의료급여수가의 기준 및 일반기준 2022-66호 /정액수가

3. 정액수가 적용건

 

가. 서식

서 식	서식명	서식번호	비 고
별지 제8호	의료급여비용명세서(조산원 입원)	GI06	조산원용
별지 제9호	〃 (보건기관 입원)	GI07	보건기관용
별지 제10호	〃 (보건기관 외래처방전 미발행)	GI08	보건기관용
별지 제10-1호	〃 (보건기관 외래처방전 발행)

 

나. 공통사항

 

(1)〔입원일수〕당월의 재원일수를 기재한다.

 

(2)〔의료급여비용총액1〕의료급여기간에 따른 의료급여비용총액1을 기재한다.

 

(3)〔본인일부부담금〕본인일부부담금은 제5장 의료급여 본인일부부담금 작성요령에 의하여 기재하며 보훈위탁진료 의료급여기관의 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재한다.

 

(4)〔장애인의료비〕①2종수급권자 중 장애인이 제2차, 제3차 의료급여기관에서 외래진료를 받는 경우 제5장 의료급여 본인일부부담금 작성요령에 의한 본인일부부담금을 장애인의료비란에 기재하되, 제1차, 제2차 및 제3차 의료급여기관에서 입원진료를 받는 경우에는 식대를 제외한 제5장 의료급여 본인일부부담금 작성요령에 의한 본인일부부담금을 장애인의료비란에 기재한다.
②2종 수급권자 중 장애인이 제1차의료급여기관(약국제외)에서 외래진료(종별구분 : 8)를 한 경우에는 처방전 발행과 관계없이 750원을 장애인의료비란에 기재한다.

 

(5)〔대지급금〕2종수급권자의 입원진료 비용(의료급여수가기준 및 그 계산방법에 의한 급여비용에 한함)중 본인일부부담금이 20만원을 초과하여 수급권자 또는 그 부양의무자가 의료급여법시행규칙 제27조제7항에 의거 그 초과하는 금액의 일부 또는 전부를 대불받은 경우 “대지급금”란에 기재한다.

 

(6)〔청구액〕①의료급여비용총액1에서 본인일부부담금을 공제한 금액을 기재한다.
②2종수급권자 중 장애인 2차의료급여(종별구분 : 6) 해당건의 청구액은 의료급여비용총액1에서 장애인의료비를 공제한 금액을 기재한다.
③2종수급권자 중 장애인 1차의료급여(종별구분 : 8) 해당건의 청구액은 의료급여비용총액1에서 본인일부부담금과 장애인의료비를 공제한 금액을 기재한다.
④2종수급권자가 본인일부부담금을 대불한 경우 의료급여비용총액1에서 실제 본인이 납부한 본인일부부담금을 공제한 금액을 기재한다.

 

(7)〔단수처리〕급여비용 청구 및 지급시 ｢국고금관리법｣ 제47조제1항을 준용하여 10원 미만의 단수는 계산하지 아니한다.

 

(8)〔약제 처방내역 기재생략〕의료급여 정액수가(정신질환 정액수가 제외)에 해당되는 외래 진료시 처방전 발행에 의해 의약품을 약국에서 조제․투약하도록 한 경우 처방전발급기관은 그 처방내역을 명세서에 기재하거나 수급권자에게 발급한 처방전 사본을 첨부하여 청구하여야 하나 정액수가 적용건의 경우는 명세서상 약제처방내역 기재 또는 처방전 첨부를 생략하여 청구하되, 반드시 조제기록부 등에 해당 약제 처방내역을 처방일자별로 기재․보관하여야 한다.

 

다. 조산원 명세서 작성

 

(1)〔건수〕청구서의 조산건수와 실청구건수는 동일하여야 한다.

 

(2)〔조산구분〕①초․경산 및 골반위만출 여부에 따라 초산은 ①, 경산은 ②, 골반위만출술은 ③으로 기재한다.
②자궁내장치를 시행하여 상대가치점수 “제11장 조산료”를 산정하지 아니하고 상대가치점수 “제9장제1절 처치 및 수술료”에 분류된 자궁내장치(R4271)에 의하여 산정하는 경우에는 “입원일수”란에 내원일수를 “조산구분”란에 ④를 기재하고, “의료급여비용총액1”란에 자궁내장치(R4271) 수기료와 재료대를 합한 금액을 기재한다.

 

(3)〔조산시간〕①주간(09시를 초과한 때부터 18시전까지)에 조산한 경우에는 주간 소정금액을 산정하며 이 경우 명세서(GI06)의 시간란에 ①로 기재한다.
②18시～09시(22시∼06시 제외) 또는 공휴일에 조산한 경우에는 18시～09시 또는 공휴일 소정금액을 산정한다. 이 경우 명세서(GI06)의 시간란에 ②를 기재하고 조산시각 또는 조산일자(공휴일인 경우)를 기재한다.

③22시～06시에 조산한 경우에는 22시～06시 소정금액을 산정하며, 이 경우 명세서(GI06)의 시간란에 ③으로 기재하고, 조산시각 또는 조산일자(공휴일인 경우)를 명기하여야 한다.

 

(4)〔가산구분〕고위험분만에 해당하는 경우에는 ①, 분만취약지 소재 조산원에서 분만하는 경우에는 ②를 기재하고, 분만취약지 소재 조산원에서 고위험분만에 해당하는 경우에는 ③으로 기재한다.

 

(5)〔다태아〕다태아란에 쌍생아는 ②, 삼태아는 ③으로 기재한다.

 

(6)〔식대〕식대란에는 입원기간 동안 제공한 식사종류(일반식, 치료식, 멸균식, 분유, 산모식, 경관유동식)에 따른 총 식대비용을 기재한다.

 

(7)〔의료급여비용총액1〕의료급여비용총액1란에는 상대가치점수 “제11장 조산료”에 의한 금액에 입원기간 동안 제공된 “식대비용”을 합하여 산정한다.

 

(8)〔장애인의료비〕2종 수급권자 중 장애인(종별구분 : 6)으로 자궁내장치삽입술을 시행한 경우에는 식대(1일당 소정금액의 100분의80)를 제외한 의료급여비용총액1의 10%에 해당하는 금액을 장애인의료비란에 기재한다.

 

라. 보건기관 명세서 작성

 

(1)〔수가기준〕보건소(모자보건센터 포함)에 대한 수가는 상대가치점수 “제12장 보건기관의 진료수가”에 의하여 산정한다.

 

(2)〔명세서상 항목기재〕명세서상 각 항목 기재방법은 “요양급여비용 작성요령”에 따라 산정한다.

 

(3)〔진료과〕의과, 치과, 조산여부에 따라 의과는 ①, 치과는 ②, 조산은 ③으로 기재하고 정관절제술 또는 결찰술, 자궁내 장치, 난관결찰술을 시행하여 상대가치점수 “제12장 보건기관의 진료수가”를 산정하지 아니하고, “제9장 처치 및 수술료 등”에 분류된 해당항목에 의하여 산정하는 경우에는 “진료과”에 ④로 기재하며, 자궁내장치 재료대는 “의료급여비용총액1”란에 해당 수기료와 합하여 기재한다. 보건소 또는 보건지소에 물리치료사가 상근하면서 물리치료를 행한 경우에는 ⑤를 기재하고, 한방의 경우 한방시술단독은 ⑦, 투약단독은 ⑧, 시술과 투약의 병행은 ⑨를 기재한다.

 

(4)〔야간 및 공휴일 조산〕보건기관에서 18～09시 또는 공휴일에 조산을 행한 경우에는 소정금액의 50%를 가산하되, 조산시각 또는 공휴일임을 “상병명”란에 기재하여야 한다.

 

마. 정신질환 정액수가 등 명세서 작성

 

(1)〔정신질환 정액수가 기재방법〕①의료급여수가기준 제1장 제9조 및 제11조의 정신질환 정액수가는 의료급여비용정액명세서 제X항 “정신건강의학과 정액”에 기재한다.
②제1항에 따른 정신질환 정액수가에 포함된 진찰료․입원료․투약료 등 진료내역을 상대가치점수 및 요양급여비용 작성요령에 따라 코드, 분류, 단가, 1회 투약량[3항(투약료), 4항(주사료) 의약품인 경우만 해당], 1일 투여량 또는 투여(실시)횟수, 총투여일수 또는 실시횟수, 금액 등을 명세서 각각의 항․목에 기재한다.

 

(2)〔정신질환 정액수가 코드〕
의료급여수가기준 제1장 제9조 및 제11조의 정신질환 정액수가 코드는 아래와 같다.

①<2017.3.13.일자로 삭제>

② 정신질환 입원수가

입원기간 명 칭	수가코드
	입원 후 1일∼90일	입원 후 91일~180일	입원 후 181일∼360일	입원 후 361일 이상
정신질환 입원수가 G1등급	AR341	AR351	AR361	AR331
정신질환 입원수가 G2등급	AR342	AR352	AR362	AR332
정신질환 입원수가 G3등급	AR343	AR353	AR363	AR333
정신질환 입원수가 G4등급 (병원급 이상)	AR544	AR554	AR564	AR534
정신질환 입원수가 G4등급 (의원)	AR504	AR514	AR524	AR574
정신질환 입원수가 G5등급 (병원급 이상)	AR545	AR555	AR565	AR535
정신질환 입원수가 G5등급 (의원)	AR505	AR515	AR525	AR575

③ 정신질환 낮병동수가

명 칭	수가코드
정신질환 낮병동수가 G1등급	AR201
정신질환 낮병동수가 G2등급	AR202
정신질환 낮병동수가 G3등급	AR203
정신질환 낮병동수가 G4등급(병원급 이상)	AR224
정신질환 낮병동수가 G4등급(의원)	AR234
정신질환 낮병동수가 G5등급(병원급 이상)	AR225
정신질환 낮병동수가 G5등급(의원)	AR235

 

④ 정신질환 외박수가

명 칭	수가코드
정신질환 외박수가 G1등급(병원이상)	AR401
정신질환 외박수가 G2등급(병원이상)	AR402
정신질환 외박수가 G3등급(병원이상)	AR403
정신질환 외박수가 G4등급	AR406
정신질환 외박수가 G5등급	AR407

 

(3)〔정신건강의학과 입원 중 다른 진료과 의뢰〕①정신질환자가 정신건강의학과 의료진으로 진료가 곤란한 외과적 수술을 요하는 경우 등의 질환이 발생하여 부득이 입원도중 동일 의료급여기관의 다른 진료과목 전문의에게 협진 의뢰하여 진료한 경우에는 별도 행위별수가로 적용 청구한다. 다만, 정신건강의학과 의료진으로도 진료가 가능한 간단한 상병(예 : 소화불량, 감기 등)의 진료비용은 정신건강의학과 입원수가에 포함되어 있으므로 별도로 산정할 수 없다. 이 경우 해당 행위별수가 적용 입원명세서 상해외인란에 반드시 “E”를 표기하되, 입원일수란에 “0”을 기재하고, 당월진료일수란에는 정신건강의학과 진료일수(원내투약일수 포함)를 제외한 타 상병에 대한 진료일수만을 기재토록 하며 정신건강의학과 진료일수를 초과하지 않을 경우 “0”으로 기재한다.
②정신질환자가 정신건강의학과 의료진으로 진료가 곤란한 다른 진료과목에 해당하는 질환이 발생하였으나 해당 의료급여기관 인력․시설․장비로는 치료가 곤란하여 다른 의료급여기관으로 외래진료를 의뢰한 경우 명세서는 의뢰받은 의료급여기관에서 행위별로 외래수가를 적용하여 외래명세서에 작성․청구하되, 명세서 상해외인란에 “E”표기하고 명세서 여백에 다른 의료급여기관 정신질환자 진료의뢰건임을 명기한다. 이 경우 의료급여기관 종별가산율은 의뢰받은 의료급여기관의 종별가산율을 적용하고, 본인일부부담금은 입원본인부담률을 적용한다.

 

(4)〔다른 진료과 입원 중 정신건강의학과 의뢰〕<2017.3.13일자로 삭제>

 

(5)〔촉탁의의 정신질환자 진료〕<2017.3.13일자로 삭제>

 

(6)〔정신질환 정액수가 진료 시 선별급여 청구〕정신질환자의 정신건강의학과 진료시 제23조2에 해당하는 항목을 실시한 경우에는 상해외인란에 반드시 “O”를 기재하여 별도의 행위별 명세서에 분리 청구하되, 입․내원일수란에 “0”으로 기재한다.

 

(7) <2021.4.1.삭제>

 

(8)〔퇴원 투약비용 등의 별도 산정〕정신건강의학과 입원 중 투여한 약품비 및 퇴원 투약비용 등 의료급여수가기준 제1장 제9조제2항의 단서 규정에 따라 별도 산정할 수 있는 항목을 실시한 경우에는 제X항 각목의 분류에 따라 기재한다.

 

바. 혈액투석 정액수가 명세서 작성

 

(1)〔혈액투석 외래 정액수가 기재방법〕①의료급여수가기준 제1장 제7조의 혈액투석 정액수가는 의료급여비용명세서 제Z항의 “혈액투석 정액”란에 기재한다.
② 제1항에 따른 혈액투석 정액란의 혈액투석 정액수가에 포함된 진찰료, 혈액투석수기료, 필수경구약제 및 Erythropoietin제제 등의 진료내역을 상대가치점수 및 요양급여비용 작성요령에 따라 코드, 분류, 단가, 1회 투약량[3항(투약료 및 처방전), 4항(주사료) 의약품인 경우만 해당], 1일 투여량 또는 투여(실시)횟수, 총투여일수 또는 실시횟수, 금액 등을 명세서 각각의 항․목에 기재한다.

 

(2)〔혈액투석 정액수가 코드〕의료급여수가기준 제1장 제7조의 혈액투석 정액수가 코드는 아래와 같다.

명 칭	수가코드
혈액투석 정액수가(병원급 이상)[1회당]	O9992
혈액투석 정액수가(의원)[1회당]	O9993

 

(3) [혈액투석 정액수가 시 투석액 등의 산정〕의료급여수가기준 제1장 제7조제1항에
따라 혈액투석 시 사용한 재료대(Dialyser, Tubing Set, Fistula Needle, IV Set, Syringe, Protector 등)와 약제(Heparin, Heparin 길항제, 생리식염수)(코드 O7021) 및 투석액 등을 산정하는 경우 제Z항의 각목의 분류에 따라 기재한다.

 

(4)〔혈액투석 정액수가 이외 행위별 분리청구〕①의료급여 혈액투석정액 외래진료 당일 동일진료과목 의사가 혈액투석을 위한 정맥내카테터삽입술 또는 혈관중재시술 등을 실시한 경우 및 만성신부전 관련 합병증이 아닌 다른 상병으로 진료를 실시한 경우 별도의 행위별수가로 명세서를 분리하여 청구한다. 이 경우 행위별수가 적용 명세서의 상해외인란에 반드시 “M”을 표기하되, 내원일수란에 “0”을 기재한다. 혈관중재시술 등의 해당 범주는 혈관조영촬영, 인공신장투석을 위한 동정맥루의 교정술, 중재적 방사선시술이며, 관련 조영제 및 재료대 등의 청구방법은 요양급여비용 작성요령에 따른다.

② 의료급여 혈액투석 외래진료 당일 제23조2에 해당하는 항목을 실시한 경우에는 상해외인란에 반드시 “O”를 기재하여 별도의 행위별 명세서에 분리 청구하되, 내원일수란에 “0”을 기재한다.