의료질평가 지원금 평가지표 세부기준-의료질.공공성2022.5.26

II.의료질 영역

1. 폐렴 (중, 2.4%)

 

(1) 적용기준

〇 ｢국민건강보험법｣ 제63조 및 ｢요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준｣ (보건복지부 고시 제2019-285호)에 따른 요양급여의 적정성평가항목 중 폐렴 평가 결과 적용

(2) 기준시점

〇 2019년 10월 1일~2020년 2월 22일 입원진료분 - 매년 평가결과를 산출할 수 없는 경우로 전년도 결과 연속 적용

 

2. 관상동맥우회술 (중, 2.4%)

(1) 적용기준

〇 ｢국민건강보험법｣ 제63조 및 ｢요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준 ｣(보건복지부 고시 제2019-285호)에 따른 요양급여의 적정성평가항목 중 관상동맥우회술 평가 결과 적용

(2) 기준시점

〇 2019년 7월~2020년 6월(12개월) 입원진료분

3. 급성기뇌졸중 (중, 2.4%)

(1) 적용기준

〇 ｢국민건강보험법｣ 제63조 및 ｢요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준 ｣(보건복지부 고시 제2019-285호)에 따른 요양급여의 적정성평가항목 중 급성기뇌졸중 평가 결과 적용

(2) 기준시점

〇 2020년 10월~2021년 3월(6개월) 입원진료분

4. 혈액투석 (중, 2.4%)

(1) 적용기준

〇 ｢국민건강보험법｣ 제63조 및 ｢요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준｣ (보건복지부 고시 제2019-285호)에 따른 요양급여의 적정성평가항목 중 혈액투석 평가 결과 적용

(2) 기준시점

〇 3회 이상 연속 적용 제한으로 지표수 및 가중치 유지하며 지표값 ‘0’ 처리

5. 만성폐쇄성폐질환 (중, 2.4%)

(1) 적용기준

〇 ｢국민건강보험법｣ 제63조 및 ｢요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준｣ (보건복지부 고시 제2019-285호)에 따른 요양급여의 적정성평가항목 중 만성폐쇄성폐질환 평가 결과 적용

(2) 기준시점

〇 2020년 5월~2021년 4월(12개월) 외래진료분

6. 천식 (중, 2.4%)

(1) 적용기준

〇 ｢국민건강보험법｣ 제63조 및 ｢요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준｣

(보건복지부 고시 제2019-285호)에 따른 요양급여의 적정성평가항목 중 천식 평가 결과 활용

〇 천식 평가지표(7개) 종합점수 구간에 따라 5등급화 적용

- 종합점수 =	각 지표별 값의 합
	산출된 지표 총 개수

* 낮을수록 좋은 지표값은 높을수록 좋은 지표값으로 변환하여 적용(100-기관점수)

- 5등급화 적용

등급	종합점수 구간
1	85점 이상
2	75점 이상 ~ 85점 미만
3	65점 이상 ~ 75점 미만
4	55점 이상 ~ 65점 미만
5	55점 미만

2) 기준시점

〇 2020년 7월~2021년 6월(12개월) 외래진료분

7. 마취 (중, 2.4%)

(1) 적용기준

〇 ｢국민건강보험법｣ 제63조 및 ｢요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준｣ (보건복지부 고시 제2019-285호)에 따른 요양급여의 적정성평가항목 중 마취 평가 결과 적용

(2) 기준시점

〇 2021년 1~3월(3개월) 입원진료분

8. 연명의료 자기결정 존중비율 (하, 1%)

(1) 적용기준

〇 산출식 = ① + ② (총 6점)

① 의료기관윤리위원회 설치(필수, 3점)

- ｢호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률｣ 제14조에

따른 의료기관윤리위원회를 설치·등록한 경우 인정

 

②	연명의료에 관한 자기결정 존중비율	(3점)	=	연명의료계획서 또는 사전연명의료의향서 이행 건수	× 100
				총 연명의료결정 이행 건수

〇 연명의료에 관한 자기결정 존중비율

- 연명의료계획서 또는 사전연명의료의향서 이행 건수

‧ 연명의료중단등결정 이행서[별지 제13호서식]의 환자의 의사 확인방법 중 별지 제1호서식의

연명의료계획서 또는 별지 제10호서식의 연명의료중단등결정에 대한 환자의사 확인서

(사전연명의료의향서)에 표시(√)된 건수

- 총 연명의료결정 이행 건수

‧ 의료기관이 연명의료중단등결정 이행서[별지 제13호서식]를 작성하여 국립연명의료관리

기관에 통보한 건수

- 연명의료계획서 작성 기관과 이행 기관이 다른 경우 각각 이행 건수에 포함

 

- 제외 조건: 미성년자(만 19세 미만) 결정 건, 연명의료계획서 철회 건

- 자기결정 존중비율에 따라 3개 구간으로 적용

점수	자기결정 존중비율
3	40.0% 이상
2	20.0% 이상 ~ 40.0% 미만
1	0% 초과 ~ 20.0% 미만

* 총 연명의료결정 이행 건수가 1~5건인 기관에 대해서는 별도점수(0.5점) 부여

※ 국립연명의료관리기관 자료 활용

※ 지표값(6점)은 해당 지표점수가 아닌 산출을 위한 값으로 최종 지표 가중치(1%)로 환산

2) 기준시점

〇 의료기관윤리위원회 설치: 평가계획 공고일 전년도 12월 말 기준(2021.12.31.) 〇 이행 건수: 평가계획 공고일 전년도 1월부터 12월 동안 통보한 건수(2021.1.1.~12.31.)

9. 환자경험 (시범지표)

(1) 적용기준

〇 ｢국민건강보험법｣ 제63조 및 ｢요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준｣

(보건복지부 고시 제2019-285호)에 따른 요양급여의 적정성 평가항목 중 환자경험 평가 결과 활용

〇 환자경험 평가영역(6개) 종합점수 구간에 따라 5등급화 적용

- 종합점수 =	각 평가영역별 점수의 합
	평가영역 총 개수

- 5등급화 적용

등급	종합점수 구간
1	85점 이상
2	80점 이상 ~ 85점 미만
3	75점 이상 ~ 80점 미만
4	70점 이상 ~ 75점 미만
5	70점 미만

(2) 기준시점

〇 2021년 5월 1일~10월 24일 청구접수분(입원)

 

III. 공공성 영역

1. 분만실 운영 (상, 4%)

(1) 적용기준

〇 산출식 = ① 분만실 운영(2점) + ② 분만 환자 수(2점) (총 4점)

① 분만실 운영(2점)

- 분만실 병상이 설치된 경우 인정

※ ｢국민건강보험법 시행규칙｣ 제12조에 따른 요양기관 현황 신고 자료 활용

② 분만 환자 수(2점)

- 평가 대상기간에 입원진료가 이루어진 건강보험·의료급여 환자 중 분만 환자

- 분만 환자 수에 따라 2개 구간으로 적용

점수	환자 수
2	50명 이상
1	1명 이상 ~ 50명 미만

※ 건강보험심사평가원 요양급여비용 심사결정 자료 활용

☞ 분만실 신고 현황이 사실과 다른 경우 2022년 6월 14일까지 수정 신고

(2) 기준시점

〇 분만실 병상: 평가계획 공고일 전년도 12월 말 기준(2021.12.31.)  〇 분만 환자 수: 평가계획 공고일 전년도 1월부터 12월 동안(2021.1.1.~12.31.) - 입원 자료: 2022년 3월 말까지 청구분(2022년 4월 말까지 심사결정분)

2. 응급의료의 적정성 (개선, 상, 4%)

(1) 적용기준

〇 ｢응급의료에 관한 법률｣ 제17조 및 제25조에 의한 응급의료기관 평가 결과 적용

〇 산출식 = ① + ② + ③ + ④ (총 6.6점)

연번	응급의료기관평가 영역	세부지표명	점수
①	효과성	전담전문의	1.2
②	효과성	전담간호사	1.2
③	기능성	중증상병해당환자 분담률과 구성비	2.1
④	기능성	최종치료 제공률	2.1

〇 응급의료기관 평가 결과에 따른 세부지표별 등급화 적용

- 전담전문의, 전담간호사: 5등급화

- 중증상병해당환자 분담률과 구성비, 최종치료 제공률: 4등급화

※ 지표값(6.6점)은 해당 지표점수가 아닌 산출을 위한 값으로 최종 지표 가중치(4%)로 환산

(2) 기준시점

〇 2021 응급의료기관평가 (2021.2.1.~2021.6.30.)

3. 중환자실 운영 비율 (중, 2%)

(1) 적용기준

〇 산출식 =	중환자실 병상 수	× 100
	일반 및 정신과 입원실 병상 수

〇 중환자실 병상

- ｢국민건강보험법 시행규칙｣[별지 제14호서식] 요양기관 현황신고서의 시설현황 중 중환자실

(성인, 소아, 신생아) 병상

〇 일반 및 정신과 입원실 병상

- ｢국민건강보험법 시행규칙｣[별지 제14호서식] 요양기관 현황신고서의 시설현황 중 일반

입원실과 정신과 입원실 병상

※ ｢국민건강보험법 시행규칙｣ 제12조에 따른 요양기관 현황 신고 자료 활용

☞ 성인, 소아, 신생아 중환자실 신고 현황이 사실과 다른 경우 2022년 6월 14일까지 수정 신고

 

(2) 기준시점

〇 평가계획 공고일 전년도 12월 말 기준(2021.12.31.)

4. 중증도 보정 평균재원일수 (중, 2%)

(1)적용기준

〇 산출식 =실제 재원일수× 평균 재원일수                기대 재원일수 〇 실제 재원일수  - ∑(해당 의료기관의 진료과목별 질병군별 건당 재원일수 × 해당 기관의 진료과목별 질병군별 입원 건수)  〇 기대 재원일수 - ∑(전체 기관의 진료과목별 질병군별 건당 재원일수 × 해당 기관의 진료과목별 질병군별 입원 건수)  〇 평균 재원일수 - 전체 기관의 재원일수 / 전체 기관의 진료과목별 질병군별 입원 건수 〇 진료과목: 청구명세서 진료과목별 코드 〇 질병군: KDRG 4.4버전의 RDRG(6자리) 〇 적용 대상: 평가 대상기간에 입·퇴원이 이루어진 건강보험·의료급여 환자 〇 제외 조건: 재원일수 1일, 한방입원, 정상 신생아, Pre-MDC, MDC 19, MDC 20, Error DRG, 전체 기관의 진료과목별 질병군별 청구 20건 이하 진료과목별 질병군 〇 전체 평가 대상기관의 중증도 보정 평균재원일수 정규분포 비율에 따라 4개 구간으로 적용 ※ 건강보험심사평가원 요양급여비용 심사결정 자료 활용 ※ 지표값(4점)은 해당 지표점수가 아닌 산출을 위한 값으로 최종 지표 가중치(2%)로 환산

(2) 기준시점

〇 평가계획 공고일 전년도 1월부터 12월 동안(2021.1.1.~12.31.) - 입원 자료: 2022년 3월 말까지 청구분(2022년 4월 말까지 심사결정분)

5. 간호・간병통합서비스 참여 (중, 2%)

(1) 적용기준

〇 산출식 = ① 지정 비율(3점) + ② 운영 비율(2점) (총 5점)

① 지정 비율(3점) (㉮, ㉯ 중 높은 점수)				② 운영 비율(2점) (㉮, ㉯ 중 높은 점수)
㉮		50% 이상: 1점 75% 이상: 2점 100% 이상: 3점	+	㉮		50% 이상: 1점 75% 이상: 2점
㉯		30% 이상: 1점 40% 이상: 2점 50% 이상: 3점		㉯		30% 이상: 1점 40% 이상: 2점

※ 평가 대상기간(2021.1.~12.) 동안 코로나19 환자 치료를 위해 간호·간병통합서비스 병동을

전환·운영 또는 간호·간병통합서비스 병동 간호사 인력을 코로나19 환자 치료 인력으로

활용하여 병동 운영에 영향을 미친 의료기관은 증빙자료 제출

 

〇 지정 병상

- ｢의료법｣ 제4조의2에 따른 간호·간병통합서비스 제공기관(병동)으로 평가·심의위원회에서

심의·지정한 병동의 병상 수

〇 운영 병상: 간호·간병통합서비스 운영 개시 병동의 병상 수

〇 최대 참여가능 (일반 및 정신과(개방) 입원실) 병상: 160병상

〇 총 허가(일반 및 정신과(개방) 입원실) 병상

- ｢국민건강보험법 시행규칙｣[별지 제14호서식] 요양기관 현황신고서의 시설현황 중 일반입원실

과 정신과(개방) 입원실 병상 수

※ 국민건강보험공단 자료 활용

※ 지표값(5점)은 해당 지표점수가 아닌 산출을 위한 값으로 최종 지표 가중치(2%)로 환산

 (2) 기준시점

〇 평가계획 공고일 전년도 12월 말 기준(2021.12.31.)

6. 소아중증질환 환자수 (중, 2%)

(1) 적용기준

〇 8세 미만 입원환자 중 전문진료질병군 입원환자 수  〇 전문진료질병군 입원환자 - 평가 대상기간에 입원진료가 이루어진 건강보험·의료급여 환자 중 전문진료질병군 입원환자 - ｢상급종합병원의 지정 및 평가규정｣[별표1] 입원환자의 질병군별 질병의 종류 중 전문진료질병군(보건복지부 고시 제2021-198호)(KDRG 4.4버전) 및 제3조제3항에 따른 질병군 분류 공고(제2021-788호) 적용 ※ 건강보험심사평가원 요양급여비용 심사결정 자료 활용

(2) 기준시점

〇 평가계획 공고일 전년도 1월부터 12월 동안(2021.1.1.~12.31.) - 입원 자료: 2022년 3월 말까지 청구분(2022년 4월 말까지 심사결정분)

7. 희귀난치질환 구성비 (중, 2%)

(1) 적용기준

〇 산출식 =	건강보험 희귀난치성질환자 입원환자 수	× 100
	건강보험 입원환자 수

〇 건강보험 희귀난치성질환자 입원환자

- 평가 대상기간에 입원진료가 이루어진 건강보험 환자 중 ｢본인일부부담금 산정특례에

관한 기준｣[별표4] 희귀질환자 산정특례 대상, [별표4의2] 중증난치질환자 산정특례

대상에 해당하는 입원환자

〇 건강보험 입원환자

- 평가 대상기간에 입원진료가 이루어진 건강보험 환자

※ 건강보험심사평가원 요양급여비용 심사결정 자료 활용 

(2) 기준시점

〇 평가계획 공고일 전년도 1월부터 12월 동안(2021.1.1.~12.31.) - 입원 자료: 2022년 3월 말까지 청구분(2022년 4월 말까지 심사결정분)

8. 의료급여 환자 비율 (중, 2%)

(1) 적용기준

〇 산출식 =	의료급여 환자 수	× 100
	전체 환자 수

〇 의료급여 환자

- 평가 대상기간에 입원진료가 이루어진 의료급여 환자(실 인원)와 외래진료가

이루어진 의료급여 환자(실 인원)의 합

〇 전체 환자

- 평가 대상기간에 입원진료가 이루어진 건강보험·의료급여 환자(실 인원)와 외래진료가

이루어진 건강보험·의료급여 환자(실 인원)의 합

〇 외래환자 3명을 입원환자 1명으로 환산

〇 의료급여 환자 비율에 따라 3개 구간으로 적용

점수	비율
3	5.0% 이상
2	3.0% 이상 ~ 5.0% 미만
1	3.0% 미만

※ 건강보험심사평가원 요양급여비용 심사결정 자료 활용

※ 지표값(3점)은 해당 지표점수가 아닌 산출을 위한 값으로 최종 지표 가중치(2%)로 환산

(2) 기준시점

〇 평가계획 공고일 전년도 1월부터 12월 동안(2021.1.1.~12.31.) - 입원 자료: 2022년 3월 말까지 청구분(2022년 4월 말까지 심사결정분) - 외래 자료: 2022년 4월 말까지 심사결정분

9. 중증외상환자 치료 (시범지표)

(1) 적용기준

〇 응급의료기관 종별에 따른 평가기준

구분	A군	B군
대상종별	권역외상센터, 권역응급의료센터, 상급종합병원	지역응급의료센터, 지역응급의료기관
대상 환자	중증외상환자: ICISS 0.765 미만	경증외상환자: ICISS 0.765 이상
산출식

〇 수용환자 비율에 따라 3개 구간으로 적용

구분	A군		B군
	최종수용 환자 수	최종수용 비율	최종수용 환자 수	최종수용 비율
상	400명 이상	90.0% 이상	3,000명 이상	95.0% 이상
중		80% 이상~90% 미만		90% 이상~95% 미만
하		80.0% 미만		90.0% 미만

〇 최종수용 환자

- 진료 후 귀가, 입원 등 적정 치료된 중증(경증)외상환자

※ 국가응급진료정보망(NEDIS)의 응급진료정보 활용

(2) 기준시점

〇 평가계획 공고일 전년도 1월부터 12월 동안(2021.1.1.~12.31.)