(KOPS 환자안전주의경보) 고위험의약품 급속주입으로 인한 사건발생

(KOPS 환자안전주의경보) 고위험의약품 급속주입으로 인한 사건발생

고위험 의약품이 혼합된 수액의 급속주입으로 인해 환자에게 치면적 위험 초래

염화칼륨(KCL)이 혼합된 수액이 정맥내로 주입된 경우 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의필요

◆ 환자안전사고 주요내용 

  - 말초정맥으로 고농도의 염화칼륨(KCl, 160meq/L)이 혼합된 수액을 120cc/hr속도로 주입중

  - 환자의 탈수(dehydration)증상으로 주치의가 수액공급을 목적으로 주입중인 수액을 최대 속도로(full drop)

     로 주입할것을 간호사에게 지시함(주치의는 수액에 고농도의 염화칼륨이 혼합된 사실을 잊어버림)

  - helper간호사로서 수액에 고농도의 염화칼륨이 혼합된 사실을 알지 못한 간호사는 지시대로 말초정맥으로

    주입중인 수액을 full  drop로 주입함 .

  - 주입직후 환자는 가슴이 뜨겁고, 두근거림을 호소하였으나 수초후 맥박및 의식소실을 보여 심폐소생술 및

     각종 응급처치를 시행하였으나 사망함.

◆ 주의사항

위험요인	고농도의 염화칼륨(KCL)이 혼합 된 수액의 정맥내 급속 주입
위해유형	염화칼륨(KCL)의 급속 주입으로 인한 혈청 전해질 및 심전도 변화,부정맥,심정지 등 발생
주의대상	염화칼륨(KCL)을 포함한 고위험의약품의 사용 및 수액요법을 시행하는 보건의료기관

 

◆ 재발방지를 위한 권고사항

급속주입(FULL DROP)처방의 경우 새로운 수액으로 주입

  - 염화칼륨을 포함한 고위험의약품이 혼합되어 있는 수액이 급속 주입됨으로써 발생할 수 있는 사고를

     미연에 방지하기 위하여  급속 주입(full drop)의 경우에는 주입중인 수액이 아닌, 다른 의약품이 혼합

     되지 않은  새로운 수액으로 연결하도록 한다.

→ 주입중인 수액이 단독 수액(single fluid)이라고 할지라도, 혹여 라벨링 오류 및 기록되지 않은 의약품

    의 혼합 가능성을 염두에 두어 급속 주입시 새로운 수액으로 연결하는것을 권고함.