2021년 의료기관 요양급여 자율점검 실시 예고21.3.16

2021년 의료기관 요양급여 자율점검 실시 예고

보건복지부 보험평가과	과 장	이 상 희	전화	044-202-2770
	담 당 자	정 상 환		044-202-2771
건강보험 심사평가원 자율점검부	실 장	이 덕 규	전화	033-739-3900
	담 당 자	홍 은 선		033-739-5900

2021년 의료기관 요양급여 자율점검 실시 예고

- 검사료 중복청구, 틀니 진료단계별 중복청구 등 8개 항목에 대해 순차적으로 실시 -

 

□ 보건복지부(장관 권덕철)는 2021년 3월부터 ‘검사료 중복청구’ 등 총 8개 항목에 대해 단계적으로

    의료기관의 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 밝혔다.

‘자율점검제도’는 의료기관에서 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하고 의료기관이 부당․착오 청구 내용을 자발적으로 시정하여 부당 청구를 개선 할 수 있도록 하는 제도이다. ※자율점검을 성실히 이행한 의료기관에 대하여는 부당이득금은 환수하되, 현지조사․행정처분은 면제한다.

 

○자율점검 대상 항목은 공정성․객관성․수용성을 제고하기 위하여 의약계가 참여한 ‘자율점검

   운영협의체’ 논의를 통해 선정한다.(붙임2)

 

□금년 자율점검 대상항목 및 시행 시기는 다음과 같다.

연번	대상 항목	시행 시기	비고
1	틀니 진료단계별 중복청구	상반기
2	한방 급여약제 구입·청구 불일치
3	검사료 중복청구		신규
4	정맥내 일시 주사		신규
5	정맥 마취-부위(국소)마취	하반기
6	의약분업예외지역 약국 의약품 구입·청구 불일치
7	트리암시놀론주		신규
8	방사선 영상진단 판독료

※ 시행 시기는 코로나19 상황 및 일정에 따라 변경될 수 있음

 

① 틀니 진료단계별 중복 청구

○ 틀니 요양급여비용은 진료단계별*로 급여 비용을 산정하는 것이 원칙이며, 틀니 최종 장착 이전에

    중간단계에서 진료가 중단된 경우 해당 단계까지만 비용을 산정한다.

    * 완전틀니(5단계) : (1단계) 진단 및 치료계획 → (2단계) 인상채득 → (3단계) 악간관계채득→

      (4단계)납의치 시적 → (5단계) 의치장착 및 조정

   * 부분틀니(6단계) : (1단계) 진단 및 치료계획 → (2단계) 지대치 형성 및 인상채득 → (3단계) 금속

     구조물 시적 → (4단계) 최종 악간관계 채득 → (5단계) 납의치 시적→ (6단계) 의치장착 및 조정

○ 그간의 자율점검 실시(239개소) 결과, 진료 단계를 중복하여 청구하는 사례가 다수 있는 것으로

    확인되어 ’21년에도 계속 추진 예정이다.

 

② 한방 급여약제 구입·청구 불일치

○「국민건강보험법」제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 「의료법」 제22조 (진료기록부 등) 제1항

   등에 따라 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자를 실제 진료한 내역에 따라 정확히

   청구하여야 한다.

○ 그간의 자율점검 실시(85개소) 결과, 한방 급여약제를 실제 처방·투약한 수량보다 증량하여 청구

    하거나, 다른 약제로 대체하고 착오 청구하여 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로

    확인되어 ’21년에도 계속 추진 예정이다.

 

③ 검사료 중복청구

○2018년 검사료 수가개편으로 청구 코드 등이 변경됨에 따라 요양기관에서 검사료 코드 적용 착오

로 동일 건을 중복 청구하여 실제 실시 횟수보다 증량하여 청구하는 요양기관이 상당수 확인되었다.

   ※ 관련수가(’21.1. 의원급)

     • D5821(05) 비뇨생식기 마이코플라즈마, 유레아플라즈마: 3만5980원(410.78점)

     • D2201, D2202, D2203 요 침사검사

     • D2251, D2252, D2253 요 일반검사

     • D3061∼D3065 헤모글로빈A1C

○ 비뇨생식기 마이코플라즈마, 유레아플라즈마 검사는 2항목(BY301, BY303)이 1항목(D5821(05))

    으로 수가 개편되어 1회만 청구하여야 하나 2회 이상 청구한 사례가 확인되었다.

- 또한 요 침사검사, 요 일반검사, 헤모글로빈 A1C검사의 경우에도 각각의 검사에서 중복청구하는

  사례가 확인되었다.

 

④ 정맥내 일시 주사

○‘정맥내 일시 주사(KK020)’는 정맥에 직접 주사하는 경우 산정하며, 확보된 주입로를 통한 약제 주입

   시에는 ‘수액제 주입로를 통한 주사(KK054)’로 산정하여야 한다.

  ※ 관련수가(’21.1. 의원급)

     • KK020 정맥내 일시 주사 : 1,960원(22.32점)

     • KK054 수액제 주입로를 통한 주사 : 1,330원(15.18점)

○ 그간의 현지조사 결과, ‘수액제 주입로를 통한 주사(KK054)’ 등을 실시하고 ‘정맥내 일시 주사(KK020)

     ’로 착오 청구하는 등 주사료 산정기준을 위반한 청구가 확인되었다.

 

⑤ 정맥 마취-부위(국소)마취

○‘정맥 마취-부위(국소)마취’는 정맥 내 국소마취제를 주입하여 실시한 경우 산정하고, 시술료에 포함된

   표면·침윤·전달마취의 비용은 별도 산정할 수 없다.

  ※ 관련수가(’21.1. 의원급)

  • L0102 정맥 마취-부위(국소)마취 : 6만4460원(735.89점)

○ 그간의 자율점검 실시(175개소) 결과, 시술료에 포함된 표면·침윤·전달 마취를 정맥 마취-부위(국소)

    마취로 잘못 청구하는 사례가 다수 확인되어 ’21년에도 계속 추진 예정이다.

 

⑥ 의약분업예외지역 약국의 의약품 구입·청구 불일치

○ 의약분업예외지역 약국은 의료기관이 없는 지역에서 처방전 없이 조제할 수 있고 조제기록부를

    작성·보존하며 실제 조제한 의약품을 청구하여야 한다.

○그간의 자율점검 실시(19개소) 결과, 실제 조제한 약제 용량보다 증량 청구 또는 다른 약제로 대체

   청구하는 사례가 다수 확인되어 ’21년에도 계속 추진 예정이다.

 

⑦ 트리암시놀론주

○ ‘트리암시놀론주’는 식품의약품안전처 허가사항 및 보건복지부 고시 제 2013-127호(2013.9.1.시행)

   에 따라 관절강내·점액낭내·건초내·근육·피내 주사, 병변내 주입 및 추간관절 차단 등에 투여가 가능

   하다.

○‘트리암시놀론주’를 허가사항 및 고시 이외 상병에 청구하거나 실제 투여 용량보다 증량 청구하는

   사례가 다수 확인되었다.

 

⑧ 방사선 영상진단 판독료

○ ‘방사선 단순 및 특수 영상진단료’는 판독료(소정점수의 30%)와 촬영료 등(소정점수의 70%)이 포함

    되어 있고, 영상진단을 실시한 경우에는 반드시 판독소견서를 작성·비치하여야 한다.

  - 또한 당해 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 판독을 하고 판독소견서를 작성한 경우에는

   소정 점수의 10%를 가산 할 수 있다.

○그간의 자율점검 실시(54개소) 결과, 판독소견서를 미작성·미비치하고 방사선 영상진단 판독료를 청구

   하거나,

- 상근 전문의가 판독소견서를 작성하지 않고 전문의 판독 가산 수가를 청구하는 등 산정기준 위반 청구

   하는 사례가 다수 확인되어 ’21년에도 계속 추진 예정이다.

 

□ 우선, 3월 29일(월)부터 검사료 중복청구 항목에 대한 부당․착오 청구 개연성이 높은 요양기관을 자율

점검 대상기관으로 통보할 계획이다.

○또한, 자율점검 통보대상이 아니더라도 누구나 자율점검을 수행하고 이를 신고한 경우에는 현지조사,

  행정처분을 면제한다.

 

□ 보건복지부 이상희 보험평가과장은 “그간 자율점검 결과, 통보받은 기관은 자율점검 이후 실제 청구

금액이 낮아지는 등 부당청구 행태가 개선된 점이 있다”라고 밝히면서,

○ “통보받지 않은 기관에 대해서도 관련 청구 내용을 점검하고 잘못된 청구 사실이 확인되는 경우 신고

   해달라”고 당부했다.

 

<붙임>

1. 자율점검제도 개요

□ 추진배경 및 필요성

ㅇ 의료계에서는 사후조사에 대한 거부감 및 부정적 인식 점차 확산, 사전 계도․예방 중심 관리로의

   전환 등을 요구*

* 착오청구의 경우 행정처분 면제, 부당청구 관련 사항에 대한 사전 확인 및 자율점검 기회 제공 등

 

□ 추진 내용

ㅇ (개념) 착오 등 부당의 개연성이 단순․반복적으로 확인되는 사항 등에 대하여 그 내역을 요양기관에

   통지하고,

  - 요양기관은 자체점검을 통해 착오 청구 등에 대한 요양급여 비용 반납 등 자율적으로 시정할 수

   있도록 함

☞ 자율점검 성실 신고, 착오 등 부당내역 반납 시

① 현지조사 면제,

② 행정처분(과징금, 업무정지) 면제의 인센티브 제공

 

ㅇ (대상) 착오 등 부당의 개연성이 있는 모든 요양기관을 포함

                                                             <추진 체계>

대상기관 선정	➜	착오청구 등 내역통지	➜	자율신고 (반납요청, 관행개선)	➜	부당이득금 환수	➜	개선여부 모니터링
(복지부)		(심평원)		(요양기관)		(공단)		(심평원)

2.  ’18∼’20년 자율점검 대상 항목

연번	시행 시기	진료과	대상 항목
1	‘17.12.	치과	측두하악관절규격촬영
2	‘18.5.	한방	건식부항술-주관법
3	‘18.7.	의과	유방절개생검
4	‘18.8.	약국	약국 차등수가
5	‘18.11.	의과	하지정맥류 수술
6		의과	정맥 마취-부위(국소)마취
7		한방	첩약 조제 당일 진찰료 및 검사료
8	‘19.4.	의과	인·후두소작술
9		약국	약국 차등수가
10		치과	치과 임플란트 1,2단계 후 3단계 미 청구
11	‘19.5.	의과	방사선 영상진단 판독료(보훈병원 대상)
12	‘19.7.	의과	촉탁의 원외처방 당일 진찰료 산정
13		치과	의치 조직면 개조
14		약국	의약분업 예외지역 약국 의약품 구입·청구 불일치
15	‘19.8.	의과	기질성 정신질환에 실시한 개인정신치료
16		의과	트리암시놀론주사제를 사용한 병변내 주입요법
17	‘19.10.	의과	방사선 영상진단 판독료(종합병원 대상)
18	‘19.12.	의과	외이도이물제거술
19		한방	한방 구술
20	‘20.9.	의과	통증자가조절법(PCA)
21		의과	원내 직접조제 착오청구
22	‘20.11.	의과	모자동실입원료
23		한방	한방급여약제 구입·청구 불일치
24	‘20.12.	의과	산립종 절개술
25		치과	치과 틀니 진료단계별 중복 청구