2021-21호 첨부-별지서식

[별지 제26호 서식]

[앞면]

보안인력 현황신고서

1. 신규 2. 변경

※

요양기관명

요양기관기호

허가병상수

담당자 성명

전화번호

응급의료기관 지정여부

해당 미해당

(자동연동) 1. 중앙응급의료센터 2. 권역응급의료센터 3. 지역응급의료센터 4. 지역응급의료기관

【보안인력 현황】

연번

성명

주민 등록 번호

※자격 형태

※근무 형태

병동 코드

병동 구분

병동 최초 근무일자

병동 최종 근무 일자

최초 근무일자

최종 근무일자

응급실 전담 구분

보안인력 현황(신규·변경) 신고서를 제출합니다. [증빙자료 목록]                                                           년      월      일

개설자(대표자)                             (서명 또는 인) 작성자                                       (서명 또는 인)

건강보험심사평가원장 귀하

주) 세부작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며, ※란은 반드시 해당 번호를 기재하여야 합니다.

[뒷면]

          보안인력 현황신고서 작성요령                      

【보안인력 현황】

① 연번: 숫자로 작성

② 성명: 한글로 띄어쓰기 없이 기재(예: 홍길동)

③ 주민등록번호: 생년월일 및 뒷자리수 7자리수를 기재 또는 입력(000000-0000000)

④ 자격형태(코드번호로 기재 또는 선택)

▸ 01「경비업법」제2조제3호에 따른 경비원

▸ 02「청원경찰법」제2조에 따른 청원경찰

▸ 03 의료기관 직접 고용된 인력(「공공부문 비정규직 근로자 정규직 전환 추진계획」에 따라 경비업

  법상 정규직으로 전환된 인력포함)

※ 정규직 전환된 보안인력은 공공부문 비정규직 고용개선 시스템(http;//public.moel.go.kr - 특별실태

   조사 결과공개 항목)에서 대상 기관 확인

⑤ 근무형태(코드번호로 기재 또는 선택): 01 상근 02 비상근

⑥ 병동코드, 병동구분: 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」별표에 따른 응급실 보안인력(이하 응급실

    보안인력)인 경우 병동코드와 응급실을 기재

⑦ 병동 최초근무일자, 병동 최종근무일자: 응급실 보안인력으로 근무한 최초근무일자 및 최종근무일자

    기준으로 하며 8자리(YYYYMMDD)로 작성

⑧ 최초근무일자, 최종근무일자: 해당 요양기관에서 보안인력으로 근무한 최초근무일자 및 최종근무

    일자 기준으로 하며 8자리(YYYYMMDD)로 작성

⑨ 응급실 전담구분: 응급실 보안인력이 전담일 경우 01.전담, 겸임일 경우 02.겸임 기재

 

【증빙자료】

○ 01 경비원: 경비원 배치신고서(경비업법 시행규칙[별지 제15호서식])
    02 청원경찰: 청원경찰 배치통보서(청원경찰법 시행규칙[별지 제4호서식])
    03 의료기관 직접 고용된 인력: 근로계약서 또는 재직증명서를 첨부

 

【제출 시기】

○ 신규: 입원환자 안전관리료, 응급의료관리료 최초 청구 시 제출

○ 기존: ˊ21.1.31.까지 제출

○ 변경: 현황에 대한 변경 발생 시 제출

 

[별지 제27호 서식]

[앞면]

입원환자 전담전문의 관리료 산정현황 [신규․분기] 통보서

1:신규 2.분기

※

요양기호

요양기관명칭

소재지

작성자 성명

전화번호

적용분기

년 분기 적용

【입원환자 전담전문의 관리료 산정 현황】

(A) 1형(주 5일형-주간) (3개월 평균)

(B) 2형(주 7일형-주간) (3개월 평균)

(C) 3형(주 7일형-24시간) (3개월 평균)

① 적용 환자수

① 적용 환자수

① 적용 환자수

② 적용 전담전문의 수

② 적용 전담전문의 수

② 적용 전담전문의 수

③ 환자수 대비 전담전문의 수의 비 ①/②

③ 환자수 대비 전담전문의 수의 비 ①/②

③ 환자수 대비 전담전문의 수의 비 ①/②

④ 입원환자 전담전문의 관리료 산정여부

Y/N

④ 입원환자 전담전문의 관리료 산정여부

Y/N

④ 입원환자 전담전문의 관리료 산정여부

Y/N

【환자 수 현황】

구분

Unit코드 (Unit명)

계

년 월 (전월15일~당월14일)

년 월 (전월15일~당월14일)

년 월 (전월15일~당월14일)

건강보험

의료급여

자보

보훈

산재

기타

건강보험

의료급여

자보

보훈

산재

기타

건강보험

의료급여

자보

보훈

산재

기타

(A) 1형

001

( )

002

( )

소계

(B) 2형

001

( )

002

( )

소계

(C) 3형

001

( )

002

( )

소계

① 적용 환자수 : (A) 1형 명, (B) 2형 명, (C) 3형 명

【입원전담전문의 현황】

구분

Unit코드 (Unit명)

인적사항

⑤근무현황

성명

주민 등록 번호

⑥ 면허 종별

면허 번호

⑦ 자격 종별

자격 번호

입사 일자

퇴사 일자

최초 근무 일자

최종 근무 일자

⑧ 의사 구분

⑨ 근무 형태

휴가

⑪ 재직 일수

⑩ 구분

시작 일자

종료 일자

(A) 1형

001 ( )

002 ( )

(B) 2형

001 ( )

002 ( )

(C) 3형

001 ( )

002 ( )

② 적용 전담전문의수 : (A) 1형 명, (B) 2형 명, (C) 3형 명

입원환자 전담전문의 관리료 산정현황 통보서를 제출합니다.                                                  년    월    일 개설자(대표자)                        (서명 또는 인) 작성자 성명                            (서명 또는 인)   건강보험심사평가원장 귀하

[뒷면]

입원환자 전담전문의 관리료 산정현황 [신규․분기] 통보서 작성요령
【제출시기】
 신규통보 : 입원환자 전담전문의 관리료 최초 청구시 제출
 분기통보 : 다음 분기 적용할 등급을 산정하여 3,6,9,12월의 각월 16일부터 20일까지 제출
【적용기준】
 직전 분기 평균 환자수 대비 직전 분기 평균 입원전담전문의수에 따른 등급을 산정하여 다음 분기에 적용함.

적 용 분 기	등 급 산 정 분 기		적 용 분 기	등 급 산 정 분 기
1분기 (1월 ~ 3월)	환자수 전담전문의수	전년도 9월15일~전년도 12월14일	2분기 (4월 ~ 6월)	환자수 전담전문의수	전년도 12월15일~3월14일
3분기 (7월 ~ 9월)	환자수 전담전문의수	3월15일~6월14일	4분기 (10월 ~ 12월)	환자수 전담전문의수	6월15일~9월14일

 입원환자 전담전문의 관리료를 최초 요양급여비용으로 청구하는 기관
※ 최초운영기관의 현황은 최초운영일의 전담전문의수를 기준으로 산정
- 전담전문의 수는 각 입원전담전문의 병동마다 운영형태 별 전담전문의(1형: 1명, 2형: 2명, 3형: 4명)를 배치하여야 함

최초청구분기	최초청구분기의 차기분기
최초운영일의 현황으로 산정	환자수 전담전문의수	최초운영일부터 해당 산정분기 마지막월 14일까지의 기준으로 산정
	단, 최초운영일이 해당 분기의 둘째 달 16일 이후에 최초 운영한 경우, 차기 분기의 입원환자 전담전문의 관리료를 최초운영일의 전담전문의수를 기준으로 적용

【산정 현황】
 입원환자 전담전문의 관리료는 운영형태(1형(주 5일형-주간), 2형(주 7일형-주간), 3형(주 7일형-24시간))에 따라 각각 산정함
① 적용 환자수: 대상기간 입원전담병동에 입원하여 입원전담전문의의 진료를 받은 모든 환자수/대상기간 일수의 합(소수점 셋째자리에서 반올림)
※ 대상기간: 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지
② 적용 전담전문의수: 대상기간 전담전문의별 재직일수의 합/대상기간 일수의 합(소수점 셋째자리에서 반올림)
※ 대상기간: 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지
③ 환자수 대 전담전문의수의 비: 적용 환자수(①)/적용 전담전문의수(②)(소수점 셋째자리 이하 절사)
④ 입원환자 전담전문의 관리료 산정여부: 운영형태 별 환자수 대비 전담전문의 수의 비율 초과여부
※ 운영형태별 비율(1형- 25:1, 2형- 17:1, 3형- 10:1) 초과하는 경우 적용분기 산정 불가
【환자수 현황】
 환자 수는 입원전담전문의 병동에 입원하여 입원환자 전담전문의 진료를 받은 모든 환자 수(대상기간 환자별 재원일수의 합)를 병동 별로 기재하며, 입원초일인 환자는 입원 환자 수에 산입하고 퇴원 환자는 입원 환자 수에서 제외함.
※ 보훈환자 중 건강보험 또는 의료급여 수급권자는 건강보험 또는 의료급여 란에 기재
【입원전담전문의 현황】
 전담전문의 기준
- 전담전문의는 당해 요양기관에 소속된 전문의로서 입원전담전문의 병동에서 전담으로 근무하는 의사를 의미하며, 전담전문의를 운영형태에 따라 배치하고 입원전담전문의 병동과 인접한 곳에 상주하도록 하여야 함.
⑤ 근무현황: 전담전문의 시작일자 및 전담전문의 종료일자는 해당 입원전담전문의 병동에 근무시작 또는 근무종료한 일자임.
※근무현황의 ‘년월일’은 전산점검사항이므로 반드시 예시 형식으로 기재하여야함. (예시: 20210101)
⑥ 면허종별 (코드번호로 기재 또는 선택): 01.의사
⑦ 자격종별 (코드번호로 기재 또는 선택): 01.내과, 02.신경과, 03.정신건강의학과, 04.외과, 05.정형외과, 06.신경외과, 07.흉부외과, 08.성형외과, 09.마취통증의학과, 10.산부인과, 11.소아청소년과, 12.안과, 13.이비인후과, 14.피부과, 15.비뇨의학과, 16.영상의학과, 17.방사선종양학과, 18.병리과, 19.진단검사의학과, 20.결핵과, 21.재활의학과, 22.핵의학과, 23.가정의학과, 24.응급의학과, 25.작업환경의학과, 26.예방의학과
⑧ 의사구분: 01.전담전문의, 02.대체전문의
⑨ 근무형태: 01.상근, 02.비상근, (단, 비상근의 경우 대체전문의만 가능)
⑩ 휴가구분: 휴가종류에 따라 해당 번호를 기재함 (1: 출산, 2: 육아, 3: 연수, 4: 병가, 5: 휴직, 6. 기타)
⑪ 재직일수: 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재, 단, ⑩휴가일수는 제외

 

별지 제28호 서식]

입원전담전문의 병동별 병상 운영현황 통보서
요양기관명			요양기관기호
소 재 지			작성자 성명
적용 분기	년 분기		전화번호
병동구분	병동코드	① 병동구분	② Unit코드	③ Unit명	④ 운영병상수	⑤ 적용일자(from)	⑥ 적용일자(to)
입원전담	100	1형 (주 5일형-주간)	001
			002
	200	2형 (주 7일형-주간)	001
			002
	300	3형 (주 7일형-24시간)	001
			002
※ 작성요령 ① 병동구분 : 운영형태에 따라 1형(주 5일형-주간), 2형(주 7일형-주간), 3형(주 7일형-24시간) 중 기재 또는 입력 ② Unit코드 : 운영형태에 따라 병동별 001, 002, 003, 004 순으로 기재 또는 입력 ③ Unit명 : 병동 실제명칭 각각 기재 또는 입력(예: 11병동, 건강병동 등) ④ 운영병상수 : 병원에서 실제 운영중인 병동별 운영병상수를 각각 기재 또는 입력(해당 병동의 총 병상수로 이때 별도의 병동으로 구분 운영하지 않는 격리실, 무균치료실, 납차폐특수치료실 등은 입원전담전문의 병동 병상으로 포함) ⑤ 적용일자(from) : 입원전담전문의 병동의 시작일자 또는 변경일자, 8자리 숫자로 입력(예: 20210101) ⑥ 적용일자(to) : 입원전담전문의 병동의 종료일자 또는 변경일 전일, 8자리 숫자로 입력(예: 99991231)
입원환자 전담전문의 관리료 관련 입원전담전문의 병동별 병상 운영현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성 명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하

(2021-21호)_요양급여의_적용기준_및_방법에_관한_세부사항_일부개정(2월시행).hwp

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