치과 틀니 진료단계별 중복청구(2차)자율점검 운영안내 자율점검부/2021-04-30

「치과 틀니 진료단계별 중복청구(2차)」자율점검 운영안내 자율점검부/2021-04-30

1. 관련근거
가. 보건복지부 고시 제 2018-223(2018.10.16.)호 “요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준”

나. 보건복지부 보험평가과-2674(2021.04.27.)호 “2021년 제3차 자율점검제 추진 요청”

 

2. 현지조사 사전예방 기능강화를 위한 “요양·의료 급여비용 자율점검제” 도입에 따라 요양기관

착오청구 개연성이 높은「치과 틀니 진료단계별 중복청구」와 관련하여 자율점검제를 시행하고자

해당 요양기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다.

 

3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 첨부된 안내문을 참고하시어, 잘못 청구된 부분에

대하여 성실히 신고하여 주시기 바랍니다.

 

※ 관련문의 : 조사운영실 자율점검부 (☎ 033-739-5904, 5912, 5913, 5916, 5921, 5925)

보건복지부 보험평가과 (☎ 044-202-2771)

 

[별첨] 1. 요양(의료)급여비용 자율점검제 통보안내

요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내                       - 치 과 틀 니 (찬 - 1 ~ 5 ) 진 료 단 계 별 중 복 청 구 관 련 - 자율점검제란 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 부당의 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 통보하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도입니다. 「국민건강보험법 시행령(공포 2018.9.28., 시행 2018.11.1.)」 및 「요양· 의료 급여비용 자율점검제 운영 기준(보건복지부 고시 제 2020-215호, 시행 2020.09.24)」에 따라, 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현 지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 됩니다. 금번「치과 틀니(찬-1~5) 진료단계별 중복청구」에 관한 자율점검은 ① 치과 틀니 산정기준에 맞게 청구하였는지, ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 점검하여 사실 관계에 근거하여 확인 결과를 자율적으로 신고하는 것입니다. 이와 관련, 귀 원의 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 ( )년 ( )월 부터 ( )년 ( )월 진료분(기관별 상이)에 대하여 상기 내역을 면밀히 검토 후, 자율점검결과서와 사실관계를 확인할 수 있는 자료를 자율점검대상 통보서 받은 날로부터 30일 이내에 제출하여 주시기 바랍니다. 아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부로 문의 하여 주시기 바랍니다. 1) 자율점검 방법 - [자율점검사항] ① 치과틀니 산정기준(적용횟수 등)에 맞게 청구하였는지 점검 ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 점검 - [점검대상기간] ① 6개월: 기관별 반기별 상위기간에 해당하는 진료분 ② 36개월: 착오청구 확인 시 2018.1.~2020.12. (36개월) 진료분 범위 내 추가 점검 - [제출기한] 자율점검 통보서 받은 날로부터 30일 이내 제출 - [제출서류] ① 착오청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류 ·자율점검결과서 ·자료요청 명단의 수진자별 진료기록부 등 사실관계자료 ·자율점검 세부내역 ② 착오청구 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재 ③ 그 밖에 주장하는 사실을 확인할 수 있는 서류 - [제출방법] 등기우편 또는 직접 방문 접수 * 팩스나 전자우편을 통한 접수 불가 * (주소) 강원도 원주시 입춘로 130 건강보험심사평가원 2동 조사운영실 자율점검부 - [문의처] 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부 박소연팀장 (☎ 033-739-5904), 이승신과장 (☎ 033-739-5921) 유미선대리 (☎ 033-739-5925), 정혜진대리 (☎ 033-739-5913) 송수민대리 (☎ 033-739-5916), 권풀잎대리 (☎ 033-739-5912) 2) 자율점검 운영 절차 대상기관선정 및 안내->자율점검/결과제출->접수처리->정산->공단환수

2. 자율점검결과서

3. 자진신고서

4. 자진신고 세부내역