검사료 중복청구 자율점검

검사료 중복청구 자율점검

1. 관련근거

가. 보건복지부 고시 제 2018-223(2018.10.16.)호 “요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준”

나. 보건복지부 보험평가과-3977(2021.6.25.)호 “2021년 자율점검제 추가 추진 요청”

 

2. 현지조사 사전예방 기능강화를 위한 “요양·의료 급여비용 자율점검제”도입에 따라 요양기관

착오청구 개연성이 높은 「검사료 중복청구」와 관련하여 자율점검제를 시행하고자 해당 요양

기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다.

 

3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 첨부된 안내문을 참고하시어,잘못 청구된 부분에

대하여 성실히 신고하여 주시기 바랍니다.

 

※관련문의 : 조사운영실 자율점검부 (☎ 033-739-5902, 5934, 5936, 5937, 5942, 5948)

보건복지부 보험평가과 (☎ 044-202-2771)

 

 

[별첨]

1. 요양(의료)급여비용 자율점검제 통보안내

2. 자율점검결과서

3. 자진신고서

4. 자진신고 세부내역

【별첨2】요양급여기준 안내문

검사료 중복청구 자율점검

착오청구유형
• 검사료 산정기준 착오로 인한 중복청구 등

착오청구 사례
• 비뇨생식기 마이코플라즈마, 유레아플라즈마와 호흡기 마이코플라즈마 중복청구

요양급여기준 등

□ <국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 「의료법」 제22조 (진료기
록부 등) 제1항> 등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대
하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
□ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정(안) (보건복지부 고시 제2017-224호(행위).
2018.1.1. .시행)

개편전(~2017년)			=>	개편후(2018년~)
분류번호	수가 코드	기타미생물배양		분류 번호	수가 코드	세부 코드	특수배양(배양및동정)
너301가	BY301	마이코플라즈마		누582	D5821	(05)	비뇨생식기 마이코플라즈마 (Ureaplasma)
너301다	BY303	유레아플라즈마				(08)	폐렴 마이코플라즈마 (Mycoplasma pneumoniae)

□ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정(안) (보건복지부 고시 제2018-59호(행위).
2018.4.1.시행) (검체검사 명칭변경 전후 비교표)

현행		현행	개정
항목	제목	세부인정사항	세부인정사항
누-582 특수배양 (배양 및 동정)	각 분류 항목별 세부검 사항목	(01) ~ (04) 생략 (05) 비뇨생식기마이코플라즈마 (Ureaplasma) (06) ~(07) 생략 (08) 폐렴마이코플라즈마 (Mycoplasmapneumoniae)	(01) ~ (04) 현행과 같음 (05) 비뇨생식기마이코플라즈마, 유레아플라즈마 (06) ~ (07) 현행과 같음 (08) 호흡기마이코플라즈마

□ 청구 착오 예시

줄 /코드 /코드명 /단가/1회/1일/총투여/인정금액
7 /D582105/ 특수배양(배양 및 동정)_비뇨생식기마이코플라즈마, 유레아플라즈마/ 29,500/ 1/ 1/ 1 /29,500
8/ D582108/ 특수배양(배양 및 동정)_호흡기마이코플라즈마/ 29,500/ 1/ 1/ 1/ 29,500

 

요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내 - 검사료 중복청구 관련 - 자율점검제란 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 요양(의료)급여 비용 중 부당의 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 통보하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도입니다. 「국민건강보험법 시행령(공포 2018.9.28., 시행 2018.11.1.)」 및 「요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준(보건복지부 고시 제 2020-215호, 시행 2020.9.24.)」에 따라, 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지 조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 됩니다. 금번「검사료 중복청구」에 관한 자율점검은 ① 검사료의 산정기 준에 맞게 청구하였는지, ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 점검하여 사실 관계에 근거하여 확인 결과를 자율적으로 신고하는 것입니다. 이와 관련, 귀 원의 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 ( )년 ( )월 부터 ( )년 ( )월 진료분에 대하여 상기 내역을 면밀히 검토 후, 자율점검 결과서와 사실관계를 확인할 수 있는 자료를 자율점검대상 통보서 받은 날로부터 30일 이내에 제출하여 주시기 바랍니다. 아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부로 문의하여 주시기 바랍니다.

1) 자율점검 방법 - [자율점검사항] ① 검사료 산정기준에 맞게 청구하였는지 점검 ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 점검 - [대상기간] ① 6개월: 기관별 반기별 상위기간에 해당하는 진료분 ② 36개월: 착오청구 확인 시 2018.1.~2020.12.(36개월) 진료분 범위내 추가 점검 - [제출기한] 자율점검대상 통보서 받은 날로부터 30일 이내 제출 - [제출서류] ① 착오청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류 · 자율점검결과서 · 자료요청 명단의 수진자별 진료기록부 및 사진, 진료비 계산서·영수증 등 ② 착오청구 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재하여 제출 ③ 그 밖에 주장하는 사실을 확인할 수 있는 서류 - [제출방법] 등기우편 또는 직접 방문 접수 * 팩스나 전자우편을 통한 접수 불가 * (주소) 강원도 원주시 입춘로 130 건강보험심사평가원 2동 조사운영실 자율점검부 - [문의처] 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부 김수진 팀장 (☎ 033-739-5902), 황남경 대리 (☎ 033-739-5934) 윤소은 대리 (☎ 033-739-5936), 최현진 대리 (☎ 033-739-5937) 황수진 대리 (☎ 033-739-5948), 한세진 대리 (☎ 033-739-5942) 2) 자율점검 운영 절차 [대상기관선정 및 안내]-[자율점검/결과제출]-[접수처리]-[정산(환수예정통보)]-[공단환수] *착오청구 등이 있음에도 불구하고 관련 사실을 제출하지않을 경우 등 필요한 경우 조사연계

[서식 제3호의2]

자진신고 세부내역서

연번

①접수년도

②접수번호

③청구서 일련번호

④명세서 일련번호

⑤보험자 구분

⑥수진자명

⑦생년월일

⑧요양개시일자

⑨기존청구

⑩자진신고

⑪첨부자료

비고

코드

청구량

코드

청구량

작 성 방 법

※ 자율점검과 관련하여 기재가 필요한 항목은 추가 작성 등 항목 변경이 가능합니다. ※ 기재내용 ① 접수년도: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서를 접수한 년도 ② 접수번호: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서 접수 시 부여된 번호 ③ 청구서일련번호: 전산부 인계일자에 따라 생성되는 요양급여비용심사청구서의 번호 ④ 명세서일련번호: 수진자별 작성되는 요양급여비용명세서의 번호(입원의 경우 입원기간 통합, 외래의 경우 방문일자별) ⑤ 보험자구분: 건강보험, 의료급여, 보훈 ⑥ 수진자명: 수진자 성명 ⑦ 생년월일: 수진자 생년월일 ⑧ 요양개시일자: 진료를 위해 최초 내원한 일자 ⑨ 기존청구: 요양급여비용명세서의 청구 내역 ⑩ 자진신고: 요양급여비용 산정 및 급여기준에 따른 진료 내역 예) A코드를 10회 청구하였으나 실제 B코드를 8회 실시하였을 경우, B코드 8회 기재 ⑪ 첨부자료: 요양기관 시설·인력·장비 현황, 진료기록부, 검사결과지, 약제구입증빙자료 등