2021-21호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정 21.2.1
담당자 : 성지은( ☎ 044-202-2737 )/ 보험급여과/ 일부개정
분류 : 고시/개정일 : 2021-01-27/ 발령번호 : 2021-21호
○ 주요내용
- 고위험임산부 집중관리료 기준 확대, 분만전감시료 급여기준 신설 등
- 폐렴 마이코플라즈마 항원검사 등 신의료기술 항목 등재
- 별지서식 연번 오기 정정(별지 20,21호 -> 별지 26,27,28호)
○ 시행일 : 2021.2.1.부터
○ 문의 : 보험급여과 044-202-2737, 2741
보건복지부 고시 제2021 - 21호
「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2
및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준
및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2021-20호, 2020.1.27.)」을 다음과 같이 개정ㆍ
발령합니다.
2021년 1월 27일
보건복지부 장관
「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정
요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.
Ⅰ. 행위 일반사항 중 일반사항란에 「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항 [별표2] 제3호 타목에
따른 급여 적용범위(본인부담 면제)란을 다음과 같이 한다.
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항 목 |
제 목 |
세부인정사항 |
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일반 |
「국민건강 |
국민건강보험법 제52조 및 동법 시행령 제19조제1항 [별표2] 제3호 1. 대상범위 가. 대상환자: 국민건강보험법 시행령 제25조에 따른 일반건강검진 나. 대상항목 1) 고혈압: 진찰료, 전문병원 관리료, 전문병원 의료질평가지원금 2) 당뇨병: 진찰료, 누302 당검사(정량 또는 반정량), 전문병원 관리 3) 결핵 가) 진찰료 1회, 요양기관 종별에 따라 산정가능한 전문병원관리료, 나) 누600 관찰판정-현미경: 3회 이내 다) 누601가 특수배양-항산균 배양 및 동정: 3회 이내 라) 결핵균 핵산증폭검사: 다음의 검사 중 1회 - 다 음 - (1) 누604가 핵산증폭-정성그룹2 (01) 결핵균[중합효소 (2) 누604나 핵산증폭-정성그룹3 (01) 결핵균[이중중합효소 (3) 누604나 핵산증폭-정성그룹3 (02) 결핵균[중합효소연쇄 (4) 누604나 핵산증폭-정성그룹3 (05) 결핵균 및 리팜핀, 이소 (5) 누604다 핵산증폭-정성그룹4 (01) 결핵균 및 리팜핀 내성 다. 적용기간: 건강검진실시 연도의 다음연도 1월31일까지
2. 청구방법 가. 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령에 나. 대상범위 이외 진료상 필요하여 추가 검사 등을 시행한 경우 |
Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 중 가3-1 집중치료실 입원료 가3-2 고위험임산부 집중관리료란에
고위험임산부 집중치료실 입원료 및 집중관리료 급여기준란을 다음과 같이 한다.
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항 목 |
제 목 |
세부인정사항 |
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가3-1 집중치료실 입원료 가3-2 고위험임산부 집중관리료 |
고위험임산부 집중치료실 급여기준 |
1. 고위험임산부 집중치료실 입원료 및 고위험임산부 - 다 음 - 가. 자궁 수축 검사상 20분동안 4회 이상 또는 1시간 동안 나. 임신 37주 미만의 조기 양막파열 다. 자궁경부무력증으로 응급수술 전·후 경과관찰을 요하는 라. 중증 전자간증 또는 자간증 마. 양수과소증 또는 양수과다증 바. 자궁내 발육지연 사. 쌍태간 수혈증후군 환자 아. 산과적 출혈 자. 38도 이상의 고열이 있는 임산부 차. 자궁내 태아 흉강-양막강 단락술 시행 환자
2. 상기 적응증에 해당함에도 집중치료가 아닌 단순 분만을 |
Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 중 가29 입원환자 안전관리료의 산정기준란의 “[별지 제20호 서식]”을
“[별지 제26호 서식]”으로 변경하고, 가-34 입원환자 전담전문의 관리료란의 “[별지 제20호 서식]”
을 “[별지 제27호 서식]”으로, “[별지 제21호 서식]”을 “[별지 제28호 서식]”으로 각각 변경한다.
Ⅰ. 행위 제2장 검사료 누584 일반면역검사 중 A군연쇄상구균 신속동정검사 급여기준란 다음에
폐렴 마이코플라즈마 항원검사의 급여기준란을 다음과 같이 신설한다.
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항 목 |
제 목 |
세부인정사항 |
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누584 일반면역검사 |
폐렴 마이코 |
1. 누584마 일반면역검사-폐렴 마이코플라즈마 항원 - 다 음 - 가. 지역사회획득폐렴이 의심되는 환자로, 아래 1)~3) 1) PSI≥3 또는 CURB-65≥2 2) 아래 RISC 가)~다) 3항목 대한 합산점수가 3점 이상 가) Oxygen saturation(산소포화도) ≤ 90% : 3점 나) Chest indrawing(흉곽함몰) : 2점 다) Refusal to feed(식이량 감소) : 1점 3) 당해 연도 7월 이후 질병관리청 감염병포털에서 나. 지역사회획득폐렴이 임상적으로 진단되어 외래에서
2. 동 검사와 ‘누680가 핵산증폭-다종그룹1 -(04) 폐렴 원인 |
Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누604 핵산증폭란을 다음과 같이 변경하고 누623 핵산증폭란 다음에
누641 기생충항체(균종별)란을 신설한다.
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항 목 |
제 목 |
세부인정사항 |
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누604 핵산 |
누604나 |
누604나 핵산증폭-정성그룹3 (03) 항결핵약제 내성 결핵균 - 다 음 -
가. 급여대상 결핵균이 확인된 결핵환자
나. 급여횟수 1) 치료기간 중 1회 2) 최초 검사 시 약제내성검사 결과가 음성이었으나 이후 치료
다. 기타 1) 누604나 핵산증폭-정성그룹3 (03)항결핵약제 내성 결핵균
2) 누604나 핵산증폭-정성그룹3 (06) 항결핵약제 내성 결핵균
3) 누604나 핵산증폭-정성그룹3 (03)항결핵약제 내성 결핵균 |
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누641 |
누641나(1)주. Toxoplasma |
누641나(1)주. Toxoplasma IgG 항체결합력 검사는 특이 IgM |
Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누762 림프구 유약화검사란 다음에 누784-1 항ENA 및 항DNA 항체
선별검사란을 다음과 같이 신설한다.
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항 목 |
제 목 |
세부인정사항 |
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누784-1 항ENA 및 항DNA 항체 선별검사 |
누784-1 항ENA 및 항DNA 항체 |
1. 누784-1 항ENA 및 항DNA 항체 선별검사는 전신성 류마 2. 다만, 상기 ‘1’에도 불구하고 검사결과가 음성임에도 전신 |
Ⅰ. 행위 제2장 검사료 [별표 1] 누604 핵산증폭 나. 정성그룹3란 중 (05)란 다음에 (06)란을 신설한다.
[별표 1]
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항 목 |
제 목 |
세부인정사항 |
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누604 핵산증폭 |
각 분류항목별 |
나. 정성그룹3 |
(06) 항결핵약제 내성 결핵균 검사 Rifampicin and Isoniazid Resistance Test |
Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나727 24시간 혈압측정검사란 다음에 나732 분만전감시란을 신설하고,
나732-2 태아심음자궁수축검사란을 다음과 같이 한다.
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항 목 |
제 목 |
세부인정사항 |
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나732 |
분만전 |
분만전감시는 분만기간 동안 산모의 자궁수축변화 양상 및 태아의 - 다 음 -
가. 실시 기록 기준 1) 분만전감시 시작시간 및 종료시간, 태아 심박동을 기록하여야 함 2) 분만기간 동안 산모를 모니터링하고 관리 감독한 의사의 소견을
나. 인력·장비 기준 1) 분만전감시를 시행하는 동안 산부인과 전문의(전공의)가 원내 2) 태아심박동-자궁수축 모니터(Fetotocography, FTG)를 구비
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나732-2 |
태아심음 |
태아심음자궁수축검사는 한 시간 당 8회 이상의 자궁수축이 |
Ⅰ. 행위 제5장 주사료 중 마102다 치료적 혈장성분채집술 급여기준란을 다음과 같이 한다.
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항 목 |
제 목 |
세부인정사항 |
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마102 성분 |
마102다 |
1. 마102다 치료적 혈장 성분채집술은 AABB(American Association of - 다 음 -
가. 이식 환자 1) 신장이식 가) 신장이식 전 탈감작 치료 시 (1) 항 조직 적합 항원(Anti-HLA antibody) 및 공여자 특이 항체(DSA) (가) HLA항체 역가(MFI level) 1,000이상 시 최대 12회까지 인정. (나) 패널 반응성 항체(PRA) 50%이상에서 실시한 경우 20%이하가 (2) 보체의존 세포독성(CDC) T cell crossmatch (AHG phase) 검사 결과 (가) 양성인 경우 1:16 미만 시 최대 12회까지 (나) 음성이면서 유세포 분석(flow cytometry) 검사 상 양성인 경우 (3) ABO혈액형 불일치 항체 역가가 1:8 이상인 경우 나) 신장이식 후 (1) 급성 항체매개성 거부반응(Acute active AMR)인 경우 매일 또는 (2) 만성 항체매개성 거부반응(Chronic active AMR) 및 재발인 경우 (3) 이식 전 또는 이식 후 신생검에서 국소성 분절성 사구체신염(FSGS) (4) ABO혈액형 불일치 항체 역가가 1:16 이상으로 상승한 경우
2) 심장이식 가) 심장이식 전 탈감작 치료 시 패널 반응성 항체(PRA)가 50%이상 나) 심장이식 후 급성 항체매개성 거부반응(Acute active AMR)이
3) 폐 이식 가) 폐이식 전 탈감작 치료 시 : 패널 반응성 항체(PRA) 50%이상에서 시행하는 경우 6회까지 나) 폐이식 후 (1) 급성 항체매개성 거부반응(Acute active AMR)이 진단된 경우 (2) 공여자 특이 항체(DSA)가 있고 폐기능 저하가 동반된 경우 다) 공여자 특이 항체(DSA)가 있고 HLA항체 역가(MFI level)
나. 간질환 1) ABO혈액형 부적합 간이식에서 탈감작 목적 또는 수술 후 급성 항체 2) 간이식 혹은 간절제술 후에 발생한 급성 간기능 부전(acute liver fail
다. 신경계 질환 1) 급성 염증성 탈수초성 다발성신경병증(AIDP): 매일 또는 격일로 실시 2) 만성 염증성 탈수초성 다발성신경병증(CIDP): 주 2~3회 실시 시 인정 3) IgG, IgA, IgM 부단백질 탈수초성 다발성신경병증: 매일 또는 격일로 4) 급성 전파성 뇌척수염(ADEM): 매일 또는 격일로 실시하며 6회까지 5) 다발성경화증: 매일 또는 격일로 실시하며 7회까지
라. 혈전성 미세혈관병증(TMA) : 혈전성 혈소판감소성 자반증(TTP) 또는 비정형 용혈성 요독증후군
마. 중증열성혈소판감소증후군을 진단 받은 자 중 중증의 환자에게 시행 2.상기 1.에서 언급되지 아니한 AABB(American Association of Blood |
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(별첨) AABB(American Association of Blood Banks) & ASFA(American Society for Apheresis)의 치료적 혈장 성분채집술 임상진료지침 |
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Cate |
Indication |
Modifying Conditions |
Typical Course Number of treatments |
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Ⅰ |
국소 분절 사구체경화증 |
신이식 재발 |
매일 또는 격일 (변동) |
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용혈성 요독 증후군 |
H항체 인자 |
매일 (변동) |
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고점도 단일클론 감마병증 |
증후 리툭시맙 예방 |
매일 (1~3회) |
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간이식, ABO부적합 |
생존 공여자 탈감작 |
매일 또는 격일 (변동) |
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급성 염증성 탈수초화(길랑-바레) |
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격일 (5~6회) |
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항호중구세포질항체 관련 급속 진행 사구체 신염(과립종증) |
투석 의존 심장장애 |
매일 또는 격일 (6~9회) |
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사구체 기저막 질환
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투석 비의존 심장장애 |
매일 또는 격일 (7~10회) |
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만성 염증성 탈수초화 다발성 근병증 |
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주 2~3회 (변동) |
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냉동글로부린혈증 |
증후/중증 |
격일 (3~8회) |
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중증근무력증 |
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격일 (3~7회) |
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부단백질 탈수초화 다발신경병증 |
IgG/IgA/IgM |
격일 (5~6회) |
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연쇄상구균 감염과 관련된 소아자가 면역 신경정신 장애, 시덴함무도병 |
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격일 (5~6회) |
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신장이식, ABO적합 |
항체 매개성 거부반응 생존 공여자 탈감작 공여자 특이적 HLA항체 양성 |
매일 또는 격일 (5~6회) |
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신장이식, ABO부적합 |
생존 공여자 탈감작 |
매일 또는 격일 (변동) |
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혈전성 미세 혈관병증, 약물관련 |
Ticlopidine |
매일 (변동) |
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혈전성 혈소판 감소성 자반증 |
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매일 (변동) |
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윌슨병 |
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매일 또는 격일 (3~5회) |
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Ⅱ |
급성 전파성 뇌척수염 |
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격일 (3~6회) |
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자가면역 용혈성빈혈 |
심한 냉응집병 |
매일 또는 격일 (변동) |
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치명적인 항인지질증후군 |
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매일 (3~5회) |
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가족성 고콜레스테롤혈증 |
소혈량 동형접합 |
매주 (무기한) |
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조혈모세포이식, ABO부적합 |
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매일 (1~3회) |
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용혈성 요독증후군 |
유전자 돌연변이 |
매일 (변동) |
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램버트이튼 근시증후군 |
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매일 또는 격일 (변동) |
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다발성 경화증 |
급성 신경계 염증성 탈수초화 |
격일 (5~7회) |
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골수종 캐스트 신장병 |
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매일 또는 격일 (5~7회) |
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시신경척수염(데빅증후군) |
급성 |
매일 또는 격일 (변동) |
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과다복용, 발작 및 중독 |
버섯 중독 |
매일 (변동) |
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피탄산 저장질환 (Fefsum disease) |
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매일 또는 격일 (변동) |
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신장이식, ABO부적합 |
항체 매개성 거부반응 |
매일 또는 격일 (변동) |
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전신성 홍반성 루프스 |
중증 |
매일 또는 격일 (3~6회) |
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전압-게이트된 칼륨채널 복합체 |
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격일 (5~7회) |
Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 중 자410-2 질강처치료란을 다음과 같이 한다.
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항 목 |
제 목 |
세부인정사항 |
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자410-2 |
질강처치료 |
1. 질강처치료는 외음과 질의 칸디다증, 비뇨생식기의 편모충증, 2. 상기 1.의 인정횟수를 초과하여 시행한 경우에는 추가 2회 |
Ⅰ. 행위 제19장 응급의료수가 응-1 응급의료관리료 산정기준란의 “[별지 제20호 서식]”을 “[별지
제26호 서식]”으로 변경한다.
Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거 신의료기술로 신청된 항목 중 이미
심사기준으로 운용되고 있는 항목 제3장 영상진단 및 방사선 치료료 중 다267 관상동맥조영란
다음에 다277 수술 중 근적외선 인도시아닌그린 비디오 혈관조영술란을 다음과 같이 신설한다.
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항 목 |
제 목 |
세부인정사항 |
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다277 수술 중 근적외선 인도시아 비디오 |
근적외선 인도시아닌그린 비디오 |
유방암 환자 중 다음과 같은 경우에 자가조직 또는 - 다 음 - 가. 유방암으로 유방전절제술을 시행한 경우 나. 위험감소 유방전절제술을 시행한 경우 다. 상기 가., 나.로 유방재건 시행 후 합병증으로 |
부 칙
이 고시는 2021년 2월 1일부터 시행한다. 다만, 가29 입원환자 안전관리료의 산정기준, 가-34
입원환자 전담전문의 관리료 및 응-1 응급의료관리료 산정기준의 별지서식 관련 개정규정은
발령한 날부터 시행한다.
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