광중합형 복합레진 충전 등 주요 개정사항 관련 Q&A
(보건복지부 고시 제'20-83호, 84호 관련, '20.5.1. 적용)
1. 일반사항
Q1 ‘차-13 충전’ 및 ‘차-19 치관수복물 또는 보철물의 제거’의 변경된 기준이 건강보험에 적용되는 시기는 언제입니까?
○ '20년 5월 1일 진료분부터 적용됩니다.
Q2 광중합형 복합레진 충전의 급여 대상은 어떻게 되나요?
○ 광중합형 복합레진 충전은 진료일 기준으로 만 5세 이상∼12세 이하 아동의 치수병변이 없는 치아우식증(충치)*이 있는 영구치(제3대구치 제외) 치료를 위해 실시한 경우 건강보험이 적용됩니다.
* (예시) '20.5.4일 내원시 2007.5.5.∼2015.5.4. 기간 중 출생한 아동에 대해 급여가 적용됨 (2007.5.5일 이전
출생하거나 2015.5.4.일 이후 출생한 경우 급여가 적용되지 않음)
Q3 본인부담률은 어떻게 되나요?
○ 「국민건강보험법 시행령」 [별표2] 본인일부부담금의 부담률 및 부담액에 따른 본인부담률이 적용
됩니다. (치과의원 외래기준 30%)
Q4 광중합형 복합레진 충전을 실시하는 기관에서 별도의 장비 신고 절차를 거쳐야 하나요?
○ 광중합형 복합레진 충전을 실시하려는 기관은 실시 전에 반드시 보건의료자원통합신고포털(http://www.hurb.or.kr)에 광중합기 신고를 하여야 합니다.
※ 광중합기 신고방법 상세내용은 보건의료자원통합신고포털 공지사항- ‘의료장비 전산점검 대상 장비
안내’ 게시물 참고 (순번:79번)
2. 수가 관련
Q5 차-13다. 광중합형 복합레진 충전에는 어떤 행위가 포함되어 있나요?
○ 차-13다. 광중합형 복합레진 충전에는 광중합형 복합레진 충전 시 실시하는 접착 전 처치 및 약제, 재료
비용과 러버댐 장착, 즉일충전처치(치수복조, 와동형성 포함), 충전물 연마, 충전 재료, 교합 조정 및
외형 마무리 등의 행위가 포함되어 있습니다.
○ 따라서, 차-13다. 광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 접착 전 처치 및 약제, 차-1 보통처치,
차-1-1 치아진정처치, 차-2 치수복조, 차-6 즉일충전처치, 차-13-2 충전물연마, 차-14 러버댐장착,
차-15 와동형성, 차-29 교합조정술, 충전재료 비용은 별도 산정할 수 없습니다.
Q6 동일치아에 2면 이상의 치아우식증이 있는 경우 각각의 면에 대해 서로 다른 날에 광중합형 복합레진
충전을 시행한 경우 차-13다. 광중합형 복합레진 충전을 각각 산정 가능한가요?
○ 동일치아에 2면 이상의 치아우식증이 있어 각각의 면에 대해 서로 다른 날에 광중합형 복합레진 충전을
시행한 경우라도 각 면수를 합산하여 치료가 종료되는 시점에 차-13다. 광중합형 복합레진 충전을 1회만
인정합니다.
* (예시) '20.5.11일에 상악우측제1큰어금니에 치아우식증에 이환된 3면(씹는면, 협면, 설면) 발견 후, 당일
에 씹는면 충전(1면) 치료 후 '20.5.25. 내원하여 동일치아 협면과 설면 충전(2면)을 치료한 경우, '20.5.25일
차-13다. 광중합형 복합레진 충전(3면 이상)만 인정합니다.
3. 급여기준 관련
충전 후 동일 치아에 재충전 시 급여기준 관련
Q7 차-13 충전 후 재충전 시 산정 기준은?
○ 차-13 충전 완료 후 재충전은 동일 치면이 아닌 ‘동일 치아’로 이전에 치료를 받았던 충전 면수와 관계없이
재충전 당일 충전 면수의 소정점수 50%를 인정합니다.
Q8 복합레진 충전을 재충전하는 경우 수가 산정 방법은?
○ 복합레진 충전을 실시한 후 3개월 이내에 동일치아에 재충전을 실시한 경우 차-13나. 복합레진 충전 소정
점수의 50%와 차-15 와동형성 소정점수의 50%를 인정하고 치료재료는 별도 산정합니다.
* (예시) '20.5.11일에 복합레진 충전치료를 상악좌측제2큰어금니 씹는면에 시행 후 탈락하여 '20.7.15일에
재충전 시, 차-13 충전 나. 1면 50%와 차-15 와동형성 1면 50%를 인정함
○ 다만, 글래스아이오노머시멘트로 충전을 실시한 경우, 1개월 이내 동일치아에 재충전 시행 시 차-13나.
복합레진 충전 소정점수의 50%와 차-15 와동형성 소정점수의 50%를 인정하고, 치료재료는 별도 산정
합니다.
* (예시) '20.5.15일 글래스아이오노머시멘트 충전치료를 하악좌측 제1유구치 씹는면에 시행 후 '20.6.5일
동일치아에 충치가 발생하여 근심면과 협면에 재충전 시, 차-13 충전 나. 2면 50%와 차-15 와동형성
2면 50%를 인정함
Q9 광중합형 복합레진 충전을 재충전하는 경우 수가 산정 방법은?
○ 광중합형 복합레진 충전을 실시한 후 6개월 이내에 동일치아에 재충전을 실시한 경우 광중합형 복합레진
충전 소정점수의 50%를 인정합니다.
* (예시) '20.5.25.에 치아우식증에 이환된 하악우측제1큰어금니 협면에 광중합형 복합레진을 이용하여 충전
을 시행 후, '20.11.6.에 재내원하여 하악우측제1큰어금니 협면의 이차 우식(secondary caries)발생과
씹는면의 초기 우식을 확인하여 광중합형 복합레진 충전을 시행할 경우 차-13 충전 다. 2면의 50%를 인정
광중합형 복합레진 충전의 급여기준 관련
Q10 우식증이 있는 치아에 보철(보철재료 및 기공료 등을 포함)을 목적으로 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우에 급여 산정 가능한가요?
○ 우식증이 있는 치아에 보철을 목적으로 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우 「국민건강보험 요양급여
의 기준에 관한 규칙」[별표2] 비급여대상 제4호 바목에 의거 비급여 대상에 해당하므로 차-13다. 광중합
형 복합레진 충전을 요양급여로 산정하지 않습니다.
Q11 치아우식증이 아닌 치수염, 치아의 마모, 침식, 파절 등으로 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우 급여 적용이 가능한가요?
○ 광중합형 복합레진 충전은 치수병변이 없는 치아우식증*(충치)의 치료를 위해 실시한 경우에만 급여 적용 가능합니다.
* 치아우식 상병(K020∼K029) 참고
○ 따라서, 치아우식증이 아닌 치수염, 치아의 마모, 침식, 파절 등으로 광중합형 복합레진 충전을 실시한
경우 급여 적용 대상이 아닙니다.
Q12 선천적으로 영구치가 결손된 유치의 경우 급여적용이 가능한가요?
○ 광중합형 복합레진 충전의 급여 범위는 치수병변이 없는 치아우식증에 이환된 영구치(제3대구치는 제외)
이므로, 선천적으로 영구치가 결손된 유치의 경우 급여적용 대상이 아닙니다.
Q13 5세 미만 아동의 영구치에 치아우식증이 생긴 경우 급여 적용이 가능한가요?
○ 광중합형 복합레진 충전의 급여대상은 아동의 영구치 평균 맹출 시기 등을 고려하여,
만 5세 이상 ∼ 12세 이하(13세 미만) 아동입니다.
○ 다만, 아동의 성장발육 속도가 빨라 만 5세 이전에 맹출된 영구치에 대하여 충전을 시행한 경우에는
요양급여비용 청구 시 영상자료 등 증빙자료를 첨부 및 제출하여야 급여 적용이 가능합니다.
Q14 광중합형 복합레진 충전은 1일 최대 몇 개의 치아까지 인정 가능한가요?
○ 광중합형 복합레진 충전은 1일 최대 4치까지 급여 인정하며, 그 외에는 비급여 대상입니다.
○ 단, 구강건강 상태 및 장애 등의 사유로 전신마취* 또는 진정요법을 이용한 행동조절** 시행 후 1일 최대
인정 치아 수를 초과하여 충전을 실시할 경우, 요양급여비용 청구 시 특정내역에 의사소견서를 첨부하여
제출할 경우 급여 적용이 가능합니다.
* 바-1가. 전신마취, 바-1나. 부위(국소)마취, 바-2가.(1) 마취의 기관내 삽관에 의한 폐쇄순환식 전신마취
** 차-37 행동조절(아산화질소 흡입)
Q15 신경치료를 시행한 치아에 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우 급여 적용이 가능한가요?
○ 광중합형 복합레진 충전의 급여대상은 치수병변이 없는 우식 치아이므로, 치수 병변 치료*를 충전 당일에
시행했거나 완료한 치아는 급여 적용 대상이 아닙니다.
* 차-5 근관와동형성, 차-7 당일발수근충, 차-9 치수절단, 차-10 발수, 차-11 근관세척, 차-11-1 근관확대
(근관성형 포함), 차-12 근관충전, 차-18 응급근관처치, 차-19-1 근관내 기존 충전물 제거
○ 따라서, 치수복조, 치아 진정처치 등 전 처치를 시행하고 차회 충전으로 ‘광중합형 복합레진 충전’을 산정
할 수 없습니다.
* (예시) '20.5.11. 하악우측제1큰어금니에 근관충전을 완료한 아동이 '20.6.15.에 내원하여 동일치아에
광중합형 복합레진 충전을 시행한 경우 인정 불가
Q16 광중합형 복합레진 충전 당일 다른 치아에 타 충전을 동시 시행할 경우 ‘러버댐장착’을 별도 인정 가능
한가요?
○ 차-14 러버댐장착은 ‘1악당 수가’로 차-13다. 광중합형 복합레진 충전 수가에 러버댐장착 비용이 포함되어
있으므로 당일 다른 진료행위로 동일악(상악,하악)에 차-14 러버댐장착을 실시할지라도 별도 인정하지
않습니다. (단, 반대악일 경우 별도 인정 가능)
* (예시) 상악우측제1큰어금니에 광중합형 복합레진 충전, 상악우측제1유구치와 하악우측제1유구치에
아말감 충전 시 러버댐장착을 시행할 경우 하악에만 인정 가능
Q17 광중합형 복합레진 충전 후 다른 날에 내원하여 충전물연마와 교합조정술을 시행한 경우 별도 인정 가능한가요?
○ 광중합형 복합레진 충전 수가에는 충전 후 충전물연마 및 교합조정 비용이 포함되어 있으므로, 광중합형
복합레진 충전 후 다른 날(1개월 이내) 내원하여 동일치아에 충전물연마 또는 교합조정을 실시한 경우라도
차-13-2 충전물연마와 차-29 교합조정술을 별도 인정하지 않습니다.
* (예시) '20.5.18. 하악우측제1큰어금니 광중합형 복합레진 충전 시행 후, '20.6.7.에 내원하여 동일치아에
교합조정술 시행한 경우 인정 불가
○ 단, 광중합형 복합레진 충전 시행 전, 이전 처치의 연장으로 해당 행위를 시행한 경우 별도 인정 가능
합니다.
* (예시) '20.5.18. 아말감으로 충전된 하악우측제1큰어금니 불편으로 내원한 아동에게 당일 교합조정술을
시행 후, '20.6.7.에 내원하여 동일치아에 다른 충전재인 광중합형 복합레진 충전 시행한 경우 차-29 인정
가능
Q18 광중합형 복합레진 충전에 포함된 행위를 충전 이전에 내원하여 실시하는 경우 별도 인정 가능한가요?
○ 광중합형 복합레진 수가에는 충전을 목적으로 하는 접착 전 처치 및 약제, 재료비용과 러버댐 장착, 즉일
충전처치(치수복조, 와동형성 포함), 충전물 연마, 충전재료, 교합 조정 및 외형 마무리 등의 비용이 포함
되어 있습니다.
○ 따라서, 광중합형 복합레진 충전 이전에(1개월 이내) 내원하여 동일 치아에 충전을 목적으로 하는 행위*
들은 소정점수를 별도 인정하지 않습니다.
* 차-1 보통처치, 차-1-1 치아진정처치, 차-2 치수복조, 차-6 즉일충전처치, 차-15 와동형성
Q19 광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 타 충전을 동시에 시행할 경우 ‘타 충전’을 별도 인정 가능
한가요?
○ 광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 타 충전*이 동시에 시행된 경우 차-13다. 광중합형 복합레진
충전의 소정점수만 인정합니다.
* 차-13가. 아말감 충전, 차-13나. 복합레진 충전(글래스아이오노머시멘트Ⅱ 충전포함)
○ 단, 병변의 위치 등으로 불가피하게 타 충전을 동시에 시행하여, 요양급여비용 청구 시 타 충전 사유를
명시한 의사소견서를 제출한 경우 광중합형 복합레진 충전 소정점수의 100%와 타 충전 소정점수의 50%를
인정합니다.
○ 또한, 광중합형 복합레진 충전에 와동형성 비용이 포함되어 있어, 타 충전에 시행된 ‘차-15 와동형성
[1치당]’은 별도 인정하지 않습니다.
Q20 같은 날 동일 치아에 광중합형 복합레진 충전과 치아홈메우기를 시행한 경우, 수가 산정 방법은?
○ 같은 날 동일 치아에 광중합형 복합레진 충전과 치아홈메우기를 시행한 경우, 차-13다. 광중합형 복합
레진 충전 소정점수의 100%와 차-39 치면열구전색술 소정점수의 50%(산정코드 세 번째 자리에 1로 기재)
[상급종합병원·종합병원·치과대학부속치과병원은 소정점수의 70%(산정코드 세 번째 자리에 4로 기재)]를
산정합니다.
* (예시) '20.5.4.에 치과의원에 내원한 7세 아동의 하악좌측제1큰어금니의 씹는면(우식증 등 질환에 이환
되지 않은 건전 치면)에 치아홈메우기를 시행하고 우식증이 있는 협면에 광중합형 복합레진 충전을 시행
한 경우, 차-13다. 소정 점수의 100%와 차-39 소정 점수의 50%를 산정합니다.
Q21 같은 날 동일 치아에 광중합형 복합레진 충전과 치아홈메우기를 시행 후, 치아홈메우기 재도포 시 2년
이내 산정 가능한가요?
○ 같은 날 동일 치아에 광중합형 복합레진 충전과 치면열구전색술(치아홈메우기) 시행 후, 치면열구전색
제의 탈락 또는 파절 등으로 2년 이내에 동일의료기관에서 동일치아에 재도포를 시행한 경우의 비용은
현행 고시*에 따라, 별도 산정 불가합니다.
* 차-39 치면열구전색술의 급여기준 (보건복지부 고시 제2017-173호, ’17.10.1. 시행)
* (예시) '20.5.4.에 하악우측제1큰어금니의 씹는면에 치아홈메우기를 시행하고, 우식증이 있는 협면에
광중합형 복합레진 충전을 시행한 아동이 ’20.9.14.에 내원하여 치아홈메우기 재도포와 광중합형 복합
레진 재충전을 시행 시, 차-13다. 광중합형 복합레진 충전 소정점수의 50%만 인정합니다.
Q22 와동 이장(Cavity Lining) 또는 Cement Base 목적으로 사용한 글래스아이오노머 등 제거 시 차-19 치관수복물 또는 보철물의제거를 별도 산정 가능한가요?
○ 와동 이장(Cavity Lining) 또는 Cement Base 목적의 글래스아이노머 등 제거 시에는 차-19 치관수복물
또는 보철물의 제거 수가를 별도 산정할 수 없습니다.
Q23 치면열구전색술(치아홈메우기)을 시행한 치아에 우식증이 발생하여 전색제를 제거 후 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우에 전색제 제거 비용을 별도 산정 가능한가요?
○ 치면열구전색술(치아홈메우기)을 시행한 치아에 우식증이 발생하여 전색제를 제거 후 광중합형 복합레진
충전을 실시한 경우라도 차-13다 광중합형 복합레진 충전 비용만 산정하며, 전색제 제거 비용은 별도 산정
하지 않습니다.
4. 청구방법 관련
Q24 요양급여비용 청구 시 명세서에 별도 기재사항이 있나요?
○ 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시)에 따라 상병의 부위
(치식)를 상병명과 함께 기재하되, 치식의 구분은 심사평가원장이 정하여 공고한 “치식구분 기재요령”에
따릅니다.
○ 또한, 줄번호 단위 특정내역 구분코드 JX999(기타내역)에 와동 급수와 충전 면수는 아래와 같이 기재하여
청구합니다.
- 아 래 -
[특정내역 구분코드 JX999 작성요령]
ㆍ(기재형식 및 설명)
구분코드 | 특정내역 | 특정내역기재형식 | 기재방법 |
JX999 | 기타내역 | X(700) | 와동 급수/충전 면수 |
ㆍ(기재요령)
구 분 | ① | ② | ③ |
기재방법 | 와동 급수 | / | 충전 면수 |
주의사항 | 숫자 (1자리) | 반드시 기재 | 숫자 (1자리) |
주) 반드시 왼쪽 첫 칸부터 붙여서 기재 | |||
ㆍ(특정내역 기재 예시)
* 2급 와동, 3면 충전일 경우
특정내역(JX999)기재 | 청구유형 | |||||
| ||||||
| 올바른 기재 | |||||
| 잘못된 기재 | |||||
| 잘못된 기재 | |||||
| 잘못된 기재 | |||||
| 잘못된 기재 | |||||
| 잘못된 기재 |
Q25 영상자료, 의사소견서 등 증빙자료는 어떻게 제출하나요?
○ 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시)에 따라 아래의 명일련
단위 특정내역 구분코드 MT015(제출자료 목록표)에 관련자료(진료기록부 및 영상자료 등)를 첨부하여
제출합니다.
- 아 래 -
* 진료기록부 제출 시: MT015 (세부코드: 03,04,05)
* 영상자료 제출 시: MT015 (세부코드: 41∼48)
* 의사소견서 제출 시: MT015 (세부코드: 61)
구분 | 제출자료명 | 코드 | 제출자료명 | 코드 |
진료기록부 | 수술기록지 | 03 | 마취기록지 | 04 |
경과기록지 | 05 | - | - | |
영상자료 | X-RAY 필름 | 41 | CD | 42 |
디스켓 | 43 | Full PACS | 44 | |
비디오테이프 | 45 | Roll film | 46 | |
Cine 필름 | 47 | file (mail) | 48 | |
기타자료 | 의사소견서 | 61 |
| |
※ 영상자료 제출방법
: 건강보험심사평가원 요양기관업무포털(https://biz.hira.or.kr) > 업무안내> 영상자료제출 업무 안내> 이용
절차 하단에 사용자 메뉴얼 다운로드하여 사용
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