 경우 제 2의 수술 인정여부 및 수가산정방법
1) 모야모야병에 시행한 자466 두개강내 혈관문합술 인정여부 및 수가산정방법(2사례)
■ 청구내역
○ 사례1(여/57세)
- 청구 상병명: 모야모야병
- 주요 청구내역:
자466가 두개강내 혈관문합술-직접법[신경외과전문의] 1*1*1
자466나 두개강내 혈관문합술-간접법[EDAS, EMAS 등] 1*0.5*1
○ 사례2(여/5세)
- 청구 상병명: 모야모야병
- 주요 청구내역:
자466나 두개강내 혈관문합술-간접법[EDAS, EMAS 등] 1*1*1
자466나 두개강내 혈관문합술-간접법[EDAS, EMAS 등] 1*1*1
■ 심의내용 및 결과
○ 교과서 및 참고문헌 등에서 모야모야병은 윌리스 환(circle of Willis) 주요 분지의 한쪽 혹은 양쪽의 협착 또는
폐색을 보이는 뇌기저부에 비정상적인 미세한 측부 순환의 망을 형성하는 것을 특징으로 하는 대뇌혈관 폐쇄
성 질환이며,
- 두개강내 혈관문합술은 모야모야병으로 반복적인 허혈증상이 있는 경우 직-간접으로 두개내-외 혈관문합술을
통해 뇌허혈 부위에 측부순환을 증가시켜 뇌경색 예방에 권장하는 치료이고, 수술방법은 ①직접혈관을 이어주
는 직접 재혈관화 수술과 ②혈관을 뇌의 표면에 얹어주어 자연스러운 측부순환의 형성을 기대하는 간접 재혈
관화 수술로 나뉨.
○ ‘자466 두개강내 혈관문합술 관련 급여기준[고시 제2020-330호(’20.6.1.시행)]’ 에 따라 두개강내 혈관문합술
은 표재성측두동맥(Superficial temporal artery)의 2개 혈관 분지 (frontal branch와 parietal branch)를 이용하
여 ①대뇌혈관에 직접 문합하는 방법은 ‘자466가 두개강내 혈관문합술-직접법’으로, ②대뇌 표면에 얹어 주는
방법은 ‘자466나 두개강내 혈관문합술-간접법[EDAS,EMAS 등]’ 으로 동시에 문합하는 경우 150% 산정이 가
능함.
○ 다만, 전문가들은 ‘자466 두개강내 혈관문합술’은 공여 혈관을 기준으로 행위분류되어 있어, 공여조직(경막, 근
육, 두피근막 등)에 따른 간접법(EDS, EGS, EMS, EGPS 등) 수술 시 ‘자466나 두개강내 혈관문합술-간접법’
수가산정이 어렵고,
- ‘자466나 두개강내 혈관문합술-간접법’은 공여 혈관을 이용하여 ‘간접 재혈관화 수술’을 할 수 없는 경우 ‘공여
조직을 이용한 간접 재혈관화 수술’ 시 산정 가능하나, 동일경로(Craniotomy)하에서 ‘직접 재혈관화 수술’과 동
시에 공여조직을 이용한 ‘간접 재혈관화 수술’을 한 경우는 주된 수술의 일련의 과정으로 별도 수가 산정할 수
없다는 의견임.
○ 이에, 이 건(2사례)은 모야모야병의 두개강내 혈관문합술의 적정한 수가적용방법에 대해 논의한 결과 진료내
역, 관련 급여기준, 전문가 의견 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.
- 다 음 -

사례1(여/57세):
모야모야 병으로 동일 개두술 하에 좌측 표재성측두동맥(Superficial temporal artery)의 한분지(parietal branch)
를 이용하여 ‘직접 뇌혈관 문합술(STA-MCA ananstomosis)’ 한 후 Close 시 공여조직을 이용한 간접 재혈관화
수술인 EDGS(Encephalo-duro-arterial-synangiosis)를 시행하고 ‘자466가 두개강내 혈관문합술-직접법
100%’ 및 ‘자466나 두개강내 혈관문합술-간접법 50%’를 청구하였으나, 1차 심사에서 주된 수술의 부수적으로
동시에 실시하는 수술로 ‘자466나 두개강내 혈관문합술-간접법 50%’가 조정되어 이의신청함.
진료내역 참조, 개두술(Craniotomy) 후 경막을 절개하여 하나의 혈관분지(parietal branch)로 직접 혈관문합술을
시행 후 Close 과정에서 경막을 뒤집고 모상건막(galea flap)을 이용하여 경막을 봉합함. Indirect EDGS는 주된
수술의 부수적으로 동시에 실시하여 일련의 과정으로 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점
수」 제2부 제9장 [산정지침](5)에 의거 ‘자466나 두개강내 혈관문합술-간접법 50%’ 심사조정에 대한 이의신청
은 기각함.
- 사례2(여/5세):
모야모야 병으로 좌측 측두부위(Lt. temporal)를 절개하여 좌측 표재성측두동맥(Superficial temporal artery)을
이용한 간접법 EDAS(Encephalo-duro-arterial-synangiosis)를 시행하고, 좌측 전두부위(Lt. frontal)를 절개하여
전대뇌동맥 분포영역에 혈액 공급 부족을 개선시키고자 공여조직을 이용한 간접법 EGPS(EDAS with bifrontal
encephalo-galeo-periosteal-synangiosis) 한 후 각각 산정하여 ‘자466나 두개강내 혈관문합술-간접법 200%’
를 청구하였으나, 1차 심사에서 모야모야병 하나의 상병에 대한 치료를 위한 수술이므로 ‘자466나 두개강내 혈
관문합술-간접법 150%’로 조정됨. 해당 의료기관은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점
수」 제2부 제9장 [산정지침](5)에 의거 제2의 수술에서 상급종합병원·종합병원은 해당 수술 소정점수의 70%
인정이 필요하다고 이의신청함.
진료내역 참조, 좌측 측두, 전두(Lt temporal, frontal) 부위에 각각의 개두술(craniotomy) 후 접근하여 수술을 하
였으나 절개를 달리하였더라도 동일 병소에 대하여 동일 마취하에 연속으로 수술한 경우임. 따라서, 「동일 피
부 절개 하 동일 수술을 여러 부위에 하는 경우 수가 산정방법」에 의거 ‘자466나 두개강내 혈관문합술-간접법
150%’로 인정하므로, 제2의 수술에서 상급종합병원·종합병원은 해당 수술 소정점수의 70% 인정에 대한 이의신
청은 기각함.
■ 참고
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○「건강보험 행위 급여 ‧ 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제 Ⅰ-3 및 제1편 제2부 제9장 [산정지침] (5)
○ 대한뇌혈관외과학회 교과서편찬위원회. 뇌혈관외과학 제2판. 대한뇌혈관외과학회. 2018
○ E. Nossek, D. Langer. How I do it: combined direct (STA-MCA) and indirect (EDAS) EC-IC bypass.
Acta Neurochirurgica. 2014 Nov;156(11):2079-84
[2022.4.15. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

 

2) 뇌척수액 누출에 시행한 자472다 뇌척수액루수술-비강접근 수술 시 Nasoseptal flap 행위 인정여부
■ 청구내역
○ 사례3(남/59세)
- 청구 상병명: 모야모야병
- 주요 청구내역:
자472다 뇌척수액루수술-비강접근 1*1*1
자16가 피판작성술-피부-국소(기타) 1*1*1
■ 심의내용 및 결과
○ 교과서 및 참고문헌에 따르면, 경비중격 접근법으로 재 수술 시 비중격이 얇아져 있는 등 두개저 결손을 보강
하는데 필요한 재료가 부족한 경우 내시경 시야에서 상대적으로 쉽게 시행할 수 있는 비중격 피판(nasoseptal
flap)이 많이 사용됨.
○ 이 건은 진료내역 상 타 병원에서 경비적 뇌하수체종양 적출술 후 뇌척수액 비루가 있어 내시경으로 경비적 접
근하여 비중격 피판(nasoseptal flap)을 만들어 뇌척수액 누출부위를 재건한 사례임. 이와 관련, ‘자472다 뇌척
수액루수술-비강접근 100%’ 와 비중격 피판(nasoseptal flap)에 대해 ‘자16가(1)(나) 피판작성술-피부-국소(기
타) 100%’ 를 청구하였으나, 1차 심사에서 ‘자16가(1)(나) 피판작성술-피부-국소(기타) 100%’가 조정되어 이
의신청함.
- 이에, ‘자472다 뇌척수액루수술-비강접근’ 행위정의에 의하면 ‘경막결손 확인 및 경막결손 복원(경막 및 인조경
막제 이용)’과정을 포함하고, 해당 비중격피판(Nasoseptal flap)은 동일 절개(또는 동일 경로) 하 동일 수술로,
경막결손 복원 및 두개저 재건의 위한 일련의 과정이므로 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가
치점수」 제2부 제9장 [산정지침](5)에 의거 ‘자16가(1)(나) 피판작성술-피부-국소(기타) 100%’ 심사조정에 대
한 이의신청은 기각함.
■ 참고
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○「건강보험 행위 급여 ‧ 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제 Ⅰ-3 및 제1편 제2부 제9장 [산정지침] (2),
(3), (5)
○ 대한두개저외과학회. 두개저외과학 제2판. 군자출판사. 2012
○ Kun Hee Lee and Chul Won Yang. Endoscopic Endonasal Skull Base Repair with Nasoseptal Flap.
Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck surg. 2015. 58(1):7-11.
○ Kyoung Su Sung, Jaejoon Lim, Minkyun Na, Sanghun Lee, Ju-Seong Kim, Je Beom Hong, Chang-Ki
Hong & Ju Hyung Moon. Anterior skull base reconstruction using nasoseptal flap: cadaveric feasibility
study and clinical implication. Journal of Otolaryngology - Head & Neck Surgery volume 49, Article
number: 67 (2020)
[2022.4.15. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

 

3) 자가혈관을 사용하여 중대뇌동맥의 폐쇄 및 협착에 시행한 자466가 두개강내 혈관문합술-직접법의
수술 시 자가혈관채취료 인정여부
■ 청구내역
○ 사례4(여/57세)
- 청구 상병명: 중대뇌동맥의 폐쇄 및 협착
- 주요 청구내역:
자466가 두개강내 혈관문합술-직접법 1*1*1
자207다 혈관결찰술(기타) 1*1*1
■ 심의내용 및 결과
○ 교과서 및 전문가 의견에 따르면, 두개강내 혈관문합술 시 표재성측두동맥(Superficial temporal artery)를 사용
하여 문합하지만 측두동맥이 파손되었거나 너무 가늘어 뇌허혈부위에 많은 혈액 공급이 어려울 경우 요골동맥
및 대복제 정맥을 이용하여 이식 문합수술을 시행함.
○ 이 건은 진료내역 상 중대뇌동맥의 폐쇄 및 협착으로 인해 흉부외과에서 별도로 우측요골동맥채취(Rt. radial
artery harvest)를 통해 획득한 동맥으로 ‘좌측 표재측두동맥–요골동맥-중대뇌동맥 문합술(Left. STA-RA-M1
interpositon direct bypass)’ 실시하고, ‘자466가 두개강내 혈관문합술–직접법 100%’와 ‘자207다 혈관결찰술
(기타) 100%’ 를 별도 청구한 사례임. 1차 심사에서 직접 혈관문합술을 시행하여 혈관획득에 대한 것을 별도
산정 할 수 없다는 사유로 ‘자207다 혈관결찰술(기타) 100%’가 조정되어 이의신청함.
○ 이에, ‘자466가 두개강내 혈관문합술-직접법’의 행위정의를 참조하면 ‘타부위에서 혈관채취 하여 혈관문합술’에
대한 과정이 포함되어 있지 않으며, 현재, 혈관채취술에 대한 별도 수가가 없음. 타부위에서 별도 혈관채취에
대한 행위료는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제2부 제9장 산정지침(3) 및 ‘자
88 십자인대 성형술시 Tendon 채취 수기료 산정방법[고시 제2017-118호(’17.7.1.시행)], 난이도, 소요시간 및
위험도 등을 고려하여 ‘자207다 혈관결찰술(기타) 100%’로 준용 인정함.
■ 참고
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○「건강보험 행위 급여 ‧ 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제 Ⅰ-3 및 제1편 제2부 제9장 [산정지침] (2),
(3), (5)
○ 대한뇌혈관외과학회 교과서편찬위원회. 뇌혈관외과학 제2판. 대한뇌혈관외과학회. 2018
[2022.4.15. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]