요양기관 현지조사 의뢰 및 행정처분 기준”합리화한다./ 2021-07-26

배 포 일	2021. 7. 26 / (총 3매)	담당부서	보험평가과
과 장	이 상 희	전 화	044-202-2770
담 당 자	정 상 환		044-202-2771
담 당 자	이 용 수		044-202-2772

 

요양기관 현지조사 의뢰 및 행정처분 기준”합리화한다./ 2021-07-26/ 담당자 : 정상환/ 담당부서 : 보험평가과

“요양기관 현지조사 의뢰 및 행정처분 기준”합리화한다.
- 「국민건강보험법 시행령」 행정처분 기준 입법예고(7.27.∼9.6.) -

□ 보건복지부(장관 권덕철)는「국민건강보험법」을 위반한 요양기관에 대한 행정처분 기준을 개선하기 위해

「국민건강보험법 시행령」 일부개정안을 7월 27일(화)부터 9월 6일(월)까지 입법예고 한다고 밝혔다.

□ 이번 개정안은 요양기관 현지조사 의뢰 및 행정처분 집행과정에서 나타난 문제점*을 합리적으로 개선

  하기위하여 연구용역 및 관련 단체 의견수렴을 거쳐 마련되었다.

* 추정 부당금액 및 부당비율이 행정처분기준 이상인 기관을 현지조사 대상기관으로 선정하고 있으나,

- 부당청구 금액이 크더라도 부당비율이 낮아 조사 또는 처분에서 제외되는 문제,

- 부당청구 금액은 적으나 부당비율이 높아 조사 또는 처분을 받는 문제 등 요양기관 규모별 형평성 문제 대두

 

□ 입법예고안의 주요 내용은 다음과 같다.

행정처분 대상이 되는 월평균 최저부당금액*을 완화하고, 최저부당비율**을 강화함으로써 처분대상 요양기관

간 형평성 제고(국민건강보험법시행령 별표5 행정처분기준표 개선)

* (월평균 부당금액) 조사대상 기간의 총부당금액을 조사대상 기간의 개월 수로 나눈 금액

** (부당비율) (총 부당금액)/(요양급여비용 총액+요양급여비용 총액에 포함되지 않은 부당금액)×100

- 착오 청구 발생 가능성 등을 고려하여 월평균 부당금액 기준 완화(20만 원→ 40만 원)

- 총 부당금액이 큼에도 부당비율이 낮아 조사의뢰·처분에서 제외되는 문제점을 개선하기 위해 부당비율 최저선

  을 하향 변경(0.5% 이상 → 0.1% 이상)

                                    < 시행령 개정 이후 행정처분 변경 예시 >

구분	월평균 부당금액	부당비율	행정처분
			기존	개정안
A 병원	35만원	1%	영업정지 10일	없음
B 병원	800만원	0.4%	없음	영업정지 25일

□ 한편, 보건복지부는 의료계 의견을 수렴하여 일회성 위반 및 경미한 착오 청구의 경우 현지조사를 의뢰하지

않고 부당금액만 환수하는 방안 등 현지조사 제도 개선방안도 마련할 계획이다.

 

□ 보건복지부는 입법예고 기간 중 국민의 의견을 폭넓게 수렴한 후 개정안을 확정할 예정이다.

○ 이번 개정안에 대하여 의견이 있는 단체 또는 개인은 2021년 9월 6일(월)까지 보건복지부 보험평가과로 의견

을 제출하면 된다.

○ 개정안에 대한 상세한 사항은 보건복지부 누리집(www.mohw.go.kr)
→ 정보 → 법령 → 입법/행정예고 전자공청회에서 확인할 수 있다.

 

< 별첨 > 국민건강보험법 시행령 일부개정령안

1. 제안이유

국민건강보험법을 위반한 요양기관에 대한 행정처분 절차 집행과정에서 나타난 문제점을 합리적으로

개선하기 위함.

 

2. 주요내용

가. 행정처분 대상이 되는 월평균 최저부당금액을 완화하고, 최저부당비율을 강화함으로써 처분대상 요양

기관 간 형평성 제고(안 별표 5)

대통령령 제 호

 

국민건강보험법 시행령 일부개정령안

 

국민건강보험법 시행령 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

별표 5 제1호가목 표를 다음과 같이 한다.

(단위: 일)

월평균 부당금액	부당비율
	0.1% 이상 0.5% 미만	0.5% 이상 1% 미만	1% 이상 2% 미만	2% 이상 3% 미만	3% 이상 4% 미만	4% 이상 5% 미만
40만원 이상 ～ 80만원 미만	5	10	20	30	40	50
80만원 이상 ～ 160만원 미만	10	15	25	35	45	55
160만원 이상 ～ 320만원 미만	15	20	30	40	50	60
320만원 이상 ～ 640만원 미만	20	25	35	45	55	65
640만원 이상 ～ 1,000만원 미만	25	30	40	50	60	70
1,000만원 이상 ～ 2,000만원 미만	30	35	45	55	65	75
2,000만원 이상 ～ 3,000만원 미만	35	40	50	60	70	80
3,000만원 이상 ～ 4,000만원 미만	40	45	55	65	75	85
4,000만원 이상 ～ 5,000만원 미만	45	50	60	70	80	90
5,000만원 이상 ～ 1억원 미만	50	55	65	75	85	95
1억원 이상	55	60	70	80	90	100

 

별표 5 제1호가목 비고에 제6호 “월평균 부당금액이 40만원 미만인 경우에 위 표에 따라 계산한 업무정지기간이 50일을 초과하는 경우 50일로 보며, 위 표에 따라 계산한 업무정지기간이 365일을 초과하는 경우 365일로 본다.”를 “위 표에 따라 계산한 업무정지기간이 365일을 초과하는 경우 365일로 본다.”로 한다.

별표 5 제2호가목 중 “업무정지기간이 10일인 경우”를 “업무정지기간이 10일까지에 해당하는 경우”로 한다.

 

부 칙

 

제1조(시행일) 이 영은 2022년1월1일부터 시행한다.

제2조(업무정지처분 및 과징금 부과처분 기준 변경에 관한 경과조치)

① 2022년1월1일 전에 끝나는 조사대상 기간에 발생한 위반행위에 대한 업무정지처분 또는 과징금 부과처분은 별표 5의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다.

② 2022년1월1일 전에 시작되어 2022년1월1일 이후에 끝나는 조사대상 기간에 발생한 위반행위에 대한 업무정지처분 또는 과징금 부과처분은 별표 5의 개정규정을 적용한다. 다만, 별표5의 개정규정을 적용하는 것이 종전의 규정을 적용하는 것보다 요양기관에 불리하게 되는 경우에는 종전의 규정에 따른다.

[신구조문 대비표]

현 행	개 정 안
〔별표 5〕 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 (제70조제1항 관련)	〔별표 5〕 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 (제70조제1항 관련)
1. 업무정지 처분기준 가. 요양기관이 법 제98조제1항제1호 또는 제3호에 해당하는 경우의 업무정지기간은 다음 표와 같다.	1. ---------------- 가. -------------------------------------- ------------------------------------
비고 1. ~ 5. (생 략) 6. 월평균 부당금액이 40만원 미만인 경우에 위 표에 따라 계산한 업무정기기간이 50일을 초과하는 경우 50일로 보며, 위 표에 따라 계산한 업무정지기간이 365일을 초과하는 경우 365일로 본다.	비고 1. ~ 5. (현행과 같음) 6. 위 표에 따라 계산한 업무정지기간 이 365일을 초과하는 경우 365일로 본다.
2. 과징금 부과기준 가. 과징금은 업무정지기간이 10일인 경우에는 총부당금액의 2배, 업무정지기간이 10일을 초과하여 30일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 3배, 30일을 초과하여 50일까지 에 해당하는 경우에는 총부당금액의 4배, 업무 정지기간이 50일을 초과하는 경우에는 총부당금액의 5배로 한다. 나. (생 략)	2. 과징금 부과기준 가. ------------------ 10일까지에 해당하는 경우------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------------- --------------------------. 나. (생 략)

(단위:일)

월평균 부당금액	부당비율
	0.5% 이상 1% 미만	1% 이상 2% 미만	2% 이상 3% 미만	3% 이상 4% 미만	4% 이상 5% 미만
20만원 이상 ~ 25만원 미만			10	20	30
25만원 이상 ~ 40만원 미만		10	20	30	40
40만원 이상 ~ 80만원 미만	10	20	30	40	50
80만원 이상 ~ 160만원 미만	15	25	35	45	55
160만원 이상 ~ 320만원 미만	20	30	40	50	60
320만원 이상 ~ 640만원 미만	25	35	45	55	65
640만원 이상 ~ 1,000만원 미만	30	40	50	60	70
1,000만원 이상 ~ 2,000만원 미만	35	45	55	65	75
2,000만원 이상 ~ 3,000만원 미만	40	50	60	70	80
3,000만원 이상 ~ 4,000만원 미만	45	55	65	75	85
4,000만원 이상 ~ 5,000만원 미만	50	60	70	80	90
5,000만원 이상 ~ 1억원 미만	55	65	75	85	95
1억원 이상	60	70	80	90	100