의료급여수가의 기준 및 일반기준 2022-66호 [별표2]

의료급여수가의 기준 및 일반기준 2022-66호

[별표 1의2] <삭 제 `18.7.1>

[별표 2]

의료급여 희귀질환자 및 중증난치질환자 산정특례 대상

구 분	대 상
1	만성신부전증의 경우
	가. 혈액투석을 실시하는 사람
	나. 복막투석을 실시하는 사람
2	혈우병(D68.4)
3	장기이식의 경우
	가. 간이식을 받은 사람
	나. 췌장이식을 받은 사람
	다. 심장이식을 받은 사람
	라. 신장이식을 받은 사람
	마. 폐이식을 받은 사람
	바. 소장이식을 받은 사람
4	아래 상병의 경우
	건강보험의 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표4] “희귀질환자 산정특례 대상”의 구분 1., 구분2. 및 [별표4의2] “중증난치질환자 산정특례 대상”의 구분5.의 상병
5	제17조의2제5항에 따라 등록된 극희귀질환자
6	구분 4에 해당되지 않는 희귀질환으로 제17조의2제5항에 따라 등록된 상세불명희귀질환자
7	제17조의2제5항에 따라 등록된 기타염색체이상질환자

[별표 4]

의료인 등 인력 확보수준에 따른

정신건강의학과 입원료 차등제 적용기준 (제9조제5항 관련)

 

1. 일반사항 및 현황통보

가.의료인 등 인력별 기여가중치는 정신건강의학과 의사, 정신건강의학과 간호사, 정신건강전문요원을 각각 0.5, 0.35, 0.15로 한다.

 

나. 신규개설기관의 기관등급 산정기준

(1)분기 둘째달 15일 이전 개설기관의 해당 분기의 기관등급은 G3(단, 제1차의료급여기관의 기관등급은 G4)로 하고, 다음 분기의 기관등급은 다음의 기준에 따라 산정한다.

(가)입원환자수는 개설 당일부터 해당 분기의 마지막월 14일까지의 입원환자를 평균하여 산정한다.

(나)의사, 간호 인력 및 정신건강전문요원 인력은 개설 당일부터 해당 분기 마지막월 14일까지의 재직일수를 평균하여 산정한다.

(다)< 2020.7.1.일자로 삭제 >

(2)분기 둘째달 16일 이후 개설기관의 해당 분기 및 다음 분기의 기관등급은 G3(단, 제1차의료급여기관의 기관등급은 G4)로 한다.

(3)폐업 후 동일 장소에 다른 의료급여기관이 개설된 경우 개설자, 의료급여기관명칭 및 관리의사가 변경되었더라도 진료와 관련된 진료기록 일체를 개설 의료급여기관이 인수한 경우에는 폐업한 의료급여기관의 기관등급을 적용한다.

 

다. 현황통보

(1)정신건강의학과 전문의료급여기관(병원 및 종합병원급의 정신건강의학과 포함)은 매분기말 20일까지 별지 제18호 서식의 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 아래와 같이 건강보험심사평가원에 정보통신망으로 제출하여야 하며, 미제출기관의 기관등급은 G5로 산정하되, 다만, 제출기간을 도과하여 적용분기 전일까지 부득이한 사유를 소명하여 제출하는 경우에 한하여 확인된 기관 등급을 적용한다.

(2)통보서 내용 중 정신건강의학과 의사, 정신건강의학과 간호사 및 정신건강전문요원 인력 현황과 정신건강의학과 병동 운영현황이 변경된 경우 각각 ｢국민건강보험법 시행규칙｣ 별지 제17호 서식인 요양기관 현황 변경 신고서 상의 의료인 및 의료기사 등 인력 변경사항, ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣ 별지 제3호 서식인 요양기관 병동별 병상 운영현황 통보서와 별지 제4호 서식인 요양기관 간호인력 일반현황 통보서, ｢의료급여수가의 기준 및 일반기준｣ 별지 제19호 서식인 정신건강전문요원인력 일반현황 통보서를 정보통신망으로 지체없이 제출하여야 한다.

대상 분기	인력 및 환자수 산정 대상기간	통보서 제출기한	기관등급 적용기간
1/4분기	12.15~3.14	3.20	4.1~6.30
2/4분기	3.15~6.14	6.20	7.1~9.30
3/4분기	6.15~9.14	9.20	10.1~12.31
4/4분기	9.15~12.14	12.20	1.1~3.31

 

2. 입원환자수 적용기준

가.정신건강의학과 전문의료급여기관(병원 및 종합병원급의 정신건강의학과 포함)은 정신건강의학과 입원환자, 정신건강의학과 낮병동환자, 정신건강의학과 외래환자를 일자별로 관리하여야 한다.

 

나.입원환자수는 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지 한국표준질병사인분류항목 중 정신질환(F00-F99, G40, G41)으로 정신건강의학과에서 진료받은 입원환자의 평균으로 소수점 셋째 자리에서 절사한다.

(1)입원환자수 산정시 정신건강의학과에서 정신질환(F00-F99, G40, G41)으로 진료받은 건강보험 환자를 포함한다.

(2)낮병동환자 1인은 입원환자 0.5인으로, 외래환자 3인은 입원환자 1인으로 환산하여 입원환자수에 합산한다.

 

3. 의사인력 적용기준

가. 의사인력 기준

(1)의사는 요양기관 현황 신고서상 의료인 등 인원현황에 신고된 정신건강의학과 전문의 및 레지던트를 기준으로 하며, 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우(단, 15일 이하 휴가자 중 대진의가 있는 경우 포함)에는 동 기간 동안 의사인력 산정대상에서 제외한다.

(2)시간제 또는 격일제 의사는 주3일 이상이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정하며, 기간제 의사는 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3개월 이상 고용계약을 체결한 경우에는 1인으로 산정한다.

(3)정신건강의학과 레지던트 1인은 정신건강의학과 전문의 0.5인으로 환산하여 정신건강의학과 의사수에 합산한다.

나. 의사인력 확보수준에 따른 배점 산정방법

(1)의사수는 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지 재직일수의 평균으로 소수점 셋째자리에서 반올림한다.

(2)제2호나목에 따른 평균입원환자수를 (1)의 평균 의사수로 나눠 정신건강의학과 의사 1인당 입원환자수(소수점 셋째 자리에서 절사)를 구한 후, 그 값에 해당하는 인력별 배점을 제7호에 따라 산정한다.

(3)(2)에 따른 인력별 배점에 의사의 기여가중치인 0.5를 곱하여 기관 등급별 점수 산정에 반영한다.

 

4. 간호인력 적용기준

가. 간호사수 적용기준

(1)간호인력은 정신건강의학과 입원병동, 정신건강의학과 낮병동, 정신건강의학과 외래병동에 배치되어 실제 환자간호를 전담하고 있는 간호사와 이에 대한 간호업무를 보조하는 간호조무사를 의미하며, ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣ 별지 제4호 서식인 요양기관 간호인력 일반현황 통보서에 신고된 자를 기준으로 한다.

(2)간호조무사 1인은 신고된 간호사수의 4분의 3 범위 안에서 간호사 1인으로 산정한다.

(3) 정신건강의학과 병동에 배치되어 있지만 환자간호를 전담하지 않는 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스 간호사 등), 정신건강의학과 병동이 아닌 일반병동에 배치되어 정신건강의학과와 타과 환자의 간호를 병행하는 간호인력, 일반병동과 특수병동을 순환 또는 파견(PRN 포함) 근무하는 간호인력은 산정대상에서 제외하고, 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우에는 동 기간 동안 간호인력 산정대상에서 제외한다.

(4) 계약직 및 단시간 근무 간호인력은「기간제 및 단시간근로자 보호에 관한 법률」제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 계약직의 경우에는 3개월 이상의 고용계약을 체결한 경우에 산정한다.

(5) 전일제 근무 간호 인력으로 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간 이상인 근무자는 1인으로 산정한다. 다만, 계약직 간호조무사는 전일제인 경우에만 3인을 2인으로 산정한다.

(6) 단시간 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간 미만인 근무자에 대하여 16(이상)～20시간(미만) 근무자의 경우 0.4인, 20(이상)～24시간(미만) 근무자의 경우 0.5인, 24(이상)～28시간(미만) 근무자는 0.6인, 28(이상)～32시간(미만) 근무자는 0.7인, 32(이상)～36시간(미만) 근무자는 0.8인, 36(이상)～40시간(미만) 근무자는 0.9인으로 산정하며, 「소득세법」 시행규칙 제7조제4호에 의한 의료취약지역 소재 의료급여기관은 각각 0.5인, 0.6인, 0.7인, 0.8인, 0.9인, 1인으로 산정한다. 다만, 계약직 간호사를 고용하는 경우, 정규직 간호사 의무고용비율은 100분의 80으로 한다.

(7) 출산휴가자를 대체하는 간호사는 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간 이상인 근무자의 경우 1인으로 산정한다.

 

나. 간호인력 확보수준에 따른 배점 산정방법

(1)간호사수는 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직일수의 평균으로 산정하되, 소수점 셋째 자리에서 반올림한다.

(2)제2호나목에 따른 평균 입원환자수를 (1)의 평균 간호사수로 나눠 정신건강의학과 간호사 1인당 입원환자수(소수점 셋째 자리에서 절사)를 구한 후, 그 값에 해당하는 인력별 배점을 제7호에 따라 산정한다.

(3)(2)에 따른 인력별 배점에 간호사의 기여가중치인 0.35를 곱하여 기관등급별 점수 산정에 반영한다.

 

5. 정신건강전문요원인력 적용기준

가. 정신건강전문요원인력 기준

(1)정신건강전문요원은 ｢정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률｣ 제17조제2항에 따른 정신건강임상심리사, 정신건강간호사 및 정신건강사회복지사를 말한다.

(2)정신건강전문요원은 별지 제19호 서식의 정신건강전문요원인력 일반현황 통보서상 신고된 자를 기준으로 하고, ｢정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행령｣ 제12조제2항에 따른 업무를 전담하여 실제 수행하는 경우 산정하며 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우에는 동 기간 동안 정신건강전문요원인력 산정대상에서 제외한다.

(3)주3일 이상이면서 주20시간 이상인 시간제 또는 격일제 정신건강전문요원과 ｢정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙｣ 제7조제1항에 따른 수련기관에서 정신건강전문요원의 자격취득을 위하여 수련 중인 자로서 수련기간이 1년을 경과한 자는 0.5인으로 인정하며, 기간제 정신건강전문요원은 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3개월 이상 고용계약을 체결한 경우에는 1인으로 산정한다.

나. 정신건강전문요원인력 확보수준에 따른 배점 산정방법

(1)정신건강전문요원의 수는 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지 재직일수의 평균으로 소수점 셋째자리에서 반올림한다.

(2)제2호나목에 따른 평균 입원환자수를 (1)의 평균 정신건강전문요원수로 나눠 정신건강전문요원 1인당 입원환자수(소수점 셋째 자리에서 절사)를 구한 후, 그 값에 해당하는 인력별 배점을 제7호에 따라 산정한다.

(3)(2)에 따른 인력별 배점에 정신건강전문요원의 기여가중치인 0.15를 곱하여 기관등급별 점수 산정에 반영한다.

 

6. 인력 확보수준에 따른 기관 등급 산정 방법

제3호나목(3), 제4호나목(3) 및 제5호나목(3)의 점수를 합산하여 기관 등급별 점수를 산출한 후, 이에 따른 기관등급을 적용한다.

 

7. 의료인 등 인력 확보수준에 따른 기관등급 산정표

기관 등급	기관 등급별 점수	인력별 배점	기여 가중치
			0.5	0.35	0.15
			정신건강의학과 의사 1인당 입원환자	정신건강의학과 간호사 1인당 입원환자	정신건강전문요원 1인당 입원환자
G1	5점	5점	21명 미만	6명 미만	51명 미만
G2	3점 이상 -5점 미만	4점	21명 이상 -41명 미만	6명 이상 -10명 미만	51명 이상 -76명 미만
		3점	41명 이상 -61명 미만	10명 이상 -14명 미만	76명 이상 -101명 미만
G3	2점 이상 -3점 미만	2점	61명 이상 -81명 미만	14명 이상 -18명 미만	101명 이상 -126명 미만
G4	1점 이상 -2점 미만	1점	81명 이상 -101명 미만	18명 이상 -22명 미만	126명 이상 -151명 미만
G5	1점 미만	0점	101명 이상	22명 이상	151명 이상

기관등급별 점수

(비고)

= {(정신건강의학과 의사수 1인당 입원환자수에 따른 인력별 배점)×0.5}

+{(정신건강의학과 간호사 1인당 입원환자수에 따른 인력별 배점)×0.35}

+{(정신건강전문요원 1인당 입원환자수에 따른 인력별 배점)×0.15}

[별지 제1호서식]

(갑지 앞면)

왕 진 신 청 서
세대주 성명		보장기관명칭
수급권자 성명		주민등록번호
주 소			종별 구분	( )종
보장시설 명칭	(해당 수급권자만 기재)
의료급여기관명칭
환자상태 및 왕진요청사유	(구체적으로 기술할 것)
의료수가의 기준 및 일반기준 제15조제3호의 규정에 의하여 위와같이 왕진을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 수급권자와의 관계 :
왕 진 결 정 통 보 서 위 수급권자의 왕진신청에 대하여 ( )함을 통보합니다. 년 월 일 시장․군수․구청장(인) 병(의)원장 귀하

(190mmm × 268mmm 신문용지 50g/m)

주: 1. 신청서는 2부 작성하여 1부는 보장기관에 보관하고 1부는 의료급여기관에서 보관합니다.

2. 수급권자가 다수인 경우에는 (을지)를 추가 사용합니다.

3.환자상태 및 진료요청사유란에는 환자상태, 증상 등의 왕진이 불가피한 사유를 구체적으로

기재하시기 바랍니다.