2021-177호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시 일부개정
담당자 : 김명희( ☎ 044-202-2665 )/ 예비급여과/ 일부개정
분류 : 고시/개정일 : 2021-06-24/ 발령번호 : 2021-177호
○ 주요내용 및 문의(예비급여부)
- 가20나 격리보호료의 급여기준 ☎ 033-739-1908
- 헬리코박터파이로리균 클라리스로마이신 내성 돌연변이검사[중합효소연쇄반응법 ☎ 033-739-1908
- 염기서열분석]의 급여기준, 아7 전기충격요법을 실시한 경우 아5 약물이용면담의 급여기준 ☎ 033-739-1908
- 정신건강의학과 상병에 실시한 갑상선기능 검사의 급여기준 ☎ 033-739-1939
- 고위험신생아에 시행한 뇌유발전위검사의 급여기준 ☎ 033-739-1922
- 정신의학적 응급처치, 기질성 정신질환에 아1마 개인정신치료Ⅴ 인정여부 ☎ 033-739-1922
- 자299 항문협착교정술의 인정기준 ☎ 033-739-1922
- 배액관 고정장치의 급여기준 ☎ 033-739-1926
- 자656 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술 시 스텐트의 급여기준 ☎ 033-739-1926
- STENT GRAFT 확장용 BALLOON CATHETER 급여기준 ☎ 033-739-1935
보건복지부 고시 제2021 -177호
「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정
「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강
보험요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건
복지부 고시 제2021-153호, 2021.5.27.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.
2021년 6월 24일
보건복지부 장관
「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정
요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.
Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 중 ‘격리보호료 인정기준’ 란을 다음과 같이 변경한다
| 제 목 | 세부인정사항 |
| 가20나 격리 보호료의 급여기준 |
가20나 격리보호료는 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상 상급종합병원 또는 종합병원에 설치된 정신건강의학과 폐쇄병동에서 정신의학적 응급처치 후 또는 자해·타해의 위험성이 높아 반드시 격리치료가 필요하다고 정신건강의학과 전문의가 판단한 경우(정신건강의학과 폐쇄병동은 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」에 의한 정신의료기관에 설치된 폐쇄병동으로써, 국민건강보험법 시행규칙 제12조 제1항의 규정에 의하여 요양기관 현황신고서로 신고된 정신과 폐쇄병동을 의미함) 나. 산정방법 폐쇄병동 내에 입원병실이 아닌 별도로 격리목적으로 설치된 1인 격리공간에서 격리관찰을 6시간 이상 시행한 경우 1일 1회 산정함 |
Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 ‘정신건강의학과 상병에 실시한 갑상선기능검사의 급여기준’, ‘헬리코박터파이
로리균 클라리스로마이신 내성 돌연변이검사[중합효소연쇄반응법, 염기서열분석]의 급여기준’,
‘고위험신생아에 시행한 뇌유발전위검사의 인정기준’ 각 란을 다음과 같이 변경한다.
| 제 목 | 세부인정사항 |
| 정신건강 의학과 상병에 실시한 갑상선기능 검사의 급여기준 |
1. 정신건강의학과 상병에 실시한 누323 갑상선호르몬 등[정밀면역검사]-싸이록신 (또는 유리싸이록신), 트리요도타이로닌(또는 Free T3), 누325 갑상선자극호르몬 [정밀면역검사]-갑상선자극호르몬 검사는 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 우울증, 조울증, 조현병, 치매 등의 정신건강의학과 상병에서 갑상선질환과의 감별진단 목적으로 실시한 경우 나. 갑상선비대(Thyroid Hypertrophy) 등이 발생될 수 있는 Lithium 약제를 투여한 경우 2. 다만, 누321 갑상선관련항체-항마이크로좀항체, 누324 항갑상선글로불린항체[정밀 면역검사]검사는 T3, T4, TSH 검사 상 이상이 있어 시행한 경우 인정함. |
| 헬리코 박터파이 로리균 클라리스 로마이신 내성 돌연변이 검사 [중합효소 연쇄 반응법, 염기서 열분석] 의 급여기준 |
1. 헬리코박터파이로리균 클라리스로마이신 내성 돌연변이검사[중합효소연쇄반응법, 염기서열분석]는 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 헬리코박터파일로리에 의한(H. pylori 균주 확인) 소화성궤양에 헬리코박터파일로리 박멸요법이 필요한 경우 나. 헬리코박터파일로리에 의한(H. pylori 균주 확인) 저등급 MALT(Mucosa Associated Lymphoid Tissue) 림프종에 헬리코박터파일로리 박멸요법이 필요한 경우 다. 헬리코박터파일로리에 감염된 환자의 조기위암절제술 후 제균요법이 필요한 경우 2. 상기 1항의 급여 대상 이외 제균요법이 필요한 다음의 경우에는 ｢선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준｣에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. - 다 음 - 가. 헬리코박터파일로리 감염이 확인된 위선종의 내시경절제술 후 나. 헬리코박터파일로리 감염이 확인된 위암 가족력 [부모, 형제, 자매(first degree)의 위암까지] 다. 헬리코박터파일로리 감염이 확인된 위축성 위염 라. 헬리코박터파일로리 감염이 확인된 기타 진료상 제균요법이 필요하여 환자가 투여에 동의한 경우 3. 산정방법 다음 검사 항목을 동시 실시한 경우에는 1가지 검사만 1회 인정함. - 다 음 - 가. 누591다 핵산증폭-약제내성그룹1-Helicobacter pylori 클라리스로마이신 내성 돌연 변이[중합효소연쇄반응법] 나. 누589마 Helicobacter pylori 검사-헬리코박터파이로리균 클라리스로마이신 약제 내성유발 돌연변이[염기서열분석] ※ ‘누589마 Helicobacter pylori 검사-헬리코박터파이로리균 클라리스로마이신 약제내성 유발 돌연변이[염기서열분석]’은「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인 부담률을 80%로 적용함. |
| 고위험 신생아에 시행한 뇌유발 전위 검사의 급여기준 |
나618다 뇌유발전위검사(시각유발전위-VEP), 나618라 뇌유발전위검사(청각유발전위-AEP) 는 고위험 신생아(조산아, 미숙아, 고빌리루빈혈증 등)를 대상으로 실시하며, 나618라 청각유발전위검사는 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 출생체중 1,500g 이하의 극소저출생 체중아 나. 교환수혈의 결정이 필요한 중증 신생아 황달(과빌리루빈혈증) 다. 신생아가사(1분 Apgar점수 0∼4점, 또는 5분 Apgar점수 0∼6점) 라. 기타 청력손상의 가능성이 있는 경우 1) 청력소실의 가족력이 있는 경우 2) 선천성 자궁 내 감염증(TORCH감염증) 3) 외이의 형태학적 이상을 동반하는 두부안면계 기형 4) Aminoglycosides나 기타 청신경계 독성 약물의 다량 사용 (다회 사용 혹은 loop이뇨제와의 병용 시) 5) 세균성 뇌막염 6) 5일 이상 인공환기요법 실시 7) 청력손상을 초래할 수 있는 증후군의 증상이나 소견을 보이는 경우 |
Ⅰ. 행위 제8장 정신요법료 중 ‘정신의학적 응급처치, 기질성 정신질환에 아1마 개인정신치료Ⅴ 인정여부’,
‘정신의학적 응급처치후 실시한 아1가 개인 정신치료 Ⅰ, 아1나 개인정신치료 Ⅱ 인정여부’ 각 란을 삭제
하고 ‘아7 전기충격요법 시행중인 환자에 실시한 정신요법 인정여부‘란을 다음과 같이 변경한다.
| 제 목 | 세부인정사항 |
| <삭제> 정신의학적 응급처치, 기질성 정신질환에 아1마 개인정신 치료Ⅴ 인정여부 |
<삭제> |
| <삭제> 정신의학적 응급처치후 실시한 아1가 개인 정신치료 Ⅰ, 아1나 개인정신치료 Ⅱ 인정여부 |
<삭제> |
| 아7 전기충격요법을 실시한 경우 아5 약물이용면담의 급여기준 |
아7 전기충격요법은 증상이 중하거나 다른 치료가 부적절하다고 판단될 경우에 실시하며, 아7가 일반전기충격요법 후 인지기능이 있는 경우 아5 약물이용면담은 요양급여를 인정함. 다만, 인지기능이 있는 경우라 하더라도 아7나 특수전기충격요법[마취하] 후 시행한 아5 약물이용면담은 약물 부작용 등을 고려하여 요양급여를 인정하지 아니함. |
Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 ’자299 항문협착교정술의 인정기준‘ 란을 다음과 같이 삭제한다.
| 제 목 | 세부인정사항 |
| <삭제> 자299 항문협착교정술의 인정기준 |
<삭제> |
Ⅲ. 치료재료 제4장 처치 및 수술료 등 중 ’배액관 고정장치의 급여기준‘, ’자656 경피적 관상동맥 스텐트
삽입술 시 스텐트의 급여기준‘ 각 란을 다음과 같이 변경한다.
| 제 목 | 세부인정사항 |
| 배액관 고정장치 의 급여기준 |
1. 경피적 시술 후 체외로 유치되는 배액관을 안전하게 고정하고, 피부자극을 감소시키기 위해 사용하는 진료용 재료인 배액관 고정장치는 경피적 시술 (배액관 삽입·교환) 시마다 각 1개, 경피적 시술 후 배액관을 장기 유치 시 2주에 1개 요양급여를 인정함. 2. 상기 1항의 급여개수를 초과하여 사용한 경우에는 의학적 판단에 의하여 ‘카테터 고정용’ 치료재료를 대체하여 사용 가능하며, ‘배액관 고정장치’와 ‘카테터 고정용’ 치료재료를 동일 배액관에 동시 사용한 경우 1종만 인정함. |
| 자656 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술 시 스텐트의 급여기준 |
1. 자656 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술은 증상, 예후, 심장 기능의 개선 또는 사망률의 감소와 같은 임상적 유용성이 있는 경우에 시행함을 원칙으로 하며, 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술 시 스텐트는 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상 1) 경피적 혈관성형술(PTC, atherectomy 등) 후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 2) 경피적 혈관성형술(PTC, atherectomy 등) 후 잔여협착이 35%이상인 경우 3) 경피적 혈관성형술(PTC, atherectomy 등) 후 재협착 병변 4) 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변 5) 혈관직경이 3.0mm이상으로 분기부병변 (bifurcation)이 아닌 굴곡이 없고 석회화 침착이 없는 협착이 심한 병변에 일차적(direct)으로 시행하는 경우 나. 혈관크기 산정방법은 참조혈관 기준으로 2.5mm이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하며, 2.25mm미만 혈관에서는 아래의 경우에 한하여 요양급여를 인정함. - 아 래 - 1) 좌전하행동맥 근위-중간부, 좌회선동맥 근위부 병변 2) 급성심근경색증의 원인병변(culprit lesion) 3) 경피적 혈관성형술 후 혈류 장애를 보이는 혈관박리 소견이 있는 경우 2. 요양급여비용 청구 시 스텐트를 시술한 혈관명을 기재하여 청구하여야 함. |
Ⅲ. 치료재료 제5장 중재적 시술료 중 ’STENT GRAFT 확장용 BALLOON CATHETER 급여기준‘ 란을
다음과 같이 변경한다.
| 제 목 | 세부인정사항 |
| STENT GRAFT 확장용 BALLOON CATHETER 급여기준 |
Stent Graft 확장용 Balloon Catheter는 Stent Graft 시술 시 Stent Graft를 혈관에 잘 밀착시키기 위해 사용하는 치료재료로 다음의 경우에 요양급여 인정함. - 다 음 - 가. 대동맥의 Stent Graft시술(경피적 혈관 내 STENT GRAFT 급여기준에 해당하는 경우)의 보조 치료재료로 사용 시 나. 인정개수: 1개 다만, Kissing Balloon Technique 목적으로 사용 시 1개 추가 인정함. |
부 칙
이 고시는 2021년 7월 1일부터 시행한다
'요양급여심사기준' 카테고리의 다른 글
| 2021-184호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정22.7.1...입원환자 식대수가 인력기준 (0) | 2021.06.30 |
|---|---|
| 2021-178호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정21.7.1 (0) | 2021.06.29 |
| 2021-161호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)」일부개정 안내21.6.7 (0) | 2021.06.15 |
| 2021-48호 카테터 고정용, 비침습적 지혈용 치료재료의 급여기준 및 q&a 21.7.1 (0) | 2021.06.11 |
| 2019-80 비만수술의 급여기준19.5.1 (0) | 2021.06.01 |