의료급여수가의 기준 및 일반기준 2022-66호 /5장 본일일부부담

의료급여수가의 기준 및 일반기준 2022-66호 /5장 본일일부부담

 

제5장 의료급여 본인일부부담금 작성요령

 

가. 1․2차 의료급여 공통

 

(1)〔명세서 분리작성〕①1, 2차 의료급여별로 본인일부부담금이 변경된 수급권자의 경우 변경전 진료분과 변경후 진료분을 별도의 명세서에 각각 구분 작성하여야 한다.

1종수급권자가 제1차의료급여기관(보건소, 보건지소, 보건진료소, 약국 제외)․제2차의료급여기관․제3차의료급여기관에서 외래진료를 받는 경우 의료급여기관 1회 방문당 본인일부부담금이 처방전 발행여부 또는 직접 조제여부에 따라 상이하므로, 처방전을 발행한 경우 “처방전 발급횟수”를 기재하고, 처방전 발행 없이 직접 조제만 이루어진 경우에는 “직접 조제 횟수”를 기재하되, 처방전 발행과 직접 조제가 동시에 이루어진 경우에는 “직접 조제 횟수”를 기재하지 아니 한다.
2종수급권자가 제1차의료급여기관(약국제외)에서 외래진료를 받거나 또는 2종수급권자 중 만성질환자(만성신부전환자, 혈우병환자, 대사장애환자, 근육병환자, 장기이식환자)가 제2차의료급여기관(제3차의료급여기관 제외)에서 의료급여수가기준 제2장제17조에서 정한 외래진료를 받는 경우 의료급여기관 1회 방문당 본인일부부담금이 처방전 발행여부 또는 직접 조제여부에 따라 상이하므로, 처방전을 발행한 경우 “처방전 발급횟수”를 기재하고, 처방전 발행 없이 직접 조제만 이루어진 경우에는 “직접 조제 횟수”를 기재하되, 처방전 발행과 직접 조제가 동시에 이루어진 경우에는 “직접 조제 횟수”를 기재하지 아니 한다.
2종수급권자가 영 [별표 1] 제2호다목의 규정에 의한 본인부담면제에 해당되는 경우에는 기왕증 등과는 구분하여 명세서를 각각 작성한다.

 

(2)〔편철〕동일인이 동일 청구 주기분에 본인일부부담금 변경이 있는 경우는 입원․외래 불문하고 본인일부부담금 변경 전․후의 급여비용을 각각의 명세서에 구분 작성하되, 연계심사가 가능하도록 앞뒤로 편철한다.

 

(3)〔진료개시일〕본인일부부담금의 변경으로 인해 연도별로 분리 작성되는 명세서의 진료개시일은 연속진료인 경우에도 해당 명세서상의 최초 진료일자를 기재한다.

 

나. 본인일부부담금

 

(1)〔1종수급권자 입원진료〕1종수급권자의 입원진료시 급여비용은 전액 기금에서 부담하므로 본인일부부담금이 발생하지 아니한다. 다만, 식대 본인부담면제대상자 외의 자는 식대 소정금액의 100분의 20[중증질환자에게 해당 중증질환(합병증 포함)으로 진료한 경우에는 100분의 5]에 해당하는 금액을 부담하고, 「의료급여법 시행령」[별표1] 제3호 나목에 따른 상급종합병원, 종합병원, 병원, 한방병원, 요양병원(「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다.) 및 정신병원에서 일반병상 중 2·3인실을 이용하는 경우 및 라목에 따른 추나요법을 실시하는 경우에는 그 비용에 한정하여 기금에서 부담하는 금액을 제외한 금액을 본인이 부담한다.

 

(2)〔1종수급권자 외래진료〕

① 공통사항

-1종수급권자 중 본인부담면제자 및 잠복결핵 치료 관련 진료의 경우에는 급여비용을 전액 기금에서 부담하므로 본인일부부담금이 발생하지 아니한다.

-의료급여기관의 설치목적이나 법인의료기관의 정관 등에 의거 본인일부부담금을 전액 면제 또는 일부 감면하는 경우와 수급권자측 또는 의료급여기관측의 사정으로 본인일부부담금을 전혀 부담하지 못하였거나 일부만 부담한 경우는 본인일부부담금란에 실제 수급권자가 부담한 금액(부담 못한 경우“0”으로 표기)을 기재하여야 한다.

 

② 제1차의료급여기관

-1종수급권자가 제1차의료급여기관에서 외래 진료시 본인일부부담금은 처방전 발행 없이 의약품을 직접 조제 받은 경우 1회 방문당 1,500원, 그 이외의 경우(동일에 직접 조제와 처방전 발행이 동시에 이루어진 경우 포함)에는 1,000원을 본인이 부담한다. 다만, 보건기관(보건의료원 제외)에서 의료급여를 받은 경우에는 의약품 직접 조제여부와 관계없이 본인부담금이 발생하지 아니한다.

 

③ 제2차의료급여기관

-1종수급권자가 제2차의료급여기관에서 외래 진료시 본인일부부담금은 처방전 발행 없이 의약품을 직접 조제 받은 경우 2,000원, 그 이외의 경우(동일에 직접 조제와 처방전 발행이 동시에 이루어진 경우 포함)에는 1,500원을 본인이 부담한다.

 

④ 제3차의료급여기관

-1종수급권자가 제3차의료급여기관에서 외래 진료시 본인일부부담금은 처방전 발행 없이 의약품을 직접 조제 받은 경우 2,500원, 그 이외의 경우(동일에 직접 조제와 처방전 발행이 동시에 이루어진 경우 포함)에는 2,000원을 본인이 부담한다.

 

CT, MRI 및 PET를 실시하였을 경우

-1종수급권자가 제1차․제2차․제3차의료급여기관에서 CT, MRI 또는 PET를 실시한 경우 본인일부부담금은 CT, MRI 또는 PET총액의 5%로 산정하되 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다.

 

약국 조제시

-1종수급권자가 의료급여기관에서 발급받은 처방전에 의해 약국 또는 한국희귀의약품센터에서 처방조제를 한 경우 처방전 1매당 500원을 본인이 부담하되, 보건소 및 보건지소에서 발행한 처방전에 의한 경우에는 본인일부부담금이 발생하지 아니한다.

-1종수급권자가 의사의 처방전 없이 의약분업 예외지역 약국에서 직접 조제받은 경우에는 1회 방문당 900원을 본인이 부담한다.

-의료급여비용총액1이 본인이 부담할 금액보다 적은 경우에는 그 의료급여비용의 전부를 본인이 부담한다.

-다만, 제17조 7의 해당 상병으로 상급종합병원 또는 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 의해 약국에서 조제받은 경우 약국요양급여비용 총액의 3%를 본인이 부담하되, 본인부담금액이 500원 미만이 되는 경우 처방전 1매당 500원을 본인이 부담한다.

 

⑦ 제17조의9 제2항에 의한 주사제를 투여하는 경우

-1종 수급권자가 제1차·제2차·제3차의료급여기관에서 정신건강의학과 외래진료 시 제17조9 제2항에 의한 주사제를 투여하는 경우 본인부담금은 해당 약제비용총액의 5%를 기재한다.

 

⑧ 「의료급여법 시행령」[별표1] 제3호 라목에 의한 추나요법을 실시하는 경우

-1종 수급권자가 추나요법을 실시하는 경우 해당 급여비용에 한정하여 기금에서 부담하는 금액을 제외한 금액을 본인이 부담한다.

 

(3)〔1종수급권자 노인틀니 및 치과임플란트〕만 65세이상 1종수급권자가 제1차․제2차․제3차의료급여기관에서 틀니에 대한 의료급여를 실시한 경우 본인일부부담금은 의료급여비용총액1의 5%를 산정하고, 치과임플란트에 대한 의료급여를 실시한 경우 본인일부부담금은 의료급여비용총액1의 10%를 산정하되, 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다.

(4)〔2종 수급권자 입원진료〕

2종수급권자가 입원진료를 받은 경우

-식대, 치면열구전색술, 추나요법, 일반병상 중 2․3인실 입원료를 제외한 의료급여비용총액1의 100분의10(중증질환자, 자연분만, 6세미만 아동, 제왕절개분만, 잠복결핵 치료 관련 진료의 경우 본인부담 100분의 0, 고위험 임신부 진료 및 치매질환 진료의 경우 본인부담 100분의5, 6세 이상 15세 이하 아동 진료의 경우 본인부담 100분의3)에 입원진료시 제공된 식대 소정금액의 100분의 20[중증질환자에게 해당 중증질환(합병증 포함)으로 진료한 경우에는 100분의 5, 식대본인부담면제대상자의 경우 100분의0], 15세초과 18세이하 치면열구전색술금액의 100분의 5를 합한 금액을 본인이 부담하고, 「의료급여법 시행령」[별표1] 제3호 나목에 따른 상급종합병원, 종합병원, 병원, 한방병원, 요양병원(「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다.) 및 정신병원에서 일반병상 중 2·3인실을 이용하는 경우에는 그 입원료에 한정하여 기금에서 부담하는 금액을 제외한 금액을 본인이 부담하며, 「의료급여법 시행령」[별표1] 제3호 라목에 따른 추나요법을 실시하는 경우에는 그 비용에 한정하여 기금에서 부담하는 금액을 제외한 금액을 본인이 부담한다.

-의료급여기관의 설치목적이나 법인의료기관의 정관 등에 의거 본인부담금을 전액 면제 또는 일부 감면하는 경우와 수급권자측 또는 의료급여기관측의 사정으로 본인부담금을 전혀 부담하지 못하였거나 일부만 부담한 경우는 본인일부부담금란에 실제 수급권자가 부담한 금액(부담 못한 경우 “0”으로 표기)을 기재하여야 하고, 영 별표 제2호다목에 따른 본인부담면제에 해당되는 경우 본인일부부담금을 “0”으로 기재하며, 기왕증 등은 실제 본인이 부담한 금액을 기재한다.

 

장애인의료비

-2종수급권자가 장애인인 경우 본인일부부담금 전액이 장애인의료비에서 지급(중증질환자, 자연분만, 6세미만 아동, 제왕절개분만, 잠복결핵 치료 관련 진료의 경우 본인부담 ‘0’, 고위험 임신부 진료 및 치매질환의 경우 본인부담 ‘5%’, 6세 이상 15세 이하 아동 진료의 경우 본인부담 ‘3%’)되므로 실제 본인부담금은 발생하지 아니한다. 다만, 입원진료시 제공된 식대의 100분의 20[중증질환자에게 해당 중증질환(합병증 포함)으로 진료한 경우에는 100분의 5, 식대 본인부담면제대상자의 경우에는 100분의0]에 해당하는 금액은 본인이 부담하고, 「의료급여법 시행령」[별표1] 제3호 나목에 따른 상급종합병원, 종합병원, 병원, 한방병원, 요양병원(「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다.) 및 정신병원에서 일반병상 중 2·3인실을 이용하는 경우 및 라목에 따른 추나요법을 실시하는 경우에는 그 비용에 한정하여 기금에서 부담하는 금액을 제외한 금액을 본인이 부담한다.

 

대지급금

-2종수급권자가 입원진료를 받은 경우 본인일부부담금이 대지급금 기준액을 초과하여 대불한 경우, 실제 본인이 부담한 금액을 기재한다. 다만, 대지급금이 발생된 건을 월별로 분할하여 청구시 실제 본인이 부담한 금액이 없는 경우는 “0”으로 기재한다.

 

(5)〔2종수급권자 외래진료〕

① 공통사항

-의료급여기관의 설치목적이나 법인의료기관의 정관 등에 의거 본인일부부담금을 전액 면제 또는 일부 감면하는 경우와 수급권자측 또는 의료급여기관측의 사정으로 본인일부부담금을 전혀 부담하지 못하였거나 일부만 부담한 경우는 본인일부부담금란에 실제 수급권자가 부담한 금액(부담 못한 경우 “0”으로 표기)을 기재하여야 한다.

-2종수급권자 중 잠복결핵 치료 관련 진료의 경우에는 급여비용을 전액 기금에서 부담하므로 본인일부부담금이 발생하지 아니한다.

 

② 제1차의료급여기관

-2종수급권자가 제1차의료급여기관 외래에서 본인일부부담금은 처방전 발행 없이 의약품을 직접 조제 받은 경우 1회 방문당 1,500원, 그 이외의 경우(동일에 직접 조제와 처방전 발행이 동시에 이루어진 경우 포함)에는 1,000원을 본인이 부담한다. 다만, 보건기관(보건의료원 제외)에서 의료급여를 받은 경우 및 1세 미만인 수급권자의 경우에는 의약품 직접 조제여부와 관계없이 본인부담금이 발생하지 아니한다.

-2종 수급권자가 장애인인 경우 장애인의료비에서 750원을 부담하므로 처방전 발행 없이 의약품을 직접 조제 받은 경우 본인일부부담금란에 750원, 장애인의료비란에 750원을 기재하고, 그 이외의 경우(동일에 직접 조제와 처방전 발행이 동시에 이루어진 경우 포함)에는 본인일부부담금란에 250원, 장애인의료비란에는 750원을 기재한다.

 

제2차의료급여기관

-2종수급권자가 제2차의료급여기관 외래에서 의료급여를 받은 경우 의료급여비용총액1의 15%(임신부, 등록 조산아, 저체중 출생아, 치매질환, 조현병, 1세 미만인 수급권자의 경우 5%, 그 외 정신질환의 경우 10%)를 본인일부부담금란에 기재하고, 2종수급권자가 장애인인 경우 본인일부부담금 전액이 장애인의료비에서 지급되므로 본인일부부담금란에는 “0”, 장애인의료비란에는 의료급여비용총액1의 15%(임신부, 등록 조산아, 저체중 출생아, 치매질환, 조현병, 1세 미만인 수급권자의 경우 5%, 그 외 정신질환의 경우 10%)를 각각 기재한다.

-2종수급권자 중 만성질환자(만성신부전증환자, 혈우병환자, 대사장애환자, 근육병환자, 장기이식환자)가 외래에서 의료급여수가의 기준 및 일반기준 제2장 제17조에서 정한 의료급여를 받은 경우 의료급여기관 1회 방문당 처방전 발행 없이 의약품을 직접 조제 받은 경우 의료급여기관에서의 본인일부부담금은 1,500원, 그 이외의 경우(동일에 직접 조제와 처방전 발행이 동시에 이루어진 경우 포함)에는 1,000원을 본인이 부담한다. 다만, 만성질환자가 1세 미만인 경우 본인일부부담금이 발생하지 아니하고, 만성질환자가 장애인인 경우 본인일부부담금 전액이 장애인의료비에서 지급되므로 본인일부부담금란에는 “0”을 장애인의료비란에는 1,000원(또는 1,500원)을 각각 기재한다.

 

제3차의료급여기관

-2종수급권자가 제3차의료급여기관 외래에서 의료급여를 받는 경우 수급권자의료급여비용총액의 15%(임신부, 등록 조산아, 저체중 출생아, 치매질환, 조현병, 1세 미만인 수급권자의 경우 5%, 그 외 정신질환의 경우 10%)를 본인일부부담금란에 기재하고, 2종수급권자가 장애인인 경우 본인일부부담금 전액이 장애인의료비에서 지급되므로 본인일부부담금란에는 “0”, 장애인의료비란에는 의료급여비용총액1의 15%(임신부, 등록 조산아, 저체중 출생아, 치매질환, 조현병, 1세 미만인 수급권자의 경우 5%, 그 외 정신질환의 경우 10%)를 각각 기재한다.

 

CT, MRI 및 PET를 실시하였을 경우

-2종수급권자가 제1차의료급여기관에서 CT, MRI 또는 PET를 실시한 경우 본인일부부담금은 CT, MRI 또는 PET총액의 15%(1세 미만인 수급권자의 경우 ‘0’, 임신부, 등록 조산아 및 저체중 출생아, 치매질환의 경우 5%)에 실제로 본인이 납부한 금액(1,000원 또는 1,500원 또는 0원)을 합하여 산정하되 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다.

-2종수급권자가 제2차의료급여기관에서 CT, MRI 또는 PET를 실시한 경우 본인일부부담금은 CT, MRI 또는 PET를 포함한 의료급여비용총액1의 15%(임신부, 등록 조산아 및 저체중 출생아, 치매질환, 1세 미만인 수급권자의 경우 5%)로 산정하되 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다. 다만, 만성질환자(만성신부전증환자, 혈우병환자, 대사장애환자, 근육병환자, 장기이식환자)의 본인일부부담금은 CT, MRI 또는 PET총액의 15%(임신부, 등록 조산아 및 저체중 출생아, 치매질환, 1세 미만인 수급권자의 경우 5%)에 실제로 본인이 납부한 금액(1,000원 또는 1,500원 또는 0원)을 합하여 산정한다.

-제3차의료급여기관에서 CT, MRI 또는 PET를 실시한 경우 본인일부부담금은 CT, MRI 또는 PET를 포함한 의료급여비용총액1의 15%(임신부, 등록 조산아 및 저체중 출생아, 치매질환, 1세 미만인 수급권자의 경우 5%)로 산정하되 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다.

-2종수급권자가 장애인인 경우 제1차의료급여기관에서 CT, MRI 또는 PET를 실시한 경우 본인일부부담금란에는 CT, MRI 또는 PET총액의 15%(1세 미만인 수급권자의 경우 ‘0’,임신부, 등록 조산아 및 저체중 출생아, 치매질환의 경우 5%)에 실제로 본인이 의료급여기관에 납부한 금액(250원 또는 750원 또는 0원)을 합하여 기재하고, 제2차․제3차의료급여기관에서 CT, MRI 또는 PET를 실시한 경우 본인일부부담금란에는 “0”, 장애인의료비란에는 의료급여비용총액1의 15%(임신부, 등록 조산아 및 저체중 출생아, 치매질환, 1세 미만인 수급권자의 경우 5%)를 각각 기재한다.

 

약국 조제시

-2종수급권자가 의료급여기관에서 발행한 처방전에 의해 약국 또는 한국희귀의약품센터에서 처방조제를 한 경우 처방전 1매당 500원을 본인이 부담하되, 보건소 및 보건지소에서 발행한 처방전에 의한 경우에는 본인일부부담금이 발생하지 아니한다.

-2종수급권자가 의사의 처방전 없이 의약분업 예외지역 약국에서 직접 조제한 경우에는 1회 방문당 900원을 본인이 부담한다.

-의료급여비용총액1이 본인이 부담할 금액보다 적은 경우에는 그 의료급여비용의 전부를 본인이 부담한다.

-다만, 제17조 7의 해당 상병으로 상급종합병원 또는 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 의해 약국에서 조제받은 경우 약국요양급여비용 총액의 3%를 본인이 부담하되, 본인부담금액이 500원 미만이 되는 경우 처방전 1매당 500원을 본인이 부담한다.

 

⑦ 제17조의9 제2항에 의한 주사제를 투여하는 경우

-2종 수급권자가 제1차의료급여기관에서 정신건강의학과 외래진료 시 제17조9 제2항에 의한 주사제를 투여하는 경우 본인일부부담금은 해당 약제비용총액의 5%에 1,500원을 합하여 기재한다.

-2종수급권자가 제2차·제3차의료급여기관에서 정신건강의학과 외래진료 시 제17조9 제2항에 의한 주사제를 투여하는 경우 본인일부부담금은 해당 약제비용총액의 5%와 해당 약제비용총액을 제외한 의료급여비용총액1의 15%(조현병의 경우 5%, 그 외 정신질환의 경우 10%)를 합하여 기재한다.

- 2종수급권자가 장애인인 경우 제1차의료급여기관에서 제17조의9 제2항에 의한 주사제를 투여하는 경우 본인일부부담금은 해당 약제비용총액의 5%에 실제로 본인이 의료급여기관에 납부한 금액(250원 또는 750원)을 합하여 기재하고, 제2차·3차의료급여기관에서 제17조의9 제2항에 의한 주사제를 투여하는 경우에는 본인일부부담금란에는 “0”, 장애인 의료비란에는 해당 약제비용총액의 5%와 해당 약제비용총액을 제외한 의료급여비용총액1의 15%(조현병의 경우 5%, 그 외의 정신질환의 경우 10%)를 합하여 기재한다.

 

⑧ 치면열구전색술을 하는 경우

- 18세이하 2종수급권자가 제2차‧제3차의료급여기관에서 의료급여대상에 해당하는 치면열구전색술(치아홈메우기)을 실시한 경우 본인일부부담금은 해당 행위비용총액의 5%와 해당 행위비용총액을 제외한 의료급여비용 총액1의 15%를 합하여 기재한다.

 

⑨ 「의료급여법 시행령」[별표1] 제3호 라목에 의한 추나요법을 실시하는 경우

-2종 수급권자(장애인 포함)가 추나요법을 실시하는 경우 해당 급여비용에 한정하여 기금에서 부담하는 금액을 제외한 금액을 본인이 부담한다.

 

(6) [2종수급권자 노인틀니 및 치과임플란트〕 만 65세이상 2종수급권자가 제1차․제2차․제3차의료급여기관에서 틀니에 대한 의료급여를 실시한 경우 본인일부부담금은 의료급여비용총액1의 15%를 산정하고, 치과임플란트에 대한 의료급여를 실시한 경우 본인일부부담금은 의료급여비용총액1의 20%를 산정하되, 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다.

 

(7)〔사회복지시설의 촉탁의 진료〕<2018.8.1일자로 삭제>

 

 

제6장 기 타

 

(1)〔청구권 소멸시효〕의료급여에 소요된 비용은 의료급여법 제31조에 의거 진료가 종료된 후 3년 이내에 청구하지 않으면 그 권리가 소멸된다.

 

(2)〔추가청구〕의료급여비용심사결과 통보 후 부분누락에 대한 추가 청구분이 발생한 의료급여기관에서는 누락부분에 대한 청구서 및 명세서를 작성하여 심사평가원에 청구한다. 이때 기 청구분의 명세서 사본 및 해당 진료기록부 사본을 첨부하여야 한다.

 

(3) <2008.1.1.일자로 삭제>