2020-189호 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」일부개정20.9.1

2020-189호 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」일부개정20.9.1

담당자 : 김재균( ☎ 044-202-2736 )/ 보험급여과/ 제·개정 구분 : 일부개정
분류 : 고시/ 제·개정일 : 2020-08-27/ 발령번호 : 2020-189호

 

주요 내용

- 가정형 호스피스 수가 신설

시행일

- 2020.9.1부터

 

보건복지부 고시 제2020 - 189호

「국민건강보험법 시행령」 제21조제2항·제3항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조

제2항부터 제5항까지, 제9조제1항, 제11조제1항, 제12조제2항 및 제13조제1항·제3항에 의한 「건강보험

행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2020-184호, 2020.8.27.)를 다음과

같이 개정ㆍ발령합니다.

                                                                        2020년 8월 27일
                                                                          보건복지부장관

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정

건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 일부를 [별지]와 같이 개정한다.

 

부 칙

이 고시는 2020년 9월 1일부터 시행한다.

[별지]

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정

제4편 호스피스 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수

제4편 호스피스 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 다음에 제1부 입원형 호스피스를 신설하며,

‘제1부 호스피스 급여 일반원칙’, ‘제2부 호스피스 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침’, ‘제3부 호스

피스 급여 별도산정 목록·상대가치점수 및 산정지침’, ‘제4부 호스피스 비급여 일반원칙 및 비급여

목록’을 ‘제1장 호스피스 급여 일반원칙’, ‘제2장 호스피스 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침’,

‘제3장 호스피스 급여 별도산정 목록·상대가치점수 및 산정지침’, ‘제4장 호스피스 비급여 일반원칙

및 비급여 목록’으로 변경한다.

제1부 제1장 호스피스 급여 일반원칙 1. 중 ‘한다.)제25조에’를 ‘한다) 제25조에’로, ‘한다.)에’를 ‘한다)에’로, ‘제2조제3호가목’을 ‘제2조제6호가목’으로, ‘한다.)’를 ‘한다)’로, 2. 중 ‘제2부’를 ‘제2장’으로 변경한다.

제1부 제2장 호스피스 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침 [산정지침] 5나. 중 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(이하 “요양급여기준”이라 한다) 제8조 제2항의’를 ‘「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(이하 “건강보험요양급여규칙”이라 한다) 제8조제2항의’로, 5다. 중 ‘국민건강보험법 시행규칙 [별표 6] 요양급여비용의 본인부담 항목 및 부담률 제1호 차목을’을 ‘「국민건강보험법 시행규칙」 제16조 관련 [별표 6] 요양급여비용의 본인부담 항목 및 부담률 제1호차목을’로, 5라. 중 ‘요양급여기준 [별표 2]’를 ‘「건강보험요양급여규칙」제9조제1항 관련 [별표 2]’로, 5마. 중 ‘연명의료결정법 시행규칙 제20조제1항의 [별표1]’을 ‘「연명의료결정법 시행규칙」 제20조제1항의 [별표 1]’로, 5사(1) 중 ‘요양급여기준 [별표 1] 제1호 마목에서’를 ‘「건강보험요양급여규칙」제5조제1항 관련 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 제1호마목에서’로, 7나(1) 중 ‘사회복지 업무를’을 ‘사회복지 업무(가정형 호스피스 포함)를’로 변경한다.

제1부 제3장 호스피스 급여 별도산정 목록·상대가치점수 및 산정지침 [산정지침] 1. 중 ‘제2부’를 ‘제2장’으로, ‘제3부’를 ‘제3장’으로, 3. 중 ‘제3부’를 ‘제3장’으로, ‘「약제급여목록 및 급여 상한금액표」에’를 ‘「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」에’로, ‘상대가치점수(5.식대의 경우 금액)만을’을 ‘상대가치점수(5. 식대의 경우 금액)만을’로, [급여 별도산정 목록] 9. 중 ‘삽입술의’를 ‘유치술의’로 변경한다.

제1부 제4장 호스피스 비급여 일반원칙 및 비급여 목록 [일반원칙] 1. 중 ‘요양급여기준 별표 2 비급여대상 제6호의 2에’를 ‘「건강보험요양급여규칙」 제9조제1항 관련 [별표 2] 비급여대상 제6호의2에’로 변경한다.

제4편 제1부 제4장 호스피스 비급여 일반원칙 및 비급여 목록 다음에 제2부 가정형 호스피스를 다음과 같이 신설한다.

 

제1장 호스피스 급여 일반원칙
1. 「연명의료결정법」제25조에 의한 가정형 호스피스전문기관이 같은 법 제2조제6호 및 제28조에 의한 호스피스대상환자에게 「국민건강보험법」 제41조의5 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조의3제2호에 따른 요양급여를 실시한 경우에 적용한다.
2. 가정형 호스피스전문기관이 가정형 호스피스에 대한 요양급여를 실시하고, 이에 대한 비용을 산정할 때에는 제1편 제2부 각 장과 제4편 제2부 제2장의 행위 분류항목의 상대가치점수(이하 “점수”라 한다)에 점수당 단가를 곱하여 산정하며, 점수당 단가와 각종 가감률 금액 산출 방법은 제1편 제1부 Ⅰ. 일반기준 제1호 및 제2호를 적용한다.
3. 가정형 호스피스전문기관의 종별가산율의 경우 제1편 제2부 각 장의 행위 분류 항목은 제1편 제1부 Ⅱ. 요양기관 종별가산율을 따르며, 제4편 제2부 제2장의 행위 분류 항목은 요양기관 종별가산율을 적용하지 아니한다.
4. 가정형 호스피스전문기관이 가정형 호스피스에 대한 요양급여를 실시하고, 약제·치료재료에 대한 비용을 산정할 때에는 「치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표」, 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」, 「약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준」에 의거하여 산정한다.
5. 제4편에서 별도로 규정하지 않은 경우는 제1편에 의하여 산정한다.

 

제2장 호스피스 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침
〔산정지침〕
1. 기본 방문료
가. 호스피스 진료담당 의사(이하 “담당의사”라 한다)의 진단과 처방에 따라 호스피스 대상 환자의 가정을 방문하여 호스피스를 행하는 경우에 산정한다.
2. 진료항목별 수가
가. 진료항목별 수가는 제1편 제2부 각 장에 의한 분류항목의 소정점수를 입원환자 산정기준에 따라 별도로 산정할 수 있다. 다만, 의약품관리료는 외래환자 의약품관리료를 산정하고, 조제료는 퇴원환자 조제료를 산정한다.
나. 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 가정을 방문하여 처치를 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.(산정코드 두 번째 자리에 18시~09시는 1, 공휴일은 5로 기재) 이 경우 해당 처치를 시작한 시각을 기준으로 산정한다.
다. 호스피스 담당의사의 진단과 처방에 따라 가정형 호스피스 전담간호사가 환자의 가정을 방문하여 검사(요일반검사, 반정량 당검사, 경피적혈액산소포화도 측정에 한함), 투약, 주사 및 처치(제1편 제2부 제9장 제1절에 분류되지 아니한 간단한 처치의 비용은 방문료에 포함되므로 별도 산정하지 아니함) 등에 대한 요양급여를 행하는 경우에 산정한다.
라. 호스피스 담당의사의 진단과 처방에 따라 의사 또는 전담간호사가 환자의 가정을 방문하여 검사에 필요한 검체를 채취하여 검사한 경우 검체채취, 검체운반 등에 따른 비용은 별도 산정하지 아니한다.

 

제1절 가정형 호스피스 행위 급여 목록 및 상대가치점수

분류번호	코 드	분 류	점 수
완­11		가정형 호스피스 방문료 [방문당]
		주 : 1. 「가」,「나」,「다」는 평일 18시(토요일은 13시)~익일 09시 또는 공휴일에 방문한 경우 소정점수의 30%를 가산한다.(산정코드 두 번째 자리에 야간은 1, 공휴일은 5로 기재)
		2. 의사가 호스피스 대상 환자의 가정을 처음 방문한 경우에 「가」를 산정하되, 동일 기관의 호스피스병동에서 퇴원한 환자 또는 동일 기관의 자문형 호스피스를 이용한 환자를 방문한 경우에는 「나」를 산정한다.
		3. 의사 또는 전담간호사가 임종 돌봄 및 관리를 실시하고, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 별지 제21호 서식을 작성·보관한 경우 1회에 한하여 「가」,「나」또는「다」의 소정점수의 30%를 가산하되, 의사와 간호사가 동시에 방문하는 경우 주된 방문료 소정점수의 30%만 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 5로 기재)
		4. 교통비는 환자의 가정을 방문하는 경우 직종, 소요시간, 방문지역 등을 불문하고 1회 방문당 108.30점(수가코드는 AP010) 산정한다.
		가. 의사 방문료 (초회)
	AP180	(1) 상급종합병원	1,657.15
	AP280	(2) 종합병원	1,657.15
	AP380	(3) 병원	1,657.15
	AP480	(4) 의원	1,441.00
		나. 의사 방문료 (재회)
	AP181	(1) 상급종합병원	1,160.02
	AP281	(2) 종합병원	1,160.02
	AP381	(3) 병원	1,160.02
	AP481	(4) 의원	1,008.71
		다. 간호사 방문료
	AP170	(1) 상급종합병원	1,112.52
	AP270	(2) 종합병원	1,112.52
	AP370	(3) 병원	1,112.52
	AP470	(4) 의원	969.29
		라. 사회복지사 방문료
	AP190	(1) 상급종합병원	666.18
	AP290	(2) 종합병원	666.18
	AP390	(3) 병원	666.18
	AP490	(4) 의원	579.29
완­12		가정형 호스피스 통합환자관리료 [1회당]
		주 : 1. 첫 가정 방문일이 속한 주부터 주 1회 산정하며, 초회 1회는 소정점수의 50%를 가산(동일 기관의 호스피스병동에서 퇴원 또는 동일 기관의 자문형 호스피스를 이용한 환자는 제외)한다.(산정코드 첫 번째 자리에 4로 기재)
		2. 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 별지 제22호 또는 제23호 서식을 작성·보관하는 경우에만 산정한다.
	AP130	가. 상급종합병원	363.41
	AP230	나. 종합병원	363.41
	AP330	다. 병원	363.41
	AP430	라. 의원	316.17

 

[신구조문]

현행	개정(안)
제4편 호스피스 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수	제4편 호스피스 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수
<신 설>	제1부 입원형 호스피스
제1부 호스피스 급여 일반원칙	제1장 호스피스 급여 일반원칙
1. 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」(이하 “연명의료결정법” 이라 한다.)제25조에 의한 호스피스전문기관이 호스피스병동(독립시설형 포함, 이하 “호스피스병동”이라 한다.)에 입원한 같은 법 제2조제3호가목 및 제28조에 의한 말기암환자를 대상으로 국민건강보험법령에 따른 호스피스·완화의료(이하 “호스피스”라 한다.) 입원진료에 대한 요양급여를 실시한 경우에 적용한다.	1. 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」(이하 “연명의료결정법” 이라 한다) 제25조에 의한 호스피스전문기관이 호스피스병동(독립시설형 포함, 이하 “호스피스병동”이라 한다)에 입원한 같은 법 제2조제6호가목 및 제28조에 의한 말기암환자를 대상으로 국민건강보험법령에 따른 호스피스·완화의료(이하 “호스피스”라 한다) 입원진료에 대한 요양급여를 실시한 경우에 적용한다.
2. 「국민건강보험법 시행령」 제21조제3항제3호 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제4항 규정에 의하여 호스피스 입원진료에 대한 요양급여를 실시하고 이에 대한 비용은 제2부에 의하여 산정한다. 이 경우 비용은 제2부에 분류된 분류항목의 상대가치점수(이하 “점수”라 한다)에 점수당 단가(이하 “단가”라 한다)를 곱하여 산정하며, 단가와 각종 가감률 금액 산출방법 등은 제1편 제1부 Ⅰ. 일반기준 제1호 및 제2호를 적용한다.	2. 「국민건강보험법 시행령」 제21조제3항제3호 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제4항 규정에 의하여 호스피스 입원진료에 대한 요양급여를 실시하고 이에 대한 비용은 제2장에 의하여 산정한다. 이 경우 비용은 제2장에 분류된 분류항목의 상대가치점수(이하 “점수”라 한다)에 점수당 단가(이하 “단가”라 한다)를 곱하여 산정하며, 단가와 각종 가감률 금액 산출방법 등은 제1편 제1부 Ⅰ. 일반기준 제1호 및 제2호를 적용한다.
제2부 호스피스 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침	제2장 호스피스 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침
[산정지침]	[산정지침]
1.~4. <생 략>	1.~4. <현행과 동일>
5.가. <생 략>	5.가. <현행과 동일>
나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(이하 “요양급여기준”이라 한다) 제8조 제2항의 규정에 의하여 고시된 약제·치료재료 급여목록에 해당하는 약제 및 치료재료	나. 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(이하 “건강보험요양급여규칙”이라 한다) 제8조제2항의 규정에 의하여 고시된 약제·치료재료 급여목록에 해당하는 약제 및 치료재료
다. 국민건강보험법 시행규칙 [별표 6] 요양급여비용의 본인부담 항목 및 부담률 제1호 차목을 제외한 비용·행위·약제 및 치료재료	다. 「국민건강보험법 시행규칙」 제16조 관련 [별표 6] 요양급여비용의 본인부담 항목 및 부담률 제1호차목을 제외한 비용·행위·약제 및 치료재료
라. 요양급여기준 [별표 2] 비급여대상 제6호의2를 제외한 비용·행위·약제 및 치료재료	라. 「건강보험요양급여규칙」 제9조제1항 관련 [별표 2] 비급여대상 제6호의2를 제외한 비용·행위·약제 및 치료재료
마. 연명의료결정법 시행규칙 제20조제1항의 [별표1] 호스피스전문기관의 지정 기준에 의한 임종실, 목욕실, 가족실, 상담실 등의 특수시설유지비	마. 「연명의료결정법 시행규칙」 제20조제1항의 [별표 1] 호스피스전문기관의 지정 기준에 의한 임종실, 목욕실, 가족실, 상담실 등의 특수시설유지비
바. <생 략>	바. <현행과 동일>
사.(1) 요양급여기준 [별표 1] 제1호 마목에서 장관이 정하는 바에 따라 다른 기관에 검사를 위탁하거나 당해 요양기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하거나, 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설·인력 및 장비를 공동 사용하는 경우 소요되는 행위·약제 및 치료재료	사.(1) 「건강보험요양급여규칙」 제5조제1항 관련 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 제1호마목에서 장관이 정하는 바에 따라 다른 기관에 검사를 위탁하거나 당해 요양기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하거나, 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설·인력 및 장비를 공동 사용하는 경우 소요되는 행위·약제 및 치료재료
6. <생 략>	6. <현행과 동일>
7.가. <생 략>	7.가. <현행과 동일>
나. <생 략>	나. <현행과 동일>
(1) 호스피스병동 입원환자에 대한 사회복지 업무를 전담하는 사회복지사가 1명 이상 상근하는 경우 산정한다.	(1) 호스피스병동 입원환자에 대한 사회복지 업무(가정형 호스피스 포함)를 전담하는 사회복지사가 1명 이상 상근하는 경우 산정한다.
제3부 호스피스 급여 별도산정 목록·상대가치점수 및 산정지침	제3장 호스피스 급여 별도산정 목록·상대가치점수 및 산정지침
[산정지침]	[산정지침]
1. 제2부 제3호, 제5호에도 불구하고 제3부 [급여 별도산정 목록]에 해당하는 경우에는 정액수가와는 별도로 산정할 수 있다. 2. <생 략>	1. 제2장 제3호, 제5호에도 불구하고 제3장 [급여 별도산정 목록]에 해당하는 경우에는 정액수가와는 별도로 산정할 수 있다. 2. <현행과 동일>
3. 제3부 [급여 별도산정 목록] 3. 마약성 진통제, 6. 투석에 사용된 투석액은 「약제급여목록 및 급여 상한금액표」에 의하여 산정하며, 그 외 4.내지 12.에 해당하는 항목은 제1편 제2부 각 장에 분류된 분류항목의 해당 상대가치점수(5.식대의 경우 금액)만을 산정하고 요양기관 종별가산율은 제1편에 따른다. 다만, 9. 완화목적 시술의 경우에는 장관이 정한 치료재료를 별도로 산정할 수 있다. 4. <생 략>	3. 제3장 [급여 별도산정 목록] 3. 마약성 진통제, 6. 투석에 사용된 투석액은 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」에 의하여 산정하며, 그 외 4.내지 12.에 해당하는 항목은 제1편 제2부 각 장에 분류된 분류항목의 해당 상대가치점수(5. 식대의 경우 금액)만을 산정하고 요양기관 종별가산율은 제1편에 따른다. 다만, 9. 완화목적 시술의 경우에는 장관이 정한 치료재료를 별도로 산정할 수 있다. 4. <현행과 동일>
[급여 별도산정 목록]	[급여 별도산정 목록]
1.~8. <생 략>	1.~8. <현행과 동일>
경피적 배액술, 경피적 위·장루술, 경피적 신루술, 협착확장술, 말초정맥삽입형 중심정맥관 삽입술의 완화목적 시술	9. 경피적 배액술, 경피적 위·장루술, 경피적 신루술, 협착확장술, 말초정맥삽입형 중심정맥관 유치술의 완화목적 시술
10.~12. <생 략>	10.~12. <현행과 동일>
제4부 호스피스 비급여 일반원칙 및 비급여 목록	제4장 호스피스 비급여 일반원칙 및 비급여 목록
[일반원칙]	[일반원칙]
1. 요양급여기준 별표 2 비급여대상 제6호의 2에 의한 비급여 대상은 정액수가에 포함되지 않으며, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 비급여 대상 행위 및 치료재료는 다음과 같다.   [비급여 목록]	1. 「건강보험요양급여규칙」 제9조제1항 관련 [별표 2] 비급여대상 제6호의2에 의한 비급여 대상은 정액수가에 포함되지 않으며, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 비급여 대상 행위 및 치료재료는 다음과 같다.   [비급여 목록]
<신 설>	제2부 가정형 호스피스
	제1장 호스피스 급여 일반원칙
	1. 「연명의료결정법」제25조에 의한 가정형 호스피스전문기관이 같은 법 제2조제6호 및 제28조에 의한 호스피스대상환자에게 「국민건강보험법」 제41조의5 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조의3제2호에 따른 요양급여를 실시한 경우에 적용한다.
	2. 가정형 호스피스전문기관이 가정형 호스피스에 대한 요양급여를 실시하고, 이에 대한 비용을 산정할 때에는 제1편 제2부 각 장과 제4편 제2부 제2장의 행위 분류항목의 상대가치점수(이하 “점수”라 한다)에 점수당 단가를 곱하여 산정하며, 점수당 단가와 각종 가감률 금액 산출 방법은 제1편 제1부 Ⅰ. 일반기준 제1호 및 제2호를 적용한다.
	3. 가정형 호스피스전문기관의 종별가산율의 경우 제1편 제2부 각 장의 행위 분류 항목은 제1편 제1부 Ⅱ. 요양기관 종별가산율을 따르며, 제4편 제2부 제2장의 행위 분류 항목은 요양기관 종별가산율을 적용하지 아니한다.
	4. 가정형 호스피스전문기관이 가정형 호스피스에 대한 요양급여를 실시하고, 약제·치료재료에 대한 비용을 산정할 때에는 ｢치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표｣, ｢약제 급여 목록 및 급여 상한금액표｣, ｢약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준｣에 의거하여 산정한다.
	5. 제4편에서 별도로 규정하지 않은 경우는 제1편에 의하여 산정한다.
	제2장 호스피스 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침
	〔산정지침〕
	기본 방문료
	가. 호스피스 진료담당 의사(이하 “담당의사”라 한다)의 진단과 처방에 따라 호스피스 대상 환자의 가정을 방문하여 호스피스를 행하는 경우에 산정한다.
	2. 진료항목별 수가
	가. 진료항목별 수가는 제1편 제2부 각 장에 의한 분류항목의 소정점수를 입원환자 산정기준에 따라 별도로 산정할 수 있다. 다만, 의약품관리료는 외래환자 의약품관리료를 산정하고, 조제료는 퇴원환자 조제료를 산정한다.
	나. 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 가정을 방문하여 처치를 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.(산정코드 두 번째 자리에 18시~09시는 1, 공휴일은 5로 기재) 이 경우 해당 처치를 시작한 시각을 기준으로 산정한다.
	다. 호스피스 담당의사의 진단과 처방에 따라 가정형 호스피스 전담간호사가 환자의 가정을 방문하여 검사(요일반검사, 반정량 당검사, 경피적혈액산소포화도 측정에 한함), 투약, 주사 및 처치(제1편 제2부 제9장 제1절에 분류되지 아니한 간단한 처치의 비용은 방문료에 포함되므로 별도 산정하지 아니함) 등에 대한 요양급여를 행하는 경우에 산정한다.
	라. 호스피스 담당의사의 진단과 처방에 따라 의사 또는 전담간호사가 환자의 가정을 방문하여 검사에 필요한 검체를 채취하여 검사한 경우 검체채취, 검체운반 등에 따른 비용은 별도 산정하지 아니한다.