2021-266호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정/2021.11.1/자가투여 주사제 단독조제시 수가산정방법 등

2021-266호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정/2021.11.1
담당자 : 송서현( ☎ 044-202-2737 )/ 보험급여과/ 일부개정
분류 : 고시/·개정일 : 2021-10-28/ 발령번호 : 2021-266호

▲ 주요내용
- 자가투여 주사제 단독조제시 수가산정방법 신설
- 누050 혈구성숙도-망상적혈구수 검사의 급여기준 일부개정
- 누052 철대사검사-훼리틴[정밀면역검사] 급여기준 일부개정 및 [간이검사]의 급여기준 신설
- 누425 싸이로글로불린[정밀면역검사] 급여기준 신설
- 경피적 혈관내 STENT GRAFT의 급여기준(치료재료) 일부개정
- 현미경 관찰을 이용한 자동화된 항균제 감수성검사 급여기준 신설
- 누654 SARS-CoV-2 항체 검사[정밀면역검사]의 급여기준 신설
- 근적외선 인도시아닌그린 비디오 피부혈행조영술의 급여기준 신설 등

▲ 시행일 : 2021.11.1.부터

▲ 문의 : 보험급여과 044-202-2737/2741

 

보건복지부 고시 제2021 - 266호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및

방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2021-263호, 2021. 10. 26.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령

합니다.

                                                                           2021년 10월 28일

                                                                             보건복지부 장관

 

                       「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

 

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

Ⅰ. 행위 일반사항 중 조제 의약품을 수령하지 않은 경우 요양급여비용 청구여부란 다음에 자가투여

주사제 단독 조제시 수가산정방법란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
일반 사항	자가투여 주사제 단독 조제시 수가산정 방법	「건강보험 행위 급여‧비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제4장 투약 및 조제료의 라1다. 퇴원환자 조제료-자가투여주사제 [1회당], 라1-1다. 외래환자 조제‧복약지도료-자가투여주사제와 제15장 약국 약제비의 약4가(3) 처방전에 의한 조제료-자가투여주사제는 자가투여 주사제 교육을 받은 환자 대상으로 요양급여 약제를 조제하는 행위로서 다음의 경우에 산정한다.                             - 다 음 - 가. 당뇨병용제, 성장호르몬제를 자가투여주사로 처방‧조제하는 경우 나. 식약처 허가사항 범위내에 주사제의 자가투여 관련 내용이 기재    (용법‧용량, 투여방법, 사용상의 주의사항 등)된 약제 중 적시에    자가투여가 필요한 경우    다만, 응급을 요하는 환자에게 의사의 판단에 따라 자가투여주사제를    처방‧조제하는 경우에는 산정할 수 있다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누050 혈구성숙도란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누050 혈구 성숙도	누050 혈구성숙도- 망상적혈구수 검사의 급여기준	1. 누050 혈구성숙도-망상적혈구수 검사는 빈혈, 용혈성 질환 등에 인정함. 2. 누050가(01)혈구성숙도-[관찰판정-현미경]-망상적혈구수(도말법)와 누050나(01) 혈구성숙도-[혈구세포-장비측정]-망상적혈구수(유세포분석법) 검사 동시 실시 시 1종목만 요양급여를 인정함.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누052 철대사검사란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누052 철대사 검사	누052 철대사검사 의 급여기준	1. 누052나(01) 철대사검사[정밀면역검사]-훼리틴과 누052나(주) 철대사검사 [정밀면역검사-핵의학적 방법]-훼리틴은 철결핍 또는 철축적 질환의 진단 및 추적관찰 목적으로 실시한 경우 다음과 같이 요양급여 함.                                              - 다 음 - 가. 대상 1) 빈혈이나 대식세포증후군(macrophage activation syndrome) 등을    포함한 혈액질환 2) 성인형스틸병(adult onset Still’s disease) 3) 혈색소증(Hemochromatosis) 등 철 축적이 있는 유전질환 나. 산정방법 정밀면역검사와 정밀면역검사-핵의학적 방법을 동시 실시 하더라도 1종목만 인정함. 2. 누052다(01) 철대사검사[정밀면역검사-간이검사]-훼리틴은 상기 1.가.에 해당되는 경우에 선별 및 추적 관찰을 위해 실시하는 경우에만 인정함. 다만, 추적 관찰 목적으로 실시하는 경우에는 상기 1.과 동시 실시하더라도 1종목만 인정함.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누423 베타투마이크로글로불린[정밀면역검사]란 다음에 누425 싸이로글로불린

[정밀면역검사]란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누425 싸이로글로불린 [정밀면역검사]	누425 싸이로글로불린 [정밀면역검사]의 급여기준	누425 싸이로글로불린[정밀면역검사]는 갑상선암 환자에서 재발이나 전이여부 확인을 위해 실시하는 검사로 다음과 같은 경우 요양급여함.                         - 다 음 - 가. 혈청 싸이로글로불린 검사는 갑상선절제(전절제 또는     엽절제) 후 추적 관찰 목적으로 실시한 경우 나. Wash Out(림프절 흡인액 이용) 싸이로글로불린 검사는 림프절 전이가 의심되어 실시한 경우

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누581라 일반배양-약제감수성 누601나 특수배양-항산균 약제감수성

(약제수 불문)란 다음에 누581라(4) 일반배양-약제감수성-현미경 관찰을 이용한 자동화된

항균제 감수성 검사란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누581라(4) 일반배양-약제감수성 -현미경 관찰을 이용한 자동화된 항균제 감수성 검사	현미경 관찰을 이용한 자동화된 항균제 감수성 검사의 급여기준	누581라(4) 일반배양-약제감수성-현미경 관찰을 이용한 자동화된 항균제 감수성 검사는 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함. 단, 혈액배양검사 중 최소 한 쌍에서 양성이 확인되어야 하며, 혈액배양 양성이 보고된 후 24시간 이내에 의뢰한 경우에 한함.                                          - 다 음 - 가. 급여대상 : 중환자실에 입원중인 환자로 패혈증이 의심되는 경우 나. 급여횟수 : 치료 기간 중 1회 인정함

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 누654 정밀면역검사 중 누654나(1)주 항체 결합력 검사의 급여기준란

다음에 SARS-CoV-2 항체 검사[정밀면역검사]의 급여기준란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누654 정밀 면역 검사	SARS-CoV-2 항체 검사 [정밀면역검사] 의 급여기준	1. 누654나(1) 정밀면역검사-바이러스항체(바이러스별)-IgG-(26)SARS-CoV-2 검사는 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우에 요양급여를 인정함.                              - 다 음 - 가. 다기관염증증후군(MIS)이 의심되어 감별진단 목적으로 실시하는 경우 나. 아래의 기준을 모두 충족하는 경우 (1) 누658라 핵산증폭-정성그룹4-SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소     연쇄반응법] 검사 결과가 2회 이상 음성 또는 미결정인 경우 (2) 임상적으로 코로나19 감염이 강하게 의심되는 경우 2. 상기 1.나.의 경우 최초 항체 검사에서 음성이지만, 코로나19 관련 임상증상이 지속되는 경우 2주 이후 1회 추가 인정함.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 사람유전자 분자유전자검사-나580 유전성유전자검사 가. 기본표적증폭 (04)란

다음에 (05)란을, 가. 기본표적증폭란 다음에 가. 기본표적증폭 주. 유전자 다종검사란을 다음과 같이

신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
사람유전자 분자유전검사 - 나580 유전성 유전자 검사	유전성 유전자 검사 항목별 유전자 종류	분류항목	유전자명
		가. 기본표적증폭	(05) HBA2 Gene
		가. 기본표적증폭 주. 유전자 다종검사	(01) 알파지중해빈혈(HBA1, HBA2)

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 [별표 1] 누052 철대사검사 나주. 정밀면역검사-핵의학적방법란 다음에

다. 정밀면역검사-간이검사란을, 누654 정밀면역검사란 나(1) 바이러스항체(바이러스별)-IgG (25)란

다음에 (26)란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누052 철대사검사	각 분류항목별 세부 검사항목	다. 정밀면역검사-간이검사	(01) 훼리틴 Ferritin
누654 정밀면역검사		나(1). 바이러스항체 (바이러스별)-IgG	(26) SARS-CoV-2 (총 항체(Total antibody) 검사 시에도 소정점수 산정)

 

Ⅰ. 행위 제3장 영상진단 및 방사선 치료료 중 다268 이식된 관동맥우회로조영촬영란 다음에

다277 수술 중 근적외선 인도시아닌그린 비디오 혈관조영술란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
다277 수술 중 근적외선 인도시아닌그린 비디오 혈관조영술	근적외선 인도시아닌그린 비디오 피부 혈행조영술의 급여기준	유방암 환자 중 다음과 같은 경우에 자가조직 또는 보형물을 이용한 유방재건술 시행 시 사용하는 인도시아닌그린 비디오 피부혈행조영술은 ‘다277 수술 중 근적외선 인도시아닌그린 비디오 혈관조영술’의 소정 점수를 산정함. 아울러, 동 행위에 사용하는 약제는 다277 ‘주’항에 의거함.                         - 다 음 - 가. 유방암으로 유방전절제술을 시행한 경우 나. 위험감소 유방전절제술을 시행한 경우 다. 상기 가., 나.로 유방재건 시행 후 합병증으로 인하여 유방재건을     재수술하는 경우
	근적외선 인도시아닌그린 피부혈행조영술 (유리피판)의 급여기준 및 수가산정방법	근적외선 인도시아닌그린 피부혈행조영술(유리피판)은 다음의 경우에 요양급여를 인정함                                    - 다 음 - 가. 급여대상 및 급여횟수 : 자가조직을 이용한 유리피판술(자16 피판      작성술 중 사. 유리피판술, 아. 유리 감각피판술, 자. 유리복합조직      이식술) 시행 환자의 경우 수술시 1회 인정함. 나. 수가산정방법 : 수기료는 ‘다277 수술 중 근적외선 인도시아닌그린 비디오 혈관조영술’의 소정점수를 산정하고, 동 행위에 사용하는 약제 는 다277 ‘주’항에 의거함.

Ⅲ. 치료재료 제5장 중재적 시술료 중 경피적 혈관 내 STENT GRAFT 급여기준란을 다음과 같이 한다.

제 목

세부인정사항

경피적 혈관 내 STENT GRAFT 급여기준

1. 경피적 혈관내 STENT GRAFT는 다음의 경우에 요양급여를 인정함.                                        - 다 음 - 가. 적응증 1) 대동맥 가) 대동맥류   (1) 흉부대동맥류 직경 5.5cm 이상, 복부대동맥류 직경 5.0cm 이상   (2) 4-5cm에서 6개월에 0.5cm이상 크기가 증가하거나 관련된 임상       증상이 있는 경우 나) 가성 동맥류 혹은 대동맥 파열 다) 대동맥 박리증   (1) 최대 대동맥 직경이 4cm이상인 경우(급성)/또는 6cm이상인 경우 (만성)   (2) 기준 이하의 직경이나     (가) 분지된 혈관의 허혈성 증후가 있는 경우     (나) 박리가 진행되는 경우     (다) Dynamic obstruction 라) 관통성 대동맥 궤양(Penetrating aortic ulcer: PAU)   (1) 반복적이며 조절되지 않는 통증이 있는 경우   (2) 흉부 대동맥에 벽내혈종이 동반된 경우   (3) PAU의 크기가 직경>20mm 또는 깊이>10mm 경우  2) 분지혈관 가) 동(정)맥류 또는 가성 동(정)맥류   (1) 장골동맥류: 단경 3.0cm 이상   (2) 그 외의 경우, 사례별 인정 나) 투석도관을 제외한 동정맥루 다) 혈관 파열 라)경경정맥간내문맥정맥단락술(Transjugular Intrahepatic Porto systemic     Shunt:TIPS) 시술 혹은 Revision 마) 동맥혈관스텐트 삽입술의 적응증이 되나 병변이 관절주위에 위치하여     통상적인 스텐트 삽입술 시행이 어려운 액와동맥과 슬와동맥(슬와동맥의     중간부위(P2 segment))은 Gore Viabahn Endoprosthesis에 한하여 인정함.  나. 인정개수 1) 흉부대동맥류용 STENT GRAFT 가) TRUNK TYPE    : 대동맥 혹은 분지혈관을 광범위하게 침범하는 경우 최대 3개 2) 복부대동맥류용 STENT GRAFT 가) BODY    - BIFURCATED TYPE 또는 AORTO-UNI-ILIAC: 1개 나) EXTENDER    - BODY EXTENDER      : Type I endoleak 의심시 1개    - ILIAC EXTENDER: 일측 최대 2개    - ILIAC BRANCH STENT GRAFT: 일측 1개 3) 말초혈관용 STENT GRAFT: 혈관당 1개 2. 상기 1항 급여대상의 적응증별 인정개수를 초과하여 사용한 Stent graft (Gore Viabahn Endoprosthesis 제외) 치료재료 비용은 ｢선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준｣에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거 신의료기술로 신청된 항목 중

이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목 제3장 영상진단 및 방사선 치료료 중 다277 수술 중

근적외선 인도시아닌그린 비디오 혈관조영술란을 삭제한다.

                                                  부 칙

이 고시는 2021년 11월 1일부터 시행한다.

 

SARS-CoV-2 항체 검사[정밀면역검사] 관련 Q&A

보건복지부 고시 제2021-266호(’21.11.01.시행) 관련

연번	질의	답변
1	코로나19 면역 형성 여부 확인을 위한 항체검사 산정 여부	신의료기술평가보고서(HTA-2021-33)에서 코로나19의 면역 형성 여부 확인에 대해서는 연구단계의 기술로 평가하였으므로, 코로나19 면역 형성 여부 확인 목적 으로는 환자에게 비용을 부담시킬 수 없음
2	코로나19 항체검사 의 비급여 적용 여부	외국 입국 예정자에 대해 코로나19 항체검사 결과 제출을 요구하는 경우 등 증명서 제출용에 한해 제한적으로 비급여를 허용(보험급여과-5185호, 2020.11.09)하며, 이외의 경우 일반적으로 적용시킬 수 없음
3	호스피스병동 입원환자에게 적용할 경우	세부기준은 SARS-CoV-2 항체 검사[정밀면역검사]의 급여기준을 따르며, 청구방법은 호스피스정액입원 (진료형태'B')과 분리하여 의과입원(진료형태 '1')으로 작성하여 청구함