2021-275호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정21.11.15 보조생식술 급여기준 확대

2021-275호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정
담당자 : 조영대( ☎ 044-202-2733 )/ 보험급여과/ 일부개정

■ 주요내용
보조생식술 급여기준 확대(체외수정 급여횟수 확대 및 만 45세 미만 본인부담률 인하)

■ 시행일 : 2021.11.15.부터

■ 문의 : 보험급여과 044-202-2737/2741

보건복지부 고시 제2021 - 275호

 

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2021-266호, 2021.10.28.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

 

2021년 11월 10일

보건복지부 장관

 

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

 

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 보조생식술 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
일 반 사 항	보 조 생 식 술 급 여 기 준	난임부부에게 시행하는 보조생식술은 「모자보건법」제11조의3 및 동법 시행규칙 제8조에 따라 난임시술 의료기관으로 지정된 기관에서 다음과 같은 경우에 시행 시 요양급여함. 동 기준 이외 시행한 보조생식술과 잔여배아 등을 동결·보관하는 비용은 비급여임                        - 다 음 - 가. 요양급여 대상자 민법 제812조에 따라 혼인상태에 있는 난임부부(국내법상 혼인관계가 유효한 경우 에 한함) 또는 모자보건법 제2조제11호에 따라 사실상의 혼인관계에 있는 난임 부부로 아래의 경우                         - 아 래 - 1) 여성 연령 만 45세 미만 2) 상기 1)을 초과하여 여성연령 만 45세 이상인 경우에도 급여인정하며 이때의 본인부담률은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 50%로 적용함  ※ 연령은 과배란유도가 필요하여 약제를 투여하는 경우 약제 처방일 또는 자연주기를 이용하는 경우 생리시작 후 내원일 당일을 기준으로 함 나. 요양급여 인정범위 1) 체외수정(신선배아) : ‘자640 정자채취 및 처리’부터 ‘자645 배아 이식’까지의 과정 2) 체외수정(동결배아) : ‘자643 해동’부터 ‘자645 배아 이식’까지의 과정 3) 인공수정: ‘자640 정자채취 및 처리’, ‘자646 자궁강내 정자주입술’ 다. 적응증 1) 체외수정(신선배아, 동결배아) 가) 원인불명 난임 정액검사, 배란기능, 자궁강 및 난관검사 결과 의학적 소견상 모두 정상으로 진단되었 으나 3년 이상 임신이 되지 않은 경우 (단, 여성 연령이 35세 이상인 경우 1년 이상 임신이 되지 않은 경우) 나) 여성요인 (1) 양측난관 폐색      (단, 인공 폐색인 경우에는 난관문합술 이후 1년 이상 임신이 되지 않는 경우) (2) 중증 자궁내막증 (3) 난소기능 저하 (4) 착상전 유전진단이 필요한 경우 다) 남성요인 (1) 시상하부나 뇌하수체 질환으로 인한 저성선자극호르몬성 성선기능저하증으로 최소한 24개월간 호르몬 치료를 하였으나 이 기간 중 자연임신이 되지 않은 경우 (2) 정관절제술을 실시했던 경우 (가) 2회 반복 정관문합술이 실패한 경우 (나) 정관문합술 후 3개월 내에 사정액에서 정자가 관찰되지 않거나, 정자가 출현한 이후 1년 내에 임신이 되지 않는 경우 (다) 정관문합술이 불가한 경우 (3) 정계정맥류제거술 후 6개월 이내에 정액검사 지표의 향상이 없거나 수술 후 정액검사 지표 향상이 있으나 1년 이내 임신이 되지 않는 경우 (4) 폐쇄성 무정자증에 대한 수술적 교정이 실패했거나 불가능한 경우(수술적 교정이 불가능한 폐쇄성 무정자증은 정관무발생, 다발적 정관폐쇄, 부고환 전체 폐쇄를 말함) (5) 비폐쇄성 무정자증의 경우 현미경하 미세수술적다중고환조직정자추출에서 정자가 발견되어 체외수정이 가능한 경우 라) 체외수정시술 이외의 난임치료에 의해 1년 이상 임신이 되지 않는 경우 마) 기타 체외수정이 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우 2) 인공수정 가) 원인불명의 난임 정액검사, 배란기능, 자궁강 및 난관검사 결과 의학적 소견상 모두 정상으로 진단되었 으나 1년 이상 임신이 되지 않은 경우 (단, 여성 연령이 35세 이상인 경우 6개월 이상 임신이 되지 않은 경우) 나) 여성요인 (1) 과거 자궁내막증 수술 후 자연 임신 시도 6개월 이상 경과된 경우 (2) 임상적으로 의심되는 자궁내막증 소견이 있으면서 1년 이상 자연임신이 되지 않은 경우 다) 남성요인 (1) 정계정맥류가 없으나 ‘인간정액 검사 및 처리 매뉴얼(제5판, 세계보건기구)’에 따른 정액검사 결과 정자수가 적거나 정자의 운동성이 저하되어 있는 경우 (2) 사정장애 등 기타 남성난임의 경우 라) 기타 인공수정이 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우 라. 급여인정 횟수:　체외수정(신선배아) 9회,                           체외수정(동결배아) 7회, 인공수정 5회

                                 부 칙

 

이 고시는 2021년 11월 15일부터 시행한다.

 

[신구조문대비표]

현행	개정
난임부부에게 시행하는 보조생식술은 ｢모자보건법｣ 제11조의3 및 동법 시행규칙 제8조에 따라 난임 시술 의료기관으로 지정된 기관에서 다음과 같은 경우에 시행시 요양급여함. 동 기준 이외 시행한 보조생식술과 잔여배아 등을 동결·보관하는 비용은 비급여임 - 다 음 - 가. 요양급여 대상자 <생략> 나. 요양급여 인정범위 <생략> 다. 적응증 <생략>	난임부부에게 시행하는 보조생식술은 ｢모자보건법｣ 제11조의3 및 동법 시행규칙 제8조에 따라 난임 시술 의료기관으로 지정된 기관에서 다음과 같은 경우에 시행시 요양급여함. 동 기준 이외 시행한 보조생식술과 잔여배아 등을 동결·보관하는 비용은 비급여임 - 다 음 - 가. 요양급여 대상자 <현행과 동일> 나. 요양급여 인정범위 <현행과 동일> 다. 적응증 <현행과 동일>
라. 급여인정 횟수 1) 체외수정(신선배아) 4회, 체외수정 (동결배아) 3회, 인공수정 3회	라. 급여인정 횟수 체외수정(신선배아) 9회, 체외수정 (동결배아) 7회, 인공수정 5회
2) 상기 1)의 횟수를 초과하여 실시한 경우 아래와 같이 추가 급여인정하며 ｢선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준｣에 따라 본인 부담률 50%로 적용함 - 아 래 - 체외수정(신선배아) 3회, 체외수정 (동결배아)2회, 인공수정 2회	<삭제>