요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시 일부개정안 행정예고에 따른 의견조회
(흉부초음파 건강보험 확대)
1. 관련근거 : 보건복지부 공고 제2021-209호(2021.3.10.)
2. 보건복지부는 흉부(유방·액와부, 흉벽, 흉막, 늑골 등)초음파의 건강보험 확대적용에 대한「요양급여
의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」고시 일부개정안을 행정예고 하였으며, 개정안에 대한 의견이
있으신 경우 본회 보험정책국(E :yjkim@kha.or.kr /F : 02-705-9259)으로 2021.3.24.(수)까지 제출하여
주시기 바랍니다.
○ 개정(안) 주요 내용
-Ⅰ. 행위, 제2장 검사료 흉부초음파 中 급여기준 신설
- Ⅳ. 신의료기술로 신청된 항목 중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목,
제2장 검사료 中 자동유방초음파 삭제
붙임 : 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 개정안 및 공고문 각 1부.
유방·액와부 초음파 정밀수가 산정방법 질의응답(안) 1부. 끝.
보건복지부 고시 제2021 - 00호
「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민
건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한
세부사항(보건복지부 고시 제2021-71호, 2021.3.5.)」을 다음과 같이 개정·발령합니다.
2021년 월 일
보건복지부 장관
「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정
요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.
Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 안(안구·안와) 초음파검사의 급여기준란 다음에 흉부(유방·액와부, 흉벽, 흉막,
늑골 등) 초음파검사의 급여기준란을 다음과 같이 신설한다.
항목: 나942 흉부초음파 및 나940 단순 초음파
제목: 유방·액와부 초음파 검사의 급여기준
1. 유방·액와부 초음파검사는「초음파 검사의 급여기준」에서 정하는 비급여 대상이라 할지라도 진료의사
의 의학적 판단에 따라 유방·액와부 질환이 있거나 의심되어 의사가 직접 시행한 경우 다음과 같이 요양
급여함. 다만, 의사가 동일한 공간에서 방사선사의 촬영하는 영상을 동시에 보면서 실시간으로 지도하고
진단하는 경우도 포함함.
- 다 음 -
가. 산정요건
나942가 유방·액와부 진단초음파는 아래의 요건을 모두 충족한 경우, 나. 산정방법에 따라 산정함.
- 아 래 -
유방·액와부 초음파는 좌·우측 각각의 유방·액와부의 영상을 획득하고, 검사의가 판독소견서를 작성하고
보관하여야 함. 이 경우 획득하여야 하는 표준영상의 범위를 아래와 같이 권고하고, 판독소견서에는 환자
의 인적사항과 검사 관련 내용이 포함되어야 함. 다만, 제한적 초음파는 문제되는 부위 위주로 영상을
획득하고, 판독소견서를 작성·보관하여야 함. 또한, 유방·액와부 초음파(나942가(1),(2)) 장비 규격으로
7.5MHz 이상의 표재성 장기용 선형 탐촉자를 사용하여야 함.
1) 표준영상의 범위
모든 영상에는 유방 내 해부학적 위치(모식도나 문자, 시계방향), 검사자 이름 또는 식별번호를 표기
하여야 함
가) 일반
좌·우측 유방을 사분역으로 나누어 상외측, 상내측, 하외측, 하내측 및 유두하 각각 스캔(필요시 탐촉자
방향 표시), 액와부 스캔, 병변이 있는 경우 대표 병변 부위에서 2개의 수직관계 단면영상 (횡단/종단
또는 방사상/역방사상) 및 병변의 크기를 포함하여야 하며, 탐촉자의 방향 및 병변의 유두에서 부터의
거리를 추가적으로 표기하여야 함
나) 정밀
상기 가)의 표준영상과 함께 병변 부위 2개의 수직관계 단면영상(횡단/종단 또는 방사상/역방사상) 및
병변의 크기, 병변 부위의 쇄골상와 및 늑간강 스캔
2) 판독소견서
가) 등록번호, 성명, 생년월일 또는 나이, 성별, 검사명, 검사일시, 판독일시, 검사와 판독한 의사(면허
번호), 검사소견, 결론, 의료기관명
나) 검사소견에는 유방실질 에코, 유방의 병변의 유무(병변이 있는 경우 병변의 크기 및 위치, 에코
등을 자세히 기술), 석회화 유무, 유관 확장 유무, 액와부 림프절 종대유무를 포함해야 하며, 이상이
있는 경우 세부내용을 상세 기술해야 함. 또한, 결론은 ACR BI-RADS에 따른 판정을 따름
나. 산정방법
1) 진료의사의 의학적 판단에 따라 유방·액와부 질환의 진단 또는 경과관찰 시 아래와 같이 인정하고,
이를 초과하는 경우「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.
- 아 래 -
가) 유방·액와부 질환이 의심되어 진단이 필요한 경우 유방·액와부 초음파-일반(나942가(1)) 1회
나) 유방양성종양 환자에게 진료의사의 의학적 판단에 따라 경과관찰이 필요한 경우 유방·액와부
초음파-일반(나942가(1)) 1회
다) 유방·액와부 질환이 확인되어 수술(시술) 후 진단초음파 영상과 비교 목적으로 시행 시 제한적
초음파 1회
2) 유방·액와부의 일부 부위 확인이나 장기크기 측정 등을 시행한 경우에 단순초음파(나940)를 산정
하며, 초회부터 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.
다만, 동일 날, 동일 목적으로 수회 시행하더라도 해당 항목의 소정점수를 1회 산정함.
2. 「초음파 검사의 급여기준」에 따라 서로 인접된 부위의 초음파검사를 동시에 시행한 경우, 주된
검사는 소정점수의 100%, 제2의 검사는 소정점수의 50%를 산정하며, 최대 150%까지 산정함.
3. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환,
결핵질환 대상자 및 의심자, 신생아중환자실 환자는 「초음파 검사의 급여기준」을 우선 적용하되,
「초음파 검사의 급여기준」에서 별도로 정하지 아니한 경우는 동 급여기준을 적용함.
4. 상기 1. 이외에 의학적 필요가 불명확한 경우 진료의사는 충분히 설명하고 환자가 동의서에 서명한
이후 비급여로 함.
항목: 나942 흉부초음파 및 나940 단순 초음파
제목: 흉부(흉벽, 흉막, 늑골 등) 초음파 검사의 급여기준
1. 흉부(흉벽, 흉막, 늑골 등) 초음파 검사는 「초음파 검사의 급여기준」에서 정하는 비급여 대상이라
할지라도 진료의사의 의학적 판단에 따라 질환이 있거나 질환이 의심되어 의사가 직접 시행한 경우
다음과 같이 요양급여함. 다만, 의사가 동일한 공간에서 방사선사의 촬영하는 영상을 동시에 보면서
실시간으로 지도하고 진단하는 경우도 포함함.
- 다 음 -
가. 산정요건
나942나 흉부(흉벽, 흉막, 늑골 등) 진단초음파는 아래의 요건을 모두 충족한 경우, 나. 산정방법에 따라
산정함.
- 아 래 -
흉부(흉벽, 흉막, 늑골 등) 초음파 검사는 좌·우 각각 해부학적 부위의 영상을 획득하고, 검사의가 판독
소견서를 작성하고 보관하여야 함. 이 경우 획득하여야 하는 표준영상의 범위를 아래와 같이 권고하고,
판독소견서에는 환자의 인적사항과 검사 관련 내용이 포함되어야 함. 다만, 제한적 초음파는 문제되는
부위 위주로 영상을 획득하고, 판독소견서를 작성·보관하여야 함.
1) 표준영상의 범위
가) 흉벽·흉막 등
좌·우측 각각의 전면 및 측면 흉곽을 4개 이상의 구역으로 나누어 각 구역의 횡스캔, 종스캔 또는
시상면 스캔. 필요시 후면 흉곽을 2구역으로 나누어 각 구역의 횡스캔, 종스캔 또는 시상면 스캔
나) 늑골 등
통증이 있어 늑골 골절이 의심되는 부위의 늑골 횡스캔, 종스캔 또는 시상면 스캔, 반대측 같은 부위
늑골 횡스캔, 종스캔 또는 시상면 스캔, 통증 부위 늑골주변 연부조직 횡스캔, 종스캔 또는 시상면 스캔,
필요시 흉골 골절 의심부위를 포함한 흉골 횡스캔, 종스캔 또는 시상면 스캔
2) 판독소견서
가) 등록번호, 성명, 생년월일 또는 나이, 성별, 검사명, 검사일시, 판독일시, 검사와 판독한 의사(면허
번호), 검사소견, 결론, 의료기관명
나) 검사소견
(1) 흉벽·흉막 등 기흉의 유무, 기흉의 위치, 흉수의 유무, 흉수의 양과 위치, 흉수의 성상, 흉벽, 흉막
내 국소병변 유무, 국소병변의 크기, 위치, 초음파 특성, 흉막 두께의 이상 유무를 포함해야 하며
이상소견이 있는 경우 세부내용을 상세 기술해야함
(2) 늑골 등
늑골 골절의 유무, 늑골 골절을 시사하는 간접소견의 유무, 늑골 전위(Displacement)의 정도, 늑골
골절과 동반된 이상소견을 상세 기술해야함
나. 산정방법
1) 진료의사의 의학적 판단에 따라 흉부(흉벽, 흉막, 늑골 등) 질환의 진단 또는 경과관찰 시 아래와
같이 인정하고, 이를 초과하는 경우 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을
80%로 적용함
- 아 래 -
가) 흉부(흉벽, 흉막 등) 질환, 흉부(늑골 등)의 다발골절이 의심되어 진단이 필요한 경우 1회
나) 흉부(흉벽, 흉막 등) 질환이 확인되어 수술(시술) 후 진단초음파 영상과 비교 목적으로 시행
시 제한적 초음파 1회
2) 흉부(흉벽, 흉막, 늑골 등)의 일부 부위 확인이나 장기크기 측정 등을 시행한 경우에 단순초음파
(나940)를 산정하며, 초회부터 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을
80%로 적용함. 다만, 동일 날, 동일 목적으로 수회 시행하더라도 해당 항목의 소정점수를 1회
산정함.
2. 「초음파 검사의 급여기준」에 따라 서로 인접된 부위의 초음파검사를 동시에 시행한 경우,
주된 검사는 소정점수의 100%, 제2의 검사는 소정점수의 50%를 산정하며, 최대 150%까지
산정함.
3. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치
질환, 결핵질환 대상자 및 의심자, 신생아중환자실 환자는 「초음파 검사의 급여기준」을 우선 적용
하되,「초음파 검사의 급여기준」에서 별도로 정하지 아니한 경우는 동 급여기준을 적용함. 또한,
응급실·중환자실에서 시행하는 초음파의 경우 「응급·중환자 초음파검사의 급여기준」을 우선 적용
하되, 「응급·중환자 초음파 검사의 급여기준」에서 별도로 정하지 아니한 경우는 동 급여기준을
적용함.
4. 상기 1. 이외에 의학적 필요가 불명확한 경우 진료의사는 충분히 설명하고 환자가 동의서에
서명한 이후 비급여로 함.
Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거 신의료 기술로 신청된 항목 중
이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목 제2장 검사료 중 자동유방초음파란을 삭제한다.
부 칙
이 고시는 2021년 4월 1일부터 시행한다.
|
항목 |
제목 |
세부인정사항 |
|
제2장 검사료========> 삭제 |
||
|
진단초음파-나942 흉부 |
자동유방 초음파 |
나942가 유방·액와부 초음파의 소정점수를 |
(참고) 유방·액와부 초음파 정밀수가 산정방법 질의응답(안)
|
유방·액와부 초음파 산정방법 |
나942가(2) 정밀은 유방암 환자에게 진료 상 필요하여 시행할
|
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