장기입원(27~40일) 사례 인정여부(4사례)--공개심의사례2021.12.31

장기입원(27~40일) 사례 인정여부(4사례)--공개심의사례2021.12.31
■ 청구내역
○ 사례1(여/54세)
- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애
- 주요 청구내역:
가2라(2) 종합병원7등급간호관리료적용3인실입원료-의료취약지역,서울특별시및광역시구지역

소재요양기관이아닌경우 1*1*15
가2라(2) 종합병원7등급간호관리료적용3인실입원료-의료취약지역,서울특별시및광역시구지역

소재요양기관이아닌경우 [입원16일-30일까지] 1*1*11

○ 사례2(여/58세)
- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, 경추의 염좌 및 긴장,

요추의 염좌 및 긴장
- 주요 청구내역:
가2다(2) 종합병원7등급간호관리료적용4인실입원료-의료취약지역,서울특별시및광역시구지역

소재요양기관이아닌경우 1*1*15
가2다(2) 종합병원7등급간호관리료적용4인실입원료-의료취약지역,서울특별시및광역시구지역

소재요양기관이아닌경우 [입원16일-30일까지] 1*1*14

○ 사례3(여/53세)
- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, 신경뿌리병증을 동반한

경추간판장애
- 주요 청구내역:
가2다(2) 종합병원7등급간호관리료적용4인실입원료-의료취약지역,서울특별시및광역시구지역

소재요양기관이아닌경우 1*1*15
가2다(2) 종합병원7등급간호관리료적용4인실입원료-의료취약지역,서울특별시및광역시구지역

소재요양기관이아닌경우 [입원16일-30일까지] 1*1*14

○ 사례4(여/61세)
- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애
- 주요 청구내역:
가2다(2) 종합병원7등급간호관리료적용4인실입원료-의료취약지역,서울특별시및광역시구지역

소재요양기관이아닌경우 1*1*15
가2다(2) 종합병원7등급간호관리료적용4인실입원료-의료취약지역,서울특별시및광역시구지역

소재요양기관이아닌경우 [입원16일-30일까지] 1*1*15
가2다(2) 종합병원7등급간호관리료적용4인실입원료-의료취약지역,서울특별시및광역시구지역

소재요양기관이아닌경우 [입원31일부터] 1*1*9

■ 심의내용 및 결과
○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에

실시하여야 하며 (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을

이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])
○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며,

입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함(「입원료 일반

원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

 

○ 이 건(4사례)은 ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애’ 등 상병으로 16일 이상 장기

입원을 시행하며 통증조절 등을 시행한 경우로, 진료내역 등을 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함.

- 다 음 -

○ 사례1(여/54세)
- 허리통증, 오른쪽 다리통증 과 어깨통증을 주호소로 27일 입원 진료 후 ‘가2라(2) 종합병원7등급

간호관리료적용3인실입원료-의료취약지역, 서울특별시및광역시구지역소재요양기관이아닌 경우

’ 15일과 ‘가2라(2) 종합병원7등급간호관리료적용3인실입원료-의료취약지역, 서울특별시및광역시

구지역소재요양기관이아닌 경우 [입원16일-30일까지]’ 11일 청구한 사례임.
- 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나, 골반견인치료 외 환자 통증 조절을 위한 다른 처치가 확인

되지 않음. 또한 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자

상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바,

청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례2(여/58세)
- 4월 19일 발생한 허리통증, 양 다리통증과 손,발 부음을 주호소로 30일 입원 진료 후 ‘가2다(2)

종합병원7등급간호관리료적용4인실입원료-의료취약지역, 서울특별시및광역시구지역소재요양

기관이아닌 경우’ 15일과 ‘가2다(2) 종합병원7등급간호관리료적용4인실입원료-의료취약지역,

서울특별시및광역시구지역소재요양기관이아닌 경우 [입원16일-30일까지]’ 14일 청구한 사례임.
- 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나, 골반견인치료 외 환자 통증 조절을 위한 다른 처치가

확인되지 않음. 또한 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한

및 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바,

청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

 

○ 사례3(여/53세)
- 허리통증, 다리통증, 목통증, 팔 통증을 주호소로 30일 입원 진료 후 ‘가2다(2) 종합병원7등급

간호관리료적용4인실입원료-의료취약지역, 서울특별시및광역시구지역소재요양기관이아닌 경우’

15일과 ‘가2다(2) 종합병원7등급간호관리료적용4인실입원료-의료취약지역, 서울특별시및광역시

구지역소재요양기관이아닌 경우 [입원16일-30일까지]’ 14일 청구한 사례임.
- 제출된 진료기록부에서 환자의 지속적 통증호소 및 이를 조절하기 위해 추가 진통제가 투약된

사실이 확인됨. 이에 통증완화여부 및 환자상태 관찰을 위한 일정기간의 입원치료가 필요하다고

판단되는 바, 청구된 ‘가2다(2) 종합병원7등급간호관리료적용4인실입원료-의료취약지역,

서울특별시및광역시구지역소재요양기관이아닌 경우’는 7일 인정하되, 이후의 입원료는 추후

지속적으로 입원해야할 사유가 관찰되지 않아 인정하지 아니함.

 

○ 사례4(여/61세)
- 허리통증, 오른쪽 무릎통증 과 팔, 다리 얼얼함을 주호소로 40일 입원 진료 후 ‘가2다(2) 종합병원

7등급간호관리료적용4인실입원료-의료취약지역, 서울특별시및광역시구지역소재요양기관이아닌

경우’ 15일, ‘가2다(2) 종합병원7등급간호관리료적용4인실입원료-의료취약지역, 서울특별시및광역

시구지역소재요양기관이아닌 경우 [입원16일-30일까지]’ 15일과 ‘가2다(2) 종합병원7등급간호관리

료적용4인실입원료-의료취약지역, 서울특별시및광역시구지역소재요양기관이아닌 경우 [입원31일

부터]’ 9일 청구한 사례임.
- 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나, 골반견인치료 외 환자 통증 조절을 위한 다른 처치가

확인되지 않음. 또한 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한

및 환자 상태에 대한 지속적 치료 및 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바,

청구 된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

■ 참고
○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1.]
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원
○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]

[2021.7.27. 지역심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]