의료급여 진료확인번호 관련 Q&A 2020.5

의료급여 진료확인번호 관련 Q&A 2020.5 국민건강보험 급여사무실

진료확인번호 발급관련 Q&A

Q1 진료확인번호 발급 시 산정특례 코드 등록 오류 등으로 ‘진료확인번호 발급 불가’ 메시지 뜰 경우 어떻게 해야 하나요?

❍ 의료급여 전환자 등 산정특례를 등록하는 경우 해당코드 오류 등록으로 인하여 발급이 안되는 경우입니다.
❍ 산정특례번호와 본인부담코드가 다음과 같이 정확하게 등록되었는지 확인하여 주시기 바랍니다
╺ 화면: 의료급여종합정보지원시스템 → 자격관리 → 의료급여기관 → 의료급여기관용자격조회(실시간) 화면에서

         산정특례번호와 본인부담코드 정상 등록 여부 확인
❍ 보장기관(지자체) 담당자에게 수정 요청
╺ 담당자 확인화면: 의료급여종합정보지원시스템 → 관리자 → 사용자관리 → 사용자관리 → 연락처, 소속, 사용자구분

                         (유지자) 선택 조회
❍ 산정특례 등록번호와 본인부담코드 부여 방법
- 적용시작일이 2019.1.1.부터 희귀질환과 중증난치질환을 구분 등록하여야 함

적용시작일	질환구분	산정특례등록 시작번호	본인부담코드
2018.12.31. 이전	희귀, 중증난치질환	05	M015
2019.1.1. 이후	희귀질환	21	M018
2019.1.1. 이후	증증난치질환	23	M019

※ 산정특례 적용기간이 5년이므로 2023.12.31.까지 05로 시작하는 산정특례번호가 유효하므로 업무처리 시 유의 바람
<산정특례등록번호 시작번호와 본인부담코드>
2020. 5. 15. 기준

01	M016
09
05	M015
07
08	M017
11	M018
13
14
21
23	M019

Q2진료 당일 건강생활유지비 차감 후 다른 일자에 진료내역상 건강생활 유지비 차감금액을 변경할 경우 진료확인번호 승인 처리는 어떻게 하나요?

❍ 진료확인번호를 부여받았으나 추후 건강생활유지비 차감금액이 변경된 경우 기존 진료확인번호를 취소한 후 다시 진료확인번호를 받아야 합니다.

 

Q3진료확인번호는 진료 당일에 꼭 부여 받아야 하나요?

❍ 진료확인번호는 진료 후 지체 없이 부여 받아야 합니다. 전산장애 등 부득이 한 경우에는 전산장애 복구시에 진료확인번호를 받을 수 있습니다.

 

Q4외래 진료시 진료확인번호 부여 받은 당일 날 입원하는 경우 진료확인번호 어떻게 부여 받나요?

❍ 외래 진료시 부여받은 진료확인번호를 취소하고 입원 후 진료비 청구시에 진료확인번호를 받을 수 있습니다.

 

Q5선택의료급여기관 통보서 받기 전에 자격 조회상 급여제한이 되어 있으면 본인부담금은 어떻게 받나요?

❍ 통보를 받기 전이라 할지라도 의료급여 자격관리시스템상 선택의료급여기관 적용대상자인 급여제한자로 표시되는 경우에는 당해 의료급여기관이 선택의료 급여기관이 아니고, 진료 의뢰서가 없는 경우에는 전액 본인부담금을 받아야 합니다.

 

Q6동일날 다른 상병으로 다른 진료과목 진료를 본 경우, 또는 전문 진료과목은 같으나 다른 전문분야<소화기내과, 순환기내과 등> 의 진료 담당의에게 진료 를 받은 경우 진료확인번호 어떻게 부여 받나요?

❍ 진료과목별, 내과 전문분야별 진료확인번호를 받아야 합니다.

Q7입원환자의 분리 청구시 진료확인번호 요청 시점은 언제인가요?

❍ 입원의 경우 분리청구시점에 진료확인번호를 받아야 합니다.

 

Q81종수급권자 진료 후 건강생활유지비 차감을 한 이후에 취소하는 경우 즉시 수급권자의 가상계좌에 정산 처리되나요? 또한 차감 취소 가능기간은 어느 정도인가요?

❍ 1종수급권자의 건강생활유지비 차감건이 즉시 취소된 경우 수급권자의 가상계좌에 정산처리됩니다. 차감취소 가능기간은 의료급여비용명세서 소멸시효를 반영하여 3년간 가능합니다. 의료급여기관으로 기 지급된 경우에는 진료비 지급 시 정산 후 지급됩니다.

 

Q9입원인 경우 매일매일 진료확인번호 받아야 하나요 ? 또한, 의료급여비용 청구시점과 입원시점이 다른데 진료확인번호는 언제 받나요?

❍ 입원의 경우 의료급여 비용 청구시점에 진료확인번호를 부여받을 수 있습니다.

 

Q10진료확인 요청 및 취소시 처리내역 조회 방법은?

❍ 각 요양기관에서 사용하는 SW에서도 조회가 가능하지만, 의료급여포탈사이트인 요양기관정보마당 http://medicare.nhis.or.kr로 로그인 하시면, 승인/취소된 진료확인번호를 조회 하실 수 있으며, 자격조회/승인/취소 등의 업무를 하실 수 있습니다. 의료급여기관기호와 해당 수급권자의 주민등록번호 등으로 조회를 하실 수 있습니다.

 

Q11의료급여 1종 수급권자의 비급여비용에 대한 건강생활유지비 차감 가능한지?

❍ 의료급여 적용 본인부담금만 건강생활유지비에서 차감할 수 있습니다. 100/100 및 비급여비용은 차감할 수 없습니다.

 

Q12진료확인번호 요청 시 ‘진료확인번호 발급 불가-건보부담적용자’라는 메세지 팝업될 경우 처리방법은?

❍ 진료확인번호 요청 시 선택의료급여기관 신청자로 확인될 경우 1종은 본인부담면제(M001, M002), 2종은 일부본인부담(B001, B002) 처리하시면 됩니다. 건보부담적용자(B014)로 확인될 경우에는 해당 코드를 선택후 진료확인번호를 요청하셔야 하며, 본인부담금은 건강보험 부담률을 적용하셔야 합니다.

 

Q13의료급여기관에서 의료급여 환자를 진료한 후, 진료확인번호 요청은 어떤 방법으로 할 수 있나요? 또한 승인받은 진료확인번호는 어떻게 취소하나요?

❍ 의료급여기관에서 진료확인번호를 요청할 수 있는 방법은 다음과 같습니다.
➀의료급여기관에서 사용하는 청구프로그램 이용
➁공단홈페이지>요양기관정보마당>의료급여진료확인>진료확인번호요청 메뉴이용
➂공단 고객센터 상담원에게 요청(의료급여기관 전산장애 등의 경우)

❍ 승인받은 진료확인번호의 취소도 위 세 가지 방법으로 가능합니다.
※ 공단홈페이지 이용시
: 요양기관정보마당>의료급여진료확인>진료확인번호 조회 및 취소

 

Q14공단홈페이지에서 진료확인번호 요청 시 server error null 이라는 오류메세지가 나옵니다. 이런 경우에는 어떻게 하여야 하나요?

❍ 컴퓨터 바탕화면 우측 하단에 회색 자물쇠(XecureWeb ClientSM) 아이콘을 오른쪽 마우스 클릭한 후, 환경설정에서 ‘HTTP(proxy)를 이용하여 접속’과 ‘인증서 폐기 여부 검증’ 항목을 체크하고 적용하시면 됩니다.

 

Q15진료확인번호가 중복 발급되었다는 오류메세지가 나옵니다. 이런 경우에는 어떻게 해야 하나요?

❍ 공단에 이미 진료확인번호 승인건이 존재한다는 것이기 때문에, 공단홈페이지 > 요양기관정보마당 > 의료급여진료확인 > 진료확인번호 조회 및 취소에서 승인된 내역을 확인하여 주시기 바랍니다. 필요시에는 진료확인번호 취소도 가능합니다.

 

Q16폐업한 의료급여기관은 진료확인번호를 어떻게 요청할 수 있나요?

❍ 폐업된 의료급여기관은 직접 진료확인번호 승인이 불가능하기 때문에, 공단 고객센터(☎1577-1000)에 전화하시어 상담원에게 요청하셔야 합니다.
❍ 진료확인번호 요청건이 소량인 경우 : 상담원이 유선상담으로 진료확인번호 승인 처리(녹취자료가 처리근거)
❍ 진료확인번호 요청건이 다량인 경우 (유선상담으로 처리불가한 건): 고객센터에 진료확인번호 요청 관련서류를 fax전송하여 제출(대표자 신분증 사본 1부, 폐업의료기관 진료확인번호 요청서 1부)

 

Q175개월 전 진료건에 대하여 진료확인번호 요청을 하려고 하는데, 당시 일자에 대한 자격조회가 되지 않습니다. 어떻게 하여야 하나요?

❍ 의료급여 수진자 자격조회는 현재로부터 3개월 이내의 진료일자에 대해서만 그 당시 일자의 자격이 조회되고, 3개월 이전일 경우에는 현재일자 자격이 조회됩니다. 하지만 자격조회에서 보여지는 내용에만 제한이 있을 뿐, 3개월 이전이라도 실제 자격이 존재하는 기간에 대해서는 진료확인번호 요청이 가능하므로 진료승인을 요청하시면 됩니다.

Q18신생아와 장기공여자에 대한 진료확인번호 요청은 어떻게 하나요?

◆진료확인번호 요청시, 주민번호와 성명 입력란에 다음과 같이 기재하시면 됩니다.
❍ 신생아(산모가 의료급여 수급권자일 때)
➀ 주민번호 입력란에 신생아 임시번호
[ 생년월일6자리 + 성별구분(3,4) + 000000 ] 예시)140505-3000000
쌍둥이면 3000001, 3000002로 입력합니다.
신생아 임시번호는 생후 한달간만 사용합니다. 확인 후에 정확한 값을 입력하실 수 있도록 안내해 주시기 바랍니다.
➁ 성명 입력란에 산모의 주민번호
❍ 장기공여자(수혜자가 의료급여 수급권자일 때)
➀ 주민번호 입력란에 공여자의 주민번호
➁ 성명 입력란에 수혜자의 주민번호

 

Q19진료확인번호의 승인 및 취소가 가능한 기간은 어떻게 되나요?

❍ 의료급여 청구 소멸시효가 3년이므로, 진료일자로부터 3년 이내에만 진료확인번호를 승인받거나 또는 승인받은 진료확인번호를 취소할 수 있습니다.
*적용 예외 : 장기이식 공여자, 이의신청 또는 소멸시효 중단 사유로 인한 경우는 3년 경과하여도 승인 및 취소 가능

 

Q20입원 중 수급권자의 보장기관이 변경되었을 경우, 진료확인번호 요청은 어떻게 하나요?

❍ 진료비를 지급하는 보장기관이 변경된 것이기 때문에, 보장기관 변경시점으로 입원기간을 분리하여 진료확인번호를 요청하셔야 합니다.

Q21입원 중 급여제한이 됐을 경우, 진료확인번호 승인이 가능한가요?

❍ 입원 기간 중에 급여제한 기간이 포함된 경우, 진료확인번호 승인이 되지 않습니다. 급여제한 기간 동안에는 의료급여 적용을 받지 못하고 100/100 본인부담입니다. 따라서 급여제한 기간을 제외한 기간의 입원진료에 대하여 진료확인번호를 승인받으시길 바랍니다.

 

Q22이미 진료확인번호를 승인받았는데 주상병과 투약일수를 잘못 기재한 걸 발견하여서 수정하려고 합니다. 어떻게 하여야 하나요?

❍ 이미 승인받은 진료확인번호는 취소하시고, 다시 진료확인번호를 승인받으실 때 정확한 정보를 입력하시길 바랍니다.

 

Q23기존 요양기관이 폐업된 경우 미 승인 건에 대한 처리는 어떻게 하나요?

❍ 기존 운영되던 요양기관이 사정에 의하여 폐업 및 문을 닫게 되신 경우 진료확인번호를 발급받지 못한 진료건에 대하여는 공단 고객센터를 통해 진료확인번호를 발급받으실 수 있습니다.(☎1577-1000)

 

Q24의뢰서를 가지고 내원한 환자의 경우 승인을 어떻게 하면 되나요?

❍ 선택 병의원이 적용 의료급여 수급권자가 의뢰서를 가지고 비 선택병의원을 방문 시 법정 본인일부부담금 지급하면 됩니다. 단, 의뢰서가 없을 경우 100% 본인부담 하셔야 합니다. 비 선택병원의원에서 의뢰서를 지참한 환자의 진료확인번호 승인방법은 자격조회 후 승인 요청 시 본인부담코드에 B005(또는 B006)라는 정보를 입력, 승인을 따실 수 있습니다.
또한 처방전 우측 상단에는 B005표기가 되어있어야 하며, 약국에서는 이 표시를 보고 의뢰서를 지참한 환자임을 확인할 수 있습니다.

Q25지급 완료된 진료확인번호 취소는 어떻게 하나요?

❍ 지급 완료된 건이 있는 일자의 진료확인번호 취소는 고객센터(1577-1000)에서만 가능합니다. (’15.10.15 시행)
❍ 기 지급된 진료확인번호 중 의료급여기관에서 심사평가원으로 자진환수 요청하여 환수완료된 건 / 동일 날짜·동일치료에 대한 진료확인번호 이중부여로 인한 의료급여일수 초과건 / 의료급여 미청구된 진료확인번호이나 동일 날짜에 기 지급된 진료확인번호가 있는 경우 / 청구시 본인부담코드 오기재로 지급불능되어 진료확인번호 취소 후 재청구 하고자 하는 경우에 한하여 진료확인번호 취소 요청 가능합니다.

 

Q26차감했던 내용을 취소하고 싶은데(중복으로 차감) 자격관리 프로그램에서 확인이 가능한가요? 또는‘이미 조제한 처방입니다’라며 승인오류가 나타납니다.

❍ 청구 프로그램에서는 진료확인취소 버튼으로 해결되지만 프로그램에서 지원되지 않는 경우, 요양기관정보마당 http://medicare.nhis.or.kr에서 로그인후
「회원서비스 →의료급여진료확인 → 진료확인번호요청 또는진료확인번호취소」 에서 각각의 정보를 확인, 취소하시면 됩니다.

 

Q27의료급여 수급권자가 외래로 수차례 내원했는데, 내원일자별로 진료확인번호를 부여받아야 하나요?

❍ 외래진료시마다 내원일자별로 각각 의료급여 진료확인번호를 승인받아야 합니다.

 

Q28수진자 승인 시 치과나 한방과의 경우 진료코드를 어떻게 부여해 주어야 하나요?

❍ 진료과목은 실제 진료를 받은 진료과목(병원이상) 또는 상병 명에 해당되는 진료과목(의원)을 아래 코드로 기재하되, 진료과목이 2개 이상에 해당되는 경우에는 이를 모두 기재하여야 합니다.
‘의료급여 자격관리시스템 메시지 추가계획’에 의거, 한방과 와 치과의
진료과목코드를 아래와 같이 추가하였으므로 상세 코드에 대해서 설명해 주시기 바랍니다.
※ 근거 : 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
☞ 상세 전문진료코드는 아래를 참고 바랍니다
2020.3.31. 현재

진료과목	코드번호	진료과목	코드번호
내과	01	피부과	14
신경과	02	비뇨기과	15
정신과	03	진단방사선과	16
외과	04	방사선종양학과	17
정형외과	05	병리과	18
신경외과	06	진단검사의학과	19
흉부외과	07	결핵과	20
성형외과	08	재활의학과	21
마취통증의학과	09	핵의학과	22
산부인과	10	가정의학과	23
소아과	11	응급의학과	24
안과	12	산업의학과	25
이비인후과	13	예방의학과	26
가정간호과	77	치과	98
한방과	99
내과 세부 전문과 코드
내과통합	00	신장내과	05
소화기내과	01	혈액종양내과	06
순환기내과	02	감염내과	07
호흡기내과	03	알레르기내과	08
내분비․대사내과	04	류마티스내과	09
치과 진료 과목 코드
치과일반	00	임플란트	02
노인틀니	01

Q29 선택병의원 대상자나 선택병의원에서 의뢰(또는 재의뢰)된 수급권자는, 진료 확인번호 요청을 어떻게 해야 하나요?

❍ 선택병의원 대상자가 선택병의원에서 의뢰 또는 재의뢰된 경우에는, 본인부담구분코드와 진료의뢰한 의료급여기관 코드를 반드시 입력하셔야 합니다. 아래 표를 참조하십시오.

구분	선택의료급여기관<A> 진료시	의뢰된 의료급여기관<B> 진료시	재의뢰된 의료급여기관<C> 진료시
본인부담 구분코드	M001 (선택,추가선택병의원) B008 (선택한의원,선택치과)	B005	B006
진료의뢰 의료급여 기관코드	-	선택의료급여기관	의뢰된 의료급여기관
본인부담 여부	M001: 없음 B008: 있음	있음	있음