전산심사사례 20.6.25

1.선별진료소에서 야간 및 공휴 진료 외 산정한응급의료관리료
■ 청구사례 (7세/여)
○ 입원일수: 3일
○ 상병명: 기타 바이러스질환에 대한 특수선별검사
○ 주요 청구내역
[진찰료] 가1 초진진찰료-상급종합병원(AA157) 1*1*1
응1 응급의료관리료-지역응급의료센터(B등급)(V1300) 1*1*1 ▶ 조정

■ 심사결과
○ 관련 근거에 의하면 ‘응1 응급의료관리료‘는 응급의료기관에서 야간·휴일에 운영하는 선별진료소에

내원한 코로나19확진 또는 의사환자에 대하여 급여를 인정함.
- 동 사례는 야간 또는 공휴일이 아닌 경우에 산정하여 조정함

< 관련 근거 >
○ 코로나바이러스감염증-19관련 응급의료수가 적용기준 및 청구방법 안내
(보험급여과-821호, 2020.2.28.)
「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」제19장 응급의료수가 급여기준에 따라 응급의료기관

에서 야간· 휴일에 운영하는 선별진료소에 내원한 코로나19확진, 의사환자의 경우 “응1 응급의료관리료

”를 급여대상으로 함
* 야간·휴일적용기준: 보건복지부 고시 제2018-269호“진찰료 야간가산의 급여기준”과 동일

2.국민안심병원 미지정 기관에서 산정한 선별진료소내 격리관리료
■ 청구사례 (20세/여)
○ 외래 내원일수: 1일
○ 상병명: 급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염
○ 주요 청구내역
[진찰료] 국민안심병원 선별진료소 내 격리관리료-음압-종합병원,병원, 한방병원 내 의과(AH342)

1*1*1 ▶ 조정
※ 요양기관 신고내역
- 국민안심병원 지정 관련 신고내역 없음

■ 심사결과
○ 관련 근거에 의하면 국민안심병원 선별진료소내 격리관리료는 국민안심병원으로 지정받은

의료기관인 경우 산정 가능함
- 동 사례는 국민안심병원 지정을 받지 않은 요양기관에서 산정하여 조정함

< 관련 근거 >
○ 코로나19 국민안심병원 운영지침
선별진료소 내 격리관리료
1. 적용대상
동 지침에 따른 ‘국민안심병원’으로 지정된 요양기관에서 「코로나바이러스감염증-19 대응 지침」에

따른 사례정의 환자를 검체 채취가 가능한 선별진료소의 격리실에 격리한 경우

 

3.급여 인정 횟수 초과 안심병원 감염예방관리료

■ 청구사례 (65세/여)
○ 입원일수: 10일
○ 상병명: 바이러스가 확인된 코로나바이러스 질환 2019
○ 주요 청구내역
[진찰료] 안심병원 감염예방관리료-입원(AH320) 1*1*10 ▶ 1*1*9로 조정
[입원료] 가2가(2) 종합병원 1등급 간호관리료 적용 기본입원료[내,소,정신과] (AB201004) 1*1*9

■ 심사결과
○ 관련 근거에 의하면 안심병원 감염예방관리료(입원)는 입원료 산정횟수와 동일하게 산정하여야 함
- 동 사례는 입원료 산정횟수보다 1회 초과 산정하여 초과분 조정함

< 관련 근거 >
○ 코로나19 국민안심병원 운영지침
안심병원 감염예방관리료-입원 산정방법
1) 가-2 입원료, 가-9 중환자실 입원료, 가-10 격리실 입원료 산정횟수와 동일하게 산정하되, 입원료

소정점수의 50%를 별도 산정하는 경우는(산정코드 첫 번째 자리에 1 또는 2로 기재) 제외함

 

4.특정내역(JX999) 기재내역 없이 산정한 코로나19 폐쇄병동 감염예방관리료
■ 청구사례 (63세/여)
○ 입원일수: 30일
○ 상병명: 상세불명의 조현병
○ 주요 청구내역
[진찰료] 코로나19 폐쇄병동 감염예방 관리료-종합병원, 병원(AH010) 1*1*20 ▶ 조정
※ 줄단위 특정내역 JX999 상 기재내역 없음

■ 심사결과
○ 관련 근거에 의하면 폐쇄병동 감염예방관리료는 폐쇄병동에 계속적으로 입원중인 환자에서 특정내역

JX999에 ‘폐쇄병동입원’을 기재하여야 함.
- 동 사례는 특정내역 JX999에 기재내역이 없으므로 조정함< 관련 근거 >
○ 코로나바이러스감염증-19 관련 정신의료기관(폐쇄병동) 수가산정방법 안내
(코로나바이러스감염증-19 중앙사고수습본부-8223호, 2020.4.11.시행)

<코로나-19 정신의료기관 폐쇄병동 감염예방관리료 수가 관련 질의·답변>
Q3. 특정내역 기재방법은?
A. 줄번호단위 특정내역 구분코드 JX999(기타내역)에 폐쇄병동입원을 기재함
- 주요 청구내역 특정내역 기재란

 

5.응급환자 중증도 분류기준(KTAS)등급 미기재한 중증응급진료센터 격리진료구역 관찰료
■ 청구사례 (15세/여)
○ 입원일수: 2일
○ 상병명: 기타 바이러스질환에 대한 특수선별검사
○ 주요 청구내역
[진찰료] 중증응급진료센터 격리진료구역 관찰료-지역응급의료센터(B등급, 간호3등급)(AH4B3)

1*1*1 ▶ 조정

■ 심사결과
○ 관련 근거에 의하면 중증응급진료센터 격리진료구역 관찰료는 응급환자 중증도 분류기준(KTAS)등급이

1~3등급에 해당하는 경우 특정내역 MT046에 등급을 기재하여 청구 시 급여 인정함.
- 동 사례는 특정내역 MT046에 응급환자 중증도 분류기준(KTAS)을 기재하지 않아 조정함

< 관련 근거 >
○ 코로나19 중증응급진료센터 관련 수가 및 청구기준 등 안내
(응급의료과-1182호, 2020.3.12. 시행)
- 격리진료구역 관찰료는 중증응급환자(KTAS 1,2등급) 또는 중증응급의심환자(KTAS 3등급)가 중증응급

진료센터에서 감염병 의심으로 진료상 격리가 필요하여 격리진료구역 병상에서 진료받은 경우 1회에

한하여 산정함

6.‘안근기능검사 및 폭주검사‘와 동시 산정된 나678가주 ‘안근기능검사 및 폭주검사-안구운동범위

촬영 및 분석‘
■ 청구사례 (5세/여)
○ 외래 내원일수: 1일
○ 상병명: 눈 및 시력의 검사
○ 주요 청구내역
[검사료] 나678가 안근기능검사및폭주검사-정밀검사[눈모음검사포함](E6781) 1*1*1
나678가주 안근기능검사및폭주검사-정밀검사[눈모음검사포함]_안구운동범위촬영

및 분석(E6781002) 1*1*1 ▶ 조정

■ 심사결과
○ 관련 근거에 의하면 ‘나678가주‘ 검사는 동일 날에 ‘나678가‘와 중복 산정 시 급여를 인정하지 않음
- 동 사례는 ‘나678가주‘를 ‘나678가‘와 동일에 산정하여 조정함

<관련 근거>
？ 안구운동범위 촬영 및 분석 검사의 급여기준
(보건복지부 고시 제2019-212호, 2019.10.1.시행)
나. 급여횟수
- 수술 전·후에 각 1회씩 인정하며, 추적 관찰이 필요한 경우 추가 1회 인정함. 다만, 동일 날 나678가

안근기능검사 및 폭주검사-정밀검사[눈모음검사 포함]과 중복 산정은 인정하지 아니함

7.부비강입구부경검사와 동시 산정된 나754 비인강경검사
■ 청구사례 (14세/남)
○ 외래 내원일수: 1일
○ 상병명: 급성후두염, 아데노이드의 비대를 동반한 편도의 비대
○ 주요 청구내역
[검사료] 나755 부비강입구부경검사(E7550) 1*1*1
나754 비인강경검사1*1*1(E7540) ▶ 조정

■ 심사결과
○ 관련 근거에 의하면 나755 부비강입구부경검사와 동시 산정된 나754 비인강경검사는 급여를

인정하지 않음
- 동 사례는 나754 비인강경검사를 나755 부비강입구부경검사와 동시에 산정하여 조정함<관련 근거>
？ 나754 비인강경검사를 나755 부비강입구부경검사 또는 나756 부비동내경검사와 동시 실시 시 급여기준
(보건복지부 고시 제2020-19호, 2020.2.1.시행)
- 나754 비인강경검사를 나755 부비강입구부경검사 또는 나756 부비동내경검사와 동시 실시한 경우

중복검사로 보아 나754 비인강경검사는 요양급여를 인정하지 아니함

 

8.인정가능 선행행위 없이 산정한 나759주2 기관지경검사-전자기유도기법을 시행할 경우
■ 청구사례 (61세/남)
○ 입원일수: 4일
○ 상병명: 폐의 진단영상검사 상 이상소견
○ 주요 청구내역
[검사료] 나759 기본기관지경검사(E7590) 1*1*1
나759주2 기관지경검사-전자기유도기법을 시행할 경우(E7594) 1*1*1 ▶ 조정

■ 심사결과
○ 관련 근거에 의하면 나759주2는 나759다 기관지경검사_경기관지침흡인술 또는 나759라 기관지경검사_

경기관지폐생검을 실시하기 위해 전자기유도기법을 시행하는 경우 산정 가능함
- 동 사례는 인정 가능 선행행위(나759다 or 라) 없이 나759주2를 산정하여 조정함

< 관련 근거 >
○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편제2부제2장 제4절

 

9.인정 행위(나759주2) 없이 산정한 내시경 캐뉼러
■ 청구사례 (65세/여)
○ 입원일수: 9일
○ 상병명: 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물
○ 주요 청구내역
[처치 및 수술료] 자142가 단일폐엽절제술(O1421200) 1*1*1
EDGE CATHETER SYSTEM(J8240002) 1*1*1 ▶ 조정

■ 심사결과
○ 관련 근거에 의하면 1회용 내시경 캐뉼러( EDGE CATHETER SYSTEM)는 ‘나759주2 기관지경검사

-전자기유도기법을 시행할 경우‘를 실시한 경우 산정가능함
- 동 사례는 인정가능 행위(나759주2) 없이 치료재료를 산정하여 조정함

< 관련 근거 >
○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편제2부제2장 제4절

10.급여 인정 개수 초과 산정한 역류방지용 치료재료
■ 청구사례 (64세/남)
○ 입원일수: 3일
○ 상병명: 기타 만성 부비동염
○ 주요 청구내역
[마취료] 바2가(1) 기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취관리기본[1시간기준] ASA-PS3이상

환자에대한수술 (L121100B) 1*1*1
[처치 및 수술료] 자113주 전부비강근본수술-내시경하에서 실시한 경우(O1131) 1*2*1
[B항] MONOFUSION(M1006061) 1*3*1 ▶ 1개 조정, 1개는 급여(법정본인부담률)로 인정

■ 심사결과
○ 관련 근거에 의하면 One Way Valve 치료재료는 바2가1 마취 시 1개를 급여로 인정하며

1개를 초과한 경우 1개까지 선별급여 80%로 인정함
- 동 사례는 선별급여 80%를 적용하여 3개를 산정한바, 2개를 초과한 1개는 조정하며 1개는

  급여(법정 본인부담률)로 인정함.(선별 80%는 1개 인정)

< 관련 근거 >
○ 역류방지용 One Way Valve의 급여기준
(보건복지부 고시 제2020-19호, 2020.2.1. 시행)
1. 약제의 역류방지용 One Way Valve는 바-2가(1) 기관내 삽관에 의한 폐쇄순환식 전신마취

시행 시 정맥마취제를 지속적으로 점적주사하는 경우에 1개 요양 급여함
2. 상기 1.의 급여개수를 초과하여 사용한 경우 역류방지용 One Way Valve 1개에 한하여 추가

인정하며, 이 경우「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함

 

11.동일날 촬영한 특수자기공명영상진단 착오 청구
■ 청구사례 (67세/남)
○ 외래 내원일수: 1일
○ 상병명: 중대뇌동맥의 상세불명 폐쇄 또는 협착에 의한 뇌경색증
○ 진료내역
[특수장비료] 다346가(7)(가)1) 자기공명영상진단-기본검사-혈관[동맥 또는 정맥]-뇌혈관-일반-

촬영료(HI135005) 1*1*1
다346가(1)(가)1) 자기공명영상진단-기본검사-뇌-일반-촬영료 등(HI101005) 1*0.5*1
다246나(1) 특수자기공명영상진단-확산(HF101006) 1*1*1
▶ 기본검사와 동시 실시 수가로 조정(HF201006)

■ 심사결과
○ 관련 근거에 의하면 특수자기공명영상진단-확산 검사를 기본검사와 동시 시행 하는 경우 원 수가의

50%에 해당하는 수가(HF201)를 산정토록 정하고 있음
- 동 사례는 기본검사와 동시에 시행한바 동시 실시 수가로 조정함

< 관련 근거 >
○ 「건강보험 행위 급여？비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」
제3장 영상진단 및 방사선치료료 제2절 방사선특수영상진단료

 

12. 1일 산정횟수 초과 산정한 요3주1 의료중도-일상생활수행능력 향상 활동
■ 청구사례 (55세/여)
○ 입원일수: 30일
○ 상병명: 상세불명 부분의 장관의 악성 신생물
○ 주요 청구내역
[입원료] 요3가 의료중도 입원환자군, 의사1(전문의수50%이상)·간호 1등급[입원 361일째부터

](A3191500) 1*1*30
요3주1 의료중도-일상생활수행능력 향상 활동 1일 4회 이상 실시 및 기록(1일당)(A3000) 1*1*29
요3주1 의료중도-일상생활수행능력 향상 활동 1일 4회 이상 실시 및 기록(1일당)(A3000) 1*2*1

▶ 1*1*1 로 조정

■ 심사결과
○ 관련 근거에 의하면 ‘요3주1‘은 1일당 1회 급여를 인정함
- 동 사례는 일상생활수행능력 향상 활동을 1일 2회 산정하여 1일 1회로 조정됨

< 관련 근거 >
○ 건강보험요양급여비용 제3편 요양병원 급여 목록 및 상대가치점수
「제 2부 요양병원 환자군 급여목록·상대가치점수 및 산정지침」
- 요3 의료중도‘주’사항
의사의 판단하에 환자의 상태에 따라 적합한 “일상생활수행능력 향상 활동”을 1일 4회 이상 실시하고

진료기록부 등에 활동내용 및 개선경과를 기록한 경우에 51.70점(1일당)을 별도 산정한다.

 

13.일상생활수행능력(ADL) 9점 미만에 산정한 요3주1 의료중도-일상생활수행능력 향상 활동
■ 청구사례 (90세/여)
○ 입원일수: 31일
○ 상병명: 만기발병 알츠하이머병에서의 치매
○ 주요 청구내역
[입원료] 요3가 의료중도 입원환자군, 의사1(전문의수50%미만)·간호 1등급[입원 361일째부터]

(A3111500) 1*1*31
요3주1 의료중도-일상생활수행능력 향상 활동 1일 4회 이상 실시 및 기록(1일당)(A3000)

1*1*29 ▶ 조정
■ 심사결과
○ 관련 근거에 의하면 ‘요3주1‘은 요양병원 환자군 중 의료중도 이면서 일상생활 활동 시 스스로

보행이 어려워 보조 인력의 도움이 필요한 환자(ADL 9점 이상)인 경우 급여를 인정함
- 동 사례는 요양병원 환자평가표의 ADL 총점이 8점이므로 조정함

< 관련 근거 >
○「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정
(보건복지부 고시 제2019-125호, 2019.11.1.시행)
- 요3 의료중도 일상생활수행능력 향상 활동 인정기준
나. 대상
일상생활 활동 시(화장실 이동, 병실 밖 이동 등) 스스로 보행이 어려워 보조인력의 도움이 필요한

환자(ADL 9점 이상)
※ ADL 측정항목: 식사하기, 체위변경하기, 옮겨앉기, 화장실 사용하기

 

14.산정가능 횟수 초과 산정한 요3주1 의료중도-일상생활수행능력 향상 활동
■ 청구사례 (71세/남)
○ 입원일수: 31일
○ 상병명: 기타 뇌경색증
○ 주요 청구내역
[입원료] 요3가 의료중도 입원환자군, 의사1(전문의수50%이상)·간호1등급[입원181~270일]

(A3191300) 1*1*30
요3가 의료중도 입원환자군, 의사1(전문의수50%이상)·간호 1등급[18~24시퇴원]

(A3191200) 1*1*1
요3주1 의료중도-일상생활수행능력향상활동 1일 4회 이상 실시 및 기록(1일당)

(A3000) 1*1*31 ▶ 1*1*30으로 조정

■ 심사결과
○ 관련 근거에 의하면 ‘요3주1‘은 입원료의 일당 개념으로 산정하며, 입원료의 50%에 대하여

산정 시 급여를 인정하지 않음.
- 동 사례는 입원료의 50%에 대해 산정한 1회를 조정함

< 관련 근거 >
○ 요양병원 환자 분류체계 및 일당정액수가 개정 관련 질의응답(Q&A)
(보건복지부 고시 제2019-101호 및 125호, 2019.11.1. 적용)
Q9. 일상생활수행능력 향상 활동의 수가 산정 방법은?
A: 의료중도 환자에게 일생생활수행능력 향상 활동을 실제 시행한 경우 입원료의 일당 개념으로

산정하며, 외박 수가 산정 시에는 별도로 산정할 수 없음
Q10. 0~6시 사이에 입원하거나, 18~24시 사이에 퇴원하여 입원료의 50%를 별도 산정한 경우

일상생활수행능력 향상 활동 수가 산정이 가능한가요?
A: 일상생활수행능력 향상 활동은 입원료의 50%가 별도 산정 된 경우에는 산정할 수 없음

 

15.환자지원팀 필수인력 기준 불충족 시 산정한 요56가 요양병원 지역사회 연계료
■ 청구사례 (79세/남)
○ 입원일수: 153일
○ 상병명: 만기발병 알츠하이며병에서의 치매
○ 주요 청구내역
[입원료] 요56가 요양병원 지역사회 연계료-요양병원 지역사회 연계 평가료(관련 상담 활동 포함)

(AW001) 1*1*1 ▶ 조정

※ 요양기관 신고내역
- 환자지원팀 인력신고: 상근 의사·간호사 존재, 사회복지사 미존재

■ 심사결과
○ 관련 근거에 의하면 요56가 요양병원 지역사회 연계료는 환자지원에 필요한 인력으로 구성한

환자지원팀의 인력현황을 신고하여야 함
- 동 사례는 환자지원팀 필수 인력 중 상근 사회복지사 신고내역이 없으므로 요양병원 지역사회

연계료를 조정함

< 관련 근거 >
○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」
제3편 제3부 요양병원 행위 급여목록·상대가치점수 및 산정지침
요56 주1. 환자지원팀(상근하는 의사, 간호사, 사회복지사 각 1인 및 기타 환자지원에 필요한

인력으로 구성)을 설치하여 운영하는 경우에 산정함

 

16.연계내역 미제출한 요56나 요양병원 지역사회 연계료
■ 청구사례 (73세/여)
○ 입원일수: 29일
○ 상병명: 파킨슨병
○ 주요 청구내역
[입원료] 요3가 의료중도 입원환자군, 의사1(전문의수50%이상)？간호1등급 [입원 181일~270일째까지]

(A3191300) 1*1*28
요56나 요양병원 지역사회 연계료-요양병원 지역사회 연계 관리료Ⅰ(AW002) 1*1*1 ▶ 조정
※ 요양기관정보마당 내역
- 퇴원지원 표준계획서 제출, 연계내역 미제출

■ 심사결과
○ 관련 근거에 의하면 요56나 요양병원 지역사회 연계료-요양병원 지역사회 연계 관리료Ⅰ은

요양병원 퇴원지원 표준계획서 및 연계 내역을 요양기관정보마당(국민건강보험공단)에 제출한

경우 급여를 인정함
- 동 사례는 연계내역이 미 제출되어 조정함
< 관련 근거 >
○ 요양병원 지역사회 연계료 (보건복지부 고시 제2019-183호(2019.11.1.) )
다. 기타
1) 환자지원팀은 요양병원 환자지원 심층평가표[별지 제17호 서식], 요양병원 퇴원지원 표준계획서

[별지 제18호 서식] 및 연계내역(연계기관, 연계 서비스 등)을 요양기관정보마당으로 제출하여야 하며

관련 사항을 진료기록부에 기록·보관하여야 함.
○ 요양병원 지역사회 연계료 질의응답 (고시 제2019-182,183호(2019.11.1.) )

Q12. 요양병원 지역사회 연계 관리료Ⅰ은 연계여부와 관계없이 퇴원지원 표준계획만 시행 시수가산정

가능여부
A12. 퇴원지원 표준계획서를 작성하고 퇴원 시 해당 계획서에 따라 필요한 지역사회 자원과 연계한 경우

산정 가능함

 

17.요양병원 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등제 간호등급
■ 청구사례 (78세/남)
○ 입원일수: 10일
○ 상병명: 파킨슨병
○ 주요 청구내역
[입원료] 요2가 의료고도 입원환자군, 의사1(전문의수50%이상)·간호1등급[입원361일째부터]

(A2191500) 1*1*9 ▶ 간호2등급 수가(A2192500)로 조정
※ 요양기관 신고내역
- 간호등급: 2등급

■ 심사결과
○ 관련 근거에 의하면 요양병원 정액수가 입원료는 직전분기 평균 간호인력 수에 따라 간호등급을

신고하여야 함
- 동 사례는 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등제를 2등급으로 신고한바 간호2등급에 해당하는

수가로 조정함
< 관련 근거 >
○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」
제3편 제3부 요양병원 행위 급여목록·상대가치점수 및 산정지침
바. 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등제
(중략)
(2) 직전 분기 평균 환자 수 대비 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호인력(간호사 및 간호조무사)

수(환자 수 대 간호인력 수의 비)에 따라 간호인력확보 수준을 다음 각 호의 1과 같이 1등급 내지

6등급으로 구분한다
(가) 1등급 - 4.5:1 미만인 경우
(나) 2등급 - 4.5:1 이상 5:1 미만인 경우
(다) 3등급 - 5:1 이상 5.5:1 미만인 경우
(라) 4등급 - 5.5:1 이상 6:1 미만인 경우
(마) 5등급 - 6:1 이상 6.5:1 미만인 경우
(바) 6등급 - 6.5:1 이상인 경우
(중략)
(4) 간호인력확보수준에 따른 요양병원입원료 등은 등급별로 다음과 같이 가감한다.
(가) 1등급：요양병원입원료 소정점수의 60% 가산(기본코드 다섯 번째 자리에 1로 기재)
(나) 2등급：요양병원입원료 소정점수의 50% 가산(기본코드 다섯 번째 자리에 2로 기재)
(다) 3등급：요양병원입원료 소정점수의 35% 가산(기본코드 다섯 번째 자리에 3로 기재)
(라) 4등급：요양병원입원료 소정점수의 20% 가산(기본코드 다섯 번째 자리에 4로 기재)
(마) 5등급：요양병원입원료 소정점수로 산정(기본코드 다섯 번째 자리에 0으로 기재)
(바) 6등급：요양병원입원료 소정점수의 50% 감산(기본코드 다섯 번째 자리에 8로 기재)

 

18.요양병원 정액수가 입원료 산정한 경우 타기관 위탁진료 시 처방한 원외처방약제
■ 청구사례 (69세/남)
○ 입원일수: 31일 ○ 상병명: 상세불명의 편마비, 상세불명의 뇌경색증
○ 주요 청구내역
[요양병원정액] 요6가 의료경도 입원환자군, 의사1(전문의수50%이상)·간호사1등급[입원361일부터]

(A6191700) 1*1*31
[원외처방전]
643201023 카르손크림0.25%(프레드니카르베이트) 1*1*1 ▶조정
671806650 베포스타서방전(베포타스틴살리실산염) 1*1*7 ▶조정
698003812 프로몬로션(모메타손푸로에이트) 1*1*1 ▶조정
658202740 아젤라진정(아젤라스틴염산염) 1*2*7 ▶조정

■ 심사결과
○ 관련 근거에 의하면 요양병원 정액수가 입원료는 약제(제8조제2항의 규정에 의하여 고시)를 포함

하므로 환자가 위탁진료를 받는 경우 원외처방 할 수 없음.
- 동 사례는 요양병원 정액수가 입원료를 산정한 환자에게 원외처방약제를 산정하여 조정함
< 관련 근거 >
○「요양병원 급여 목록 및 상대가치점수」[산정지침] 2. 정액수가는 다음 각목의 행위·약제 및 치료재료

등을 포함한다.
나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(이하 “요양급여기준”이라 한다) 제8조제2항의 규정에

의하여 고시된 약제·치료재료 급여목록에 해당하는 약제 및 치료재료
○ 요양병원에 입원 중인 환자를 타 요양기관으로 진료 의뢰하여 의뢰받은 요양기관에서 진료 후 발생한

약제비 산정방법(보험급여팀-204호, 2008.1.24.)
(중 략)
- 요양병원에 입원 진료중인 환자를 치료하는 과정에서 부득이하게 해당 진료가 가능한 요양기관으로

환자를 의뢰하여 처치 및 수술, 방사선치료 등을 받도록 할 경우 의뢰받은 요양기관에서 처방한 약제는

요양병원에 입원중인 환자에 대한 처방이므로 의뢰받은 요양기관에서 원내 처방하여야 하며, 의뢰한

요양병원에서 일괄 청구하여야 함.
- 의뢰받은 요양기관에서 원내처방 약제를 구비하지 아니하여 부득이하게 원내처방 할 수 없을 경우

처방내역을 의뢰한 요양병원에 통보하여 요양병원에 원내처방토록하고 이 경우 요양병원에서 원내

처방한 약제는 별도 비용을 산정할 수 없음

 

19.감염관리 책임인력 없이 산정한 코로나19 관련 요양병원 감염예방관리료
■ 청구사례 (78세/여)
○ 입원일수: 31일
○ 상병명: 강직성 편마비
○ 주요 청구내역
[진찰료] 코로나19관련 요양병원 감염예방관리료(AH034) 1*1*8 ▶ 조정
[요양병원정액] 요2가 의료고도 입원환자군, 의사1(전문의수50%이상)·간호1등급[입원 361일째부터]

(A2191500) 1*1*31

※ 요양기관 신고내역
- 감염관리 책임 간호사의 신고내역 존재, 책임 의사에 대한 신고내역 미존재

■ 심사결과
○ 관련 근거에 의하면 코로나19관련 요양병원 감염예방관리료는 감염관리 책임의사 및 간호사를 각각

지정한 경우 급여를 인정함
- 동 사례는 감염관리 책임의사 신고내역이 없으므로 조정함

< 관련 근거 >
○ 「코로나바이러스감염증-19 관련 감염예방·관리료 산정방법 안내」
(코로나바이러스 감염증-19 중앙사고수습본부-3058호, 2020.3.24.)(중략)
다. 산정기준
요양병원 감염예방·관리료는 요양병원의 의료관련 감염 예방 및 조기발견 등 효율적인 감염예방 및 관리를

위하여 아래와 같은 조건을 모두 갖추고 감염예방·관리 활동을 실시하는 경우 요양급여를 인정함
- 아 래 -
1) 감염관리 책임 의사 및 책임 간호사를 각각 지정*하며, 감염예방·관리료를 산정하는 기간 동안 아래와 같은 감염예방·관리 활동을 함* 감염관리 책임 의사 및 책임 간호사는 겸직 가능 ※ 2020.3.24.부터 별도 안내 시까지 한시적 적용

20.급여인정횟수 초과 산정한 코로나19 관련 요양병원 감염예방관리료
■ 청구사례 (62세/남)
○ 입원일수: 30일
○ 상병명: 당뇨병성 족부궤양 및 괴저를 동반한 2형 당뇨병
○ 주요 청구내역
[진찰료] 코로나19관련 요양병원 감염예방관리료(AH034) 1*2*30 ▶ 1*1*30로 조정
[요양병원정액] 요2가 의료고도 입원환자군, 의사1(전문의수50%미만)·간호2등급(A2112) 1*1*30

■ 심사결과
○ 관련 근거에 의하면 코로나19관련 요양병원 감염예방관리료는 1일당 1회 산정하여야 함
- 동 사례는 입원환자 1일당 2회 산정하여 1회로 조정함
< 관련 근거 >
○ 「코로나바이러스감염증-19 관련 감염예방·관리료 산정방법 안내」
(코로나바이러스 감염증-19 중앙사고수습본부-3058호, 2020.3.24.)
라. 산정방법 및 본인부담
1) 입원환자 1일당* 1회 산정(낮병동 제외)
* 1일당은 정액수가 산정기준의 1일당으로 입원료 산정 횟수와 동일하게 산정
2) 요양병원 입원환자의 본인부담률을 적용하며, 「코로나바이러스감염증-19 대응지침」에 따라

국가·지자체에서 진료비 지원 예정인 본인부담금은 환자로부터 수납하지 않음
3) 요양병원 감염예방·관리료 산정을 위하여 최초 청구 전까지 감염관리 책임 의사 및 책임 간호사를

건강보험심사평가원에 신고하여야 함
※ 2020.3.24.부터 별도 안내 시까지 한시적 적용