완화의료·연명의료

2020-191호 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령일부개정20.9.1

야국화 2020. 9. 7. 09:05

2020-191호 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령일부개정20.9.1

이광성( ☎ 044-202-2740 )/ 보험급여과/ 제·개정 구분 : 일부개정
분류 : 고시/ 제·개정일 : 2020-08-28/ 발령번호 : 2020-191호

ㅇ 주요내용

- 미등록 암환자 산정특례 특정기호 코드 삭제

- 가정형 호스피스 산정특례 특정기호 코드 신설

ㅇ 시행일: 2020.9.1.

* 문의: 미등록 암환자 관련(044-202-2740). 가정형 호스피스 관련(044-202-2736)

 

보건복지부 고시 제2020-191

국민건강보험법 시행규칙19조제3항의 규정에 의한 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식

및 작성요령(보건복지부 고시 제2020-146, 2020.7.10.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

 

2020828

보건복지부 장관

 

요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령일부개정안

 

요양급여비용 청구방법, 심사청구서명세서서식 및 작성요령 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

1편제28(면허종류, 면허번호)2항제14호를 다음과 같이 신설한다.

14. 상대가치점수표 제4편제2부제2장 완-11 가정형 호스피스 방문료를 산정하는 경우 해당 의사, 간호사,

사회복지사 제1편제29조(요양병원‧호스피스 정액명세서 작성요령) 중 ‘제4편제2부’를 ‘제4편제1부제2장’

으로 한다.

별첨 1. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제1호 요양급여비용(의료급여비용) 심사청구

서의 항목명 중 진료형태의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명

MODE

POSITION

항 목 설 명

진료형태

an(1)

35

진료형태

1: 의과입원, 보건기관입원

2: 의과외래, 보건기관외래

3: 치과입원, 의료급여정신건강의학과정액 입원

4: 치과외래, 의료급여정신건강의학과정액 외래

5: 의료급여정신건강의학과정액 낮병동

6: 약국처방조제

7: 약국직접조제

8: 한방입원

9: 한방외래

A: 요양병원 장기환자입원(의과)

B: 호스피스 정액 입원(의과)

C: 가정형 호스피스 외래(의과)

D: 권역외상센터 입원

E: 권역외상센터 외래

H: 의료급여혈액투석정액 외래

 

별표 6 . 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제1조 관련 특정기호 코드를 삭제하고, “.”

.”로 하고, . 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준2조의2 관련 특정기호 코드를 다음과 같이

신설한다.

. 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준2조의2 관련 특정기호 코드

구분

대 상

특정기호

1

연명의료결정법 제2조제6호각목에 의한 말기환자가 가정형 호스피스를 받은
경우
(다만, 이미 산정특례 적용을 받고 있는 말기환자는 제외)

V301

2

등록 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00C97, D00D09, D32D33, D37D48)으로 가정형 호스피스를 받은 경우

V302

3

본인일부부담금 산정특례에 관한 기준[별표 4]에 따라 등록 희귀질환자 중
원발성 담즙성 경변증
(K74.3) 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로
가정형 호스피스를 받은 경우

V303

4

본인일부부담금 산정특례에 관한 기준[별표 42]에 따라 중증난치질환자
중 인체면역결핍바이러스병
(B20B24) 환자가 5년간 해당 상병으로 가정형
호스피스를 받은 경우

V304

부 칙

 

이 고시는 202091일부터 시행한다.

 

[신구조문 대비표]

(별첨 1)
전자문서 작성요령(제1편 제4조 및 제30조 관련)
Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서
1. 요양급여비용(의료급여비용) 심사청구서

항 목 명

MODE

POSI

TION

항 목 설 명

개정

청구서서식버전 ~

진료분야구분

(생략)

(생략)

(생략)

(현행과 같음)

진료형태

(생략)

(생략)

진료형태

1: 의과입원, 보건기관입원

2: 의과외래, 보건기관외래

3: 치과입원, 의료급여정신건강의학과정액 입원

4: 치과외래, 의료급여정신건강의학과정액 외래

5: 의료급여정신건강의학과정액 낮병동

6: 약국처방조제

7: 약국직접조제

8: 한방입원

9: 한방외래

A: 요양병원 장기환자입원(의과)

B: 호스피스 정액 입원(의과)

<신 설>

H: 의료급여혈액투석정액 외래

D: 권역외상센터 입원

E: 권역외상센터 외래

진료형태

1: 의과입원, 보건기관입원

2: 의과외래, 보건기관외래

3: 치과입원, 의료급여정신건강의학과정액 입원

4: 치과외래, 의료급여정신건강의학과정액 외래

5: 의료급여정신건강의학과정액 낮병동

6: 약국처방조제

7: 약국직접조제

8: 한방입원

9: 한방외래

A: 요양병원 장기환자입원(의과)

B: 호스피스 정액 입원(의과)

C: 가정형 호스피스 외래(의과)

D: 권역외상센터 입원

E: 권역외상센터 외래

H: 의료급여혈액투석정액 외래

진료년월~

참조란

(생략)

(생략)

(생략)

(현행과 같음)

 

(별표 6)
특정기호 코드(제1편 제24조제2호 및 제2편 제17조 관련)
Ⅰ. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제1조 관련 특정기호 코드--->삭제

구분

대 상

특정기호

개정

1

미등록 암환자가 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 진료를 받은 당일

V027

삭제

주요개정내용 보건복지부 고시 제2020-191호(2020.8.28)관련

미등록 암환자 외래진료 시 산정특례 적용 제외에 따른 특정기호 코드(V027) 삭제

 

관련근거

보건복지부 고시 제2020-138(2020.6.30.) 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준일부개정

보건복지부 고시 제2020-191(2020.8.28.) 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령일부개정

 

개정사유

본인일부부담금 산정특례에 관한 기준1조 및 [별표 1] 삭제에 따른 내용 개정

 

개정내용

별표 6 I. 삭제 및 II.I.로 변경

개정전

개정후

I. 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준1
관련 특정기호 코드

<삭제>

II. 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준2
관련 특정기호 코드

I. 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준2
관련 특정기호 코드

 

시행일: 202091일부터 적용

가정형 호스피스 수가 신설 및 본인일부부담금 산정특례 적용에 따른 심사청구서 진료형태 구분 신설 등

 

관련근거

보건복지부 고시 제2020-189(2020.8.27.) 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수일부개정

보건복지부 고시 제2020-187(2020.8.27.) 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항일부개정

보건복지부 고시 제2020-188(2020.8.27.) 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준일부개정

보건복지부 고시 제2020-191(2020.8.28.) 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령일부개정

 

개정사유

가정형 호스피스 수가 신설 및 본인일부부담금 산정특례 대상 적용에 따른 심사청구서 진료형태 구분 신설 및 면허번호 기재, 특정기호 코드 등 내용 개정

 

개정내용

1편 제28(면허종류, 면허번호) 2항 제14호 신설

- -11 가정형 호스피스 방문료 산정 시 해당 의사, 간호사, 사회복지사 면허번호 기재

129(요양병원·호스피스 정액명세서 작성요령) 개정

- ‘4편제24편제12으로 변경

전자문서 심사청구서 진료형태 C(가정형 호스피스 외래(의과))’ 신설

별표 6.본인일부부담금 산정특례에 관한 기준2조의2 관련 특정기호 코드 신설

구분

대 상

특정기호

1

연명의료결정법 제2조제6호각목에 의한 말기환자가 가정형 호스피스를 받은 경우(다만, 이미 산정특례 적용을 받고 있는 말기환자는 제외)

V301

2

등록 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00C97, D00D09, D32D33, D37D48)으로 가정형 호스피스를 받은 경우

V302

3

본인일부부담금 산정특례에 관한 기준[별표 4]에 따라 등록 희귀질환자 중 원발성 담즙성 경변증(K74.3) 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 가정형 호스피스를 받은 경우

V303

4

본인일부부담금 산정특례에 관한 기준[별표 42]에 따라 중증난치질환자 중 인체면역결핍바이러스병(B20B24) 환자가 5년간 해당 상병으로 가정형 호스피스를 받은 경우

V304

 

시행일: 202091일부터 적용