심사사례지침 개정 안내 (건강보험심사평가원 공고 제2022-159호) 기준개선부/2022-06-17

심사사례지침」 개정 안내 (건강보험심사평가원 공고 제2022-159호) 기준개선부/2022-06-17

□ 공고 주요내용

○ 신설 : 2항목(3기관 10사례)

항목	분류	제목	주요 사항
1	제1장 기본 진료료	외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 비수술적 척추시술 시행  및 입원한 사례 인정여부 (의과 2기관 2사례)	입원일수 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 입원료 청구 사례에 대한 위원회 심사사례 지침화
2	제1장 기본 진료료	명치통증 상병으로 증상조절 위해 입원한 사례 인정여부 (한방 1기관 8사례)	입원일수 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 입원료 청구 사례에 대한 위원회 심사사례 지침화

○ 시행일

- 2022년 7월 1일 진료분 부터

○ 문의
- 기준개선부 ☏ 033) 739-3751, 3759, 3754

 

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건강보험심사평가원 공고 제2022-159호

「요양급여비용 심사 지급업무‧처리기준」제4조 제4항 규정에 따라 심사평가원장이 심사기준을

적용함에 있어 명확히 하고자 공고‧운영하고 있는 심사지침을 다음과 같이 제정 공고합니다.

 

                                                                   공고 주요 제정내역

 

1. 제정내역

□ 의료행위

○ 신설 : 10사례

연번	분류	제목	주요 사항
1	제1장 기본진료료	외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 비수술적 척추시술 시행 및 입원한 사례 인정여부 (의과 2기관 2사례)	입원일수 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 입원료 청구 사례에 대한 위원회 심사사례 지침화
2	제1장 기본진료료	명치통증 상병으로 증상조절 위해 입원한 사례 인정여부 (한방 1기관 8사례)	입원일수 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 입원료 청구 사례에 대한 위원회 심사사례 지침화

 

2. 시행일자

○ 2022년 7월 1일 진료분 부터

심사사례지침

신 설
Ⅰ. 행위 / 제1장 기본진료료 / 가-2 입원료
제 목	외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 비수술적 척추시술 시행 및 입원한 사례 인정여부 (의과 2기관 2사례)
■ A기관 [선정사유] ○ ‘척추의 염좌 및 긴장, 배부동통’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과, 입원비율 또는 장기입원비율의 이상분포경향이 확인된 기관으로, 관련 상병(S33) 입원일수가 긴 기관임 [청구내역] ※ 별첨 [진료내역] ※ 별첨 [결정사항] ○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.시행) 단순한 피로 회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨 (「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]) ○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정 하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함 (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) ○ 이 건은 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증을 주호소로 입원하여 4일 입원을 시행한 건 으로 진료내역 등을 참조하여 다음과 같이 결정함                                   - 다 음 - - 한 달 전 넘어진 이후 발생한 요통을 주호소로 4일 입원 진료 후 ‘가2라(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료’를 청구한 사례임 - 통증 양상이나 정도에 대한 기록은 없으나, 신경차단술 시행 이후 환자의 통증상태를 모니터링 하며 진통제를 강화하여 투약한 정황이 확인되므로 이에 적극적인 통증 조절을 위한 입원 필요성을 인정하여 청구된 ‘가2라(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료’는 인정함 [결정사유] ○ 해당 사례(여/58세)는 요추의 염좌와 긴장 및 신경뿌리병증을 동반한 추간판 장애 상병으로 4일 입원하였으며 경피적경막외강신경성형술(PEN), 추간판내고주파열치료술(IDET) 및 비급여 MRI 시행한 경우로 입원의 타당성에 논의하고자 함 ○ 내원 당일 시행한 추간판내고주파열치료술(IDET)은 통상 선택적으로 한 레벨 정도 하는 시술이나, 해당 환자는 2~5 LEVEL을 동시 시행하였으며, 시술 후 계속적으로 통증 호소한 기록으로 보아 적합하지 않은 시술로 볼 수 있음 ○ 해당 시술 및 검사, 경과를 미루어 보았을 때 하지통증 등 신경학적 증상의 지속적 관찰 및 치료가 필요한 상태로 판단되어 입원료를 인정함 [관련근거 및 참고문헌] ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 ○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] ○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행] ○ Eric Alper, et al. Hospital discharge and readmission. UpToDate. 2020. ○ Emergency and acute medical care. Chapter 21 Standardised criteria for hospital admission . March 2018. NICE guideline 94. ○ ROMAIN GUILE, et al. Validation of a tool assessing appropriateness of hospital days in rehabilitation centres. International Journal for Quality in Health Care. 2009. ○ 척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준 (공고 제2021-243호, 시행일: 2021.11.1. 진료분 부터) ○ 척추외과학. 제4판. 석세일외. 최신의학사. 2017. ○ Wall & Melzack's Textbook of Pain, Sixth Edition, McMahon, Stephen B., FMedSci, FSB et al., 2013. ※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 7. 1. 진료분 부터 적용함.

신 설
Ⅰ. 행위 / 제1장 기본진료료 / 가-2 입원료
제 목	외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 비수술적 척추시술 시행 및 입원한 사례 인정여부(의과 2기관 2사례)
■ B기관 [선정사유] ○ ‘척추의 염좌 및 긴장, 배부동통’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과, 입원비율 또는 장기입원비율의 이상분포경향이 확인된 기관으로, 관련 상병(S33) 입원일수가 긴 기관임. [청구내역] ※ 별첨 [진료내역] ※ 별첨 [결정사항] ○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.시행) 단순한 피로 회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨 (「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]) ○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록 되어야 함(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) ○ 이 건은 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증을 주호소로 입원하여 21일 장기입원을 시행한 건으로 진료내역 등을 참조하여 다음과 같이 결정함 다 음 - - 내원 전일 계단에서 수상 후 어깨, 허리 통증을 주호소로 21일 입원 진료 후 ‘가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’와 ’가2가(5) AB400800 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료 [입원16일-30일까지]’를 청구한 사례임 - 수상 직후 통증 양상 및 환자 상태에 대한 관찰이 필요하였을 것으로 판단되나 제출된 진료 기록부 등에서 환자의 심한 통증이 확인되지 않으며 입원 당일 및 신경차단술 시행일 외에 투약된 진통제는 없음. 또한 신경차단술 시행 이후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생에 대한 기록도 없어 장기간 입원을 통한 환자 상태 관찰은 필요하지 않다고 판단되어 청구된 ‘가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’ 7일을 인정함 [결정사유] ○ 척추외과학 등 교과서에 따르면, ‘2일 정도가 바람직하고 7일을 넘기지 않는 것이 좋다‘로 명시하고 있고, 마취과전문위원에 따르면 epidural block을 했으므로 7일 인정이 필요하다는 의견임. ○ 통계자료에 의하면 요추 염좌 및 긴장 상병의 평균 입원기간이 전국 평균 약 10일이므로 임상현장과 관례상 2주 입원은 인정해야 한다는 의견이 있으나, 기준을 정함에 있어 관례를 고려할 수는 있음에도 모든 사례에 동일하게 적용키는 곤란하며, 본 사례에 대한 판단이 필요한 부분임 ○ 동 사례는 X-ray 영상을 포함한 모든 진료내역을 종합적으로 전문가회의를 통해 검토한 결과, 추가 입원이 필요한 임상적 소견이 진료기록부상 확인되지 않으며 경구약 및 물리치료 등은 통원치료로 충분히 가능함. 이에 입원료는 5일 인정하고 이후 입원료는 주 3회 외래 통원치료로 인정함으로 결정된 바 있음. ○ 따라서, 위의 내용과 수상 직후 통증 양상 및 환자 상태에 대한 관찰이 필요하였을 것으로 판단되나 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증이 확인되지 않는 점, 입원 당일 및 신경차단술 시행일 외에 투약된 진통제가 없는 점, 신경차단술 시행 이후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생에 대한 기록도 없는 점 등을 종합하여 볼 때, 장기간 입원을 통한 환자 상태 관찰은 필요하지 않다고 판단되어 청구 된 ‘가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’ 7일을 인정함 [관련근거 및 참고문헌] ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 ○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] ○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행] ○ Eric Alper, et al. Hospital discharge and readmission. UpToDate. 2020. ○ Emergency and acute medical care. Chapter 21 Standardised criteria for hospital admission. March 2018. NICE guideline 94. ○ ROMAIN GUILE, et al. Validation of a tool assessing appropriateness of hospital days in rehabilitation centres. International Journal for Quality in Health Care. 2009. ○ 척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준 (공고 제2021-243호, 시행일: 2021.11.1. 진료분 부터) ○ 척추외과학. 제4판. 석세일외. 최신의학사. 2017. ○ Wall & Melzack's Textbook of Pain, Sixth Edition, McMahon, Stephen B., FMedSci, FSB et al., 2013. ※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 7. 1. 진료분 부터 적용함.

신 설
Ⅰ. 행위 / 제1장 기본진료료 / 가-2 입원료
제 목	명치통증 상병으로 증상조절 위해 입원한 사례 인정여부(한방 1기관 8사례)
[선정사유] ○ ′명치통증′을 주상병으로 ‘간정화요법’ 등 특정 치료를 위해 일률적으로 특정 입원일수만큼 입원시키는 경향 ○ (한방)복부 및 골반 통증 상병(BR10) 다빈도 입원 진료 및 특정 입원일수(15일) 비율 높은 기관 [청구내역] ※ 별첨 [진료내역] ※ 별첨 [결정사항] ○ ‘명치통증’ 상병으로 15일 중장기입원을 시행한 건으로 제출된 진료기록을 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함. 다 음 - ▶ 사례1(여/49세) - 명치통증 상병으로 15일 입원 진료 후 ‘가2마(4) 15377004 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관 [내.소.정신과]’를 청구한 사례임. - 두통, 속쓰림, 소화불량 등을 사유로 입원하여 한방병원 원내 조제 첩약을 복용하며 경혈침술, 복강내침술, 구술 및 한방 비급여 치료(아로마치료, 약침 등)와 식이관리(금식, 미음, 죽 섭취)를 시행함. - 입원 사유인 두통, 속쓰림, 소화불량은 2년 전 발생 후 지속된 만성적인 증상으로 제출된 진료기록부 상 입원이 필요한 정도의 상태를 확인할 수 없고 입원 중 시행한 치료들은 일반적으로 입원을 필요로 하는 치료가 아닌 바, 입원의 필요성이 확인되지 않아 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례2(여/49세) - 명치통증 상병으로 15일 입원 진료 후 ‘가2마(4) 15377004 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관 [내.소.정신과]’를 청구한 사례임. - 두통, 오심 등을 사유로 입원하여 한방병원 원내 조제 첩약을 복용하며 한방 치료(침술, 구술, 부항술) 및 한방 비급여 치료(간정화요법, 아로마치료, 약침 등)와 식이관리(금식, 미음, 죽 섭취)를 시행함. - 제출된 진료기록부에 오심으로 인한 식이장애 및 심한 설사(30회/일) 기록이 있어 탈수 등 환자 상태 관찰을 위한 입원의 필요성이 확인되나, 입원 4일 이후 오심과 설사는 완화된 양상임. - 오심, 설사 이외에 경과 관찰이 필요한 정도의 심한 증상은 확인되지 않으며 입원 중 시행한 한방 치료들은 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 식이 섭취 및 환자 상태 관찰을 위해 청구된 입원료 중 4일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례3(여/52세) - 명치통증 상병으로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347004 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관 [내.소.정신과]’ 및 ‘가2마(4) 15377004 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관 [내.소.정신과]’를 청구한 사례임. - 1년 전 당뇨병 진단받고 당뇨약 복용중인 환자로, 입원하여 한방병원 원내 조제 첩약을 복용하며 한방 치료(침술, 구술) 및 한방 비급여 치료(간정화요법, 아로마치료, 약침 등)와 식이관리(금식, 미음, 죽 섭취)를 시행함. - 제출된 진료기록부에 입원 사유는 기록되어 있지 않으나, 치료를 위해 2일간의 금식을 시행하였고 환자의 기저질환(당뇨병)을 고려할 때, 금식기간 동안 환자 상태 관찰을 위한 입원의 필요성이 확인됨. - 다만, 입원기간 동안 측정한 환자의 혈당 수치가 안정적이고 그 외에 입원하여 경과관찰 해야 하는 다른 증상은 없어 입원을 유지할 사유가 확인되지 않으며, 입원 중 시행한 한방 치료들은 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 청구된 입원료 중 당뇨 환자의 금식 기간 동안 경과 관찰을 위해 초기 3일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례4(여/54세) - 명치통증 상병으로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347004 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관 [내.소.정신과]’ 및 ‘가2마(4) 15377004 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관 [내.소.정신과]’를 청구한 사례임. - 식후 복통, 설사 등 사유로 입원하여 한방병원 원내 조제 첩약을 복용하며 경혈침술, 복강내침술, 구술 및 한방 비급여 치료(아로마치료, 약침 등)와 식이관리(금식, 미음, 죽 섭취)를 시행함. - 입원 사유인 식후복통, 설사는 1년 전 발생 후 지속된 만성적인 증상으로, 제출된 진료기록부에서 입원하여 경과를 관찰할 정도의 심각한 상태는 확인되지 않음. - 또한, 입원 중 시행한 치료들은 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 입원의 필요성이 확인되지 않아 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례5(여/35세) - 명치통증 상병으로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347004 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관 [내.소.정신과]’를 청구한 사례임. - 상복부 통증, 소화불량, 오심 등 사유로 입원하여 한방병원 원내 조제 첩약을 복용하며 경혈침술, 복강내침술, 구술 및 한방 비급여 치료(아로마치료, 약침 등)와 식이관리(금식, 미음, 죽 섭취)를 시행함. - 제출된 진료기록부에서 입원하여 경과를 관찰할 정도의 환자 상태는 확인되지 않으며 입원 중 시행한 치료들은 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 입원의 필요성이 확인되지 않아 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례6(여/14세) - 명치통증 상병으로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347004 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관 [내.소.정신과]’를 청구한 사례임. - 2020년 9월 공황장애 진단받고 공황장애약 복용중인 환자로, 식후 구토, 울렁거림, 목 이물감 등 사유로 입원하여 한방병원 원내 조제 첩약을 복용하며 경혈침술, 복강내침술, 구술 및 한방 비급여 치료(아로마치료, 약침 등)와 식이관리(금식, 미음, 죽 섭취)를 시행함. - 명치통증 상병으로 입원하였으나 제출된 진료기록부에서 명치통증에 대한 증상이 없는 것으로 기록되어 있어 환자의 증상과 상병명이 일치하지 않고 입원 중 시행한 한방 치료들은 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례7(여/50세) - 명치통증 상병으로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347004 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관 [내.소.정신과]’를 청구한 사례임. - 목 이물감, 가슴 타는 느낌, 불안감 등 사유로 입원하여 한방병원 원내 조제 첩약을 복용하며 경혈침술, 복강내침술, 구술 및 한방 비급여 치료(아로마치료, 약침 등)와 식이관리(금식, 미음, 죽 섭취)를 시행함. - 제출된 진료기록부 상 환자의 증상이 입원을 필요로 하는 정도 인지에 대한 기록이 없고 입원 중 시행한 치료들은 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 입원의 필요성이 확인되지 않아 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례8(여/51세) - 명치통증 상병으로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347004 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관 [내.소.정신과]’를 청구한 사례임. - 명치통증, 속쓰림, 두통 등 사유로 입원하여 한방병원 원내 조제 첩약을 복용하며 경혈침술, 복강내침술, 구술 및 한방 비급여 치료(아로마치료, 약침 등)와 식이관리(금식, 미음, 죽 섭취)를 시행함. - 제출된 진료기록부 상 입원 당시에는 경과 관찰이 필요한 환자 상태가 확인되지 않음. - 다만, 보조적으로 사용된 비급여 주사제 투여 중 약물알러지 반응이 발생한 사실이 확인되는 바, 환자 상태 확인 및 악화 여부 관찰을 위한 입원 시행의 필요성이 인정됨. - 그러나 알러지 반응 발생 직후 Dexamethasone 투여되었고 직후 알러지 반응이 감소하였으며 지연 반응도 발생되지 않았음. - 또한 입원 중 시행한 한방 치료들은 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 청구된 입원료 중 3일은 알러지 반응 발생 직후 환자 상태 관찰을 위해 인정하되 그 외의 입원료는 인정하지 아니함. [결정사유] ○ 해당 사례들은 상복부에 국한된 통증을 주소로 내원한 경우로, 통증이 너무 심해 견딜 수 없거나 통증의 원인 진단 등 검사 및 치료를 위해 입원해야 하는 경우는 입원을 인정할 수 있을 것임. ○ 동 기관은 통상적으로 알고 있는 커피관장이나 오일관장 등의 간정화요법과는 다른 한약 복용 후 설사를 통한 간정화요법을 고유의 치료 프로그램으로 시행하고 있으며, 특이하게 복부에 외치요법(한약을 피부에 발라서 치료하는 요법)을 적용하고, 첩약을 복용해서 해독요법을 시행했음. ○ 해당 요양기관에서 시행하는 프로그램 자체가 충분히 외래에서 가능하였고 또 외래로 많이 시행되었으므로 외래치료를 기본으로 심의하였고 치료과정에서 합병증이나 부작용 등 경과 관찰에 필요한 내역들이 있는지를 중점적으로 검토하였음. ○ 한방 치료 중 고의적으로 땀, 구토, 설사를 유발하는 ‘한토하’라는 치료가 있는데 이런 경우는 치료 시작부터 약을 중단하는 시점까지 입원이 꼭 필요함. 해당 요양기관에서 한토하 정도의 적극적인 치료를 하는 것인지 혹은 일률적으로 프로그램을 적용한 것인지 논의해 봐야 한다고 생각함. ○ 처음부터 입원할 사유가 없는 환자가 입원하여 생긴 증상 때문에 입원을 인정해주는 것은 맞지 않다고 생각함. 의과에서 백내장 수술이나 성형 수술 등의 경우도 비급여 시술이나 그 시술 중 감염 등 합병증이 생겨 경과 관찰이 필요한 경우에 입원을 인정하고 있음. 해당 사례들의 치료내역 자체는 입원사유가 되지 않지만 진료기록부 내에 환자의 증상 악화나 부작용 등을 고려하였음. ▶ 사례1(여/49세) - 내원당시 명치 통증이나 두통, 속쓰림 등을 호소하였지만 입원이 필요한 정도의 검사나 치료내용이 없고 5월 4일부터 5월 18일까지 전부 ‘속쓰림과 유근피1포’ 라는 일률적인 기록만 있어 내원당시 상태, 환자 경과, 치료 내역 등을 고려하여 외래에서 치료가 가능하다고 판단됨. - 이 정도 증상에서 입원하게 된다면 내시경, CT 전처치를 위한 입원도 인정해야 한다고 생각함. - 해당 사례의 환자는 소화장애와 두통이 약 20년간 지속되었고 증상이 심한 편으로 입원 후 적극적인 치료를 요하는 상태로 보이나 진료 기록 및 간호 기록에서 그 과정을 충분히 소명하지 않고 치료 내역이 부족하기 때문에 입원 지속의 타당성이 없다고 생각함. 입원 자체가 불필요하다고 생각하지는 않지만 전체 입원을 인정하기에는 진료기록에 환자와 치료에 대한 기록이 부족함. - 입원당일은 입원 인정해야 한다는 소수 의견 있었으나 입원 전체 조정으로 결정함. ▶ 사례2(여/49세) - 여자 49세 환자로 주 상병은 명치통증으로 두통, 어지러움, 목통증, 불안, 초조 등의 증상으로 내원하였음. 초기 내원 후 가슴통증과 설사 등의 증상의 변화를 고려하여 최초 3일 경과관찰 필요성을 인정하였으나, 이후 치료내역이나 증상에서 특이사항이 없어 나머지 입원에 대해 조정한 사례임. - 입원사유가 경과관찰인지 혹은 치료 방법인지에 따라 입원기간이 다르다고 생각하며 경과관찰을 위해 입원했다면 경과관찰이 필요한 날짜만 입원을 인정하면 되지만, 치료의 필요성에 의해 입원했다면 치료가 끝날 때까지 입원을 인정해야 한다고 생각함. - 해당 치료 프로그램의 효과와 별개로 치료 도중 입원의 사유가 없으면 퇴원해야 함. 치료 프로그램상 초반에는 금식 및 설사를 유발하지만 이후에는 죽, 밥 등을 섭취함. 치료 프로그램이 해당 상병의 치료에 효과적이더라도 죽, 밥 등을 먹기 위해 입원이 필요하다고 생각하지 않음. - 명치통증은 병명이 아닌 증상으로 역류성 식도염일 수도 있고 위궤양일 수도 있음. 해당 요양기관의 치료 방법은 증상에 대한 대증치료를 하고 있음. 환자의 증상이나 위중함에 따라 입원의 적정성을 판단한다고 하면, 그 기준을 세우는 것이 우선 되어야 함. 내과적인 치료는 일주일 정도 경과를 보는 것이 맞다고 생각하며 동 사례는 1년 동안 증상이 지속되었고 환자에 대한 경과관찰과 치료 계획 수립을 위해 일주일 정도 시간이 필요하다고 생각됨. - 일률적으로 7일이라는 기간을 정하기보다 사례별로 기간을 정하는 것이 옳다 생각함. 동 사례의 경우 입원 후 최초 3일까지의 진료기록상 경과관찰이나 환자 상태 변화 내용이 있지만 그 이후 4일차부터는 환자 경과 상태, 치료내역에 특이 사항이 없어 3일 입원료 인정하였음. - 입원료 심사의 대원칙은 환자의 상태가 입원이 필요한 상태인가 그리고 환자가 하는 치료가 입원을 요하는 치료인가임. 또 다른 원칙을 세워서 심사하기보다 기존의 대원칙을 지켜 심사해야함. - 일반적으로 한방병원의 간정화요법은 비교적 건강한 환자를 대상으로 시행하기 때문에 외래진료를 기본으로 하고 있고 일부 무리가 있는 환자를 대상으로 경과관찰의 필요성이 있는 경우만 입원시킨다고 하였음. - 해당기관의 치료 프로그램 시행여부로 입원 대상을 구분하는 것은 불합리하며 똑같은 치료를 받아도 환자마다 경과의 차이가 있으므로 환자 개인의 상태와 경과를 보고 입원의 필요성을 판단하는 것이 옳다고 생각함. 따라서 동 사례는 설사 등 증상으로 고려하여 5월18일까지 4일의 입원을 인정하는 것이 타당하다고 판단됨. 4일 입원 인정의 이견이 없어 4일 입원료를 인정하기로 결정함. ▶ 사례3(여/52세) - 해당 요양기관에서 실시하는 치료방법이 금식, 설사 등 당뇨에 대한 모니터링이 필요한 치료라 생각되어 환자의 기저질환인 당뇨와 고지혈증에 대한 고려가 필요함. - 내분비내과위원 자문결과 당뇨 환자가 금식 치료를 위해 입원하는 경우, 입원이 필요한 사유는 수액을 공급하고 저혈당을 예방하기 위함이라는 의견이며 해당 환자의 경우 하루만 수액치료를 했기 때문에 장기간의 입원 치료가 필요하지 않아 보인다는 의견임. 다른 위원은 혈당이 조절되지 않거나 변화 폭이 커서 관리가 되지 않는 경우에 해당되지 않아 입원 필요성이 보이지 않는다는 의견임. - 혈당검사 추이를 보면 혈당이 비교적 안정적이므로 집중적으로 모니터링 해야 할 정도는 아닌 것으로 보임. 하지만 의사가 입원 후 결과를 예측할 수 있는 건 아니기 때문에 환자의 기저질환인 당뇨병과 금식 치료를 고려하여 초기에 모니터링을 위한 입원을 할 수 있을 것 같음. 그러나 현재 상태가 불안정한 상태는 아니기 때문에 ‘수일간 관찰한 이후에는 퇴원할 수 있지 않겠는가?’하는 것이 전문가 의견임. 초기 3일 정도는 혈압도 높고 수액도 들어간 점을 고려해서 인정가능 할 듯함. - 금식한 날(5/9,5/10) 저혈당을 우려해서 모니터링을 했다면 혈당이 좀 더 많이 확인되었어야 할 것 같으나 저혈당에 대한 모니터링은 충분히 이루어지지 않았다고 생각함. 금식 치료 시 당뇨에 대해 조심하기 위한 입원이라고 한다면 당뇨에 대한 관리도 없었고 해당 내용이 부족하기 때문에 금식한 다음날까지 경과관찰 했으면 그 다음은 외래로 돌려도 되지 않았을까 생각됨. - 당뇨병, 고지혈증을 가지고 있는 환자에게 금식을 동반한 치료를 할 때 의사 입장에서 입원을 시켜 모니터링 해야겠다는 필요성을 느낀 것 자체에 대해서는 인정해 초기 입원 결정은 존중하나 입원 후 환자가 생각보다 불안정한 상태가 아니었고 걱정되는 만큼 혈당검사를 자주 하면서 적극적으로 수액치료를 하거나 하지 않았기 때문에 그런 점을 고려하여 초기 3일의 입원을 인정하기로 결정함. ▶ 사례4(여/54세) - 주호소가 복통과 설사인데 진료기록에는 산부인과적인 내용만 기재되어 있고 입원 다음날인 5월 10일 외출했음. 그 외에도 부인과적인 문제만 주로 기록되어있고 특이사항이 없어서 지역분위에서는 전체 불인정하였음. 지역분위의 결정사항에 대한 이견없어 전체 입원을 인정하지 않기로 결정함. ▶ 사례5(여/35세) - 소화불량이나 체기에 대한 기록만 있고 환자의 증상 악화나 특이 소견이 확인되지 않아 지역분위에서 전체 불인정하였음. 지역분위의 결정사항에 대한 이견없어 전체 입원을 인정하지 않기로 결정함. ▶ 사례6(여/14세) - 과거력 상 공황장애나 불안장애 증상이 있었고 각종 검사에서 특이 소견이 없었지만 복통이나 다른 증상을 호소하였음. 치료내역이나 경과관찰에 특이 소견은 없지만 입원 초기에 ‘숨이 안 쉬어진다’, ‘목이 조여온다’ 이런 증상들이 신경정신과적인 요인이 있었던 걸로 추정되나 5월 19일 이후부터는 별다른 내역이 없었음. 지역분위에서 전체를 불인정 할 것인가에 대한 논란도 있었지만 과거력이나 소아청소년인 점 등 정서적인 부분을 고려하여 최초 3일 입원을 인정하였음. - 명치통증 상병으로 입원시킨 것 자체는 실수라고 생각하지만 환자가 소화장애 등 관련 증상을 호소했기 때문에 상병명을 인정한다고 하고 넘어가면, 환자의 과거력을 봤을 때 공황장애가 그냥 간단하게 불안 수준이 아니라 2020년 7월부터 갖가지 검사를 다 하고 그 상황에서 통제가 되지 않아 이 기관에 입원해 경과를 보고 있는 상황임. 21일까지도 공황장애, 불안장애 증상들이 강하게 있기 때문에 좀 더 경과관찰이 필요하다고 생각됨. 한의과에서 정신과적인 문제는 소화기장애와 연관지어 생각하는 게 많아 정신과 환자에게 금식이나 설사를 시키는 형태의 치료를 일반적으로 함. - 공황장애에 이러한 금식 방법이 한의학적으로 일반시 된다고 볼 수는 없을 것 같음. - 이 방법이 정석이라는 게 아니라 해석이 가능한 부분이고 치료가 잘못됐다고 말할 수는 없다는 것임. - 공황장애로 인한 입원인지, 명치통증으로 인한 입원인지에 대한 딜레마에 빠져있음. 진료기록부를 보면 명치통증이 마이너스라고 되어있음. 상병명은 명치통증인데 실질적으로 주호소에는 명치통증 언급이 안 되어있는 것과 마찬가지임. - 기록에는 명치통증이 없기 때문에 잘못 붙인 상병명으로 인정하기 어려움. - 입원 시 상병명에 대한 내용이 부족하고 그렇다면 입원이 성립되지 않은 것이니까 입원 자체가 인정되지 않아 전체를 조정해야 한다고 생각함. - 명치통증 상병을 뒷받침할만한 내용이 기록에 없어 치료내역도 정당화될 수 없으므로 전체 입원을 인정하지 않는 것으로 결정함. ▶ 사례7(여/50세) - 명치 통증 상병으로 입원하였으나 목 이물감, 불안감 증상만 확인되고 경과기록이나 치료내역에 특이사항이 없어 입원 전체를 인정하지 않는 것으로 결정함. ▶ 사례8(여/51세) - 소화불량, 명치통증과 위장 증상으로 입원했고 경과 기록이나 치료내역상 특별한 장기 입원의 필요성이 없으나 입원후 5월14일 수액 맞은 이후 dexamethasone을 맞을 정도로 알레르기 반응이 생겨 delayed reaction 가능성 등 치료 도중 발생한 알레르기 반응에 대한 경과관찰의 필요성이 확인되므로 3일의 입원을 인정하기로 함. [관련근거 및 참고문헌] ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 ○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] ○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행] ○ Eric Alper, et al. Hospital discharge and readmission. UpToDate. 2020. ○ Emergency and acute medical care. Chapter 21 Standardised criteria for hospital admission. March 2018. NICE guideline 94. ○ ROMAIN GUILE, et al. Validation of a tool assessing appropriateness of hospital days in rehabilitation centres. International Journal for Quality in Health Care. 2009. ※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 7. 1. 진료분 부터 적용함.