신포괄 수가제 청구방법 - 포괄수가 기준부
1.신포괄수가 적용대상
1)시범사업대상
■ 시범기관의 입원한 의과 건강보험, 의료급여, 보훈국비환자 중 559개 질병군에 해당하는 경우가 대상임
√ 시범사업 적용 질병군 : 559개(연령 세분화 질병군 669개, 합병증 및 동반상병 세분화 질병군
1,765개에 해당)
■ 7개 질병군 포괄수가는 559개 질병군에 포함하여 신포괄수가를 적용
2)시범사업 제외대상
■ 제외질병군(149개)
임상적으로 진료비 편차가 크거나 신포괄수가 모형에 적합하지 않은 질병군, 질병군 오류건이 해당됨
■ 559개 질병군 중 제외 환자
① 낮병동 입원에 해당하는 자
② 신생아(출생 4주 미만 또는 출생 1년 미만이면서 체중 2.5kg 미만)
③ 암환자 중 완화의료를 위해 입원한 자
④ 행려환자, 노숙인, 건강보험가입자(피부양자) 또는 의료급여수급권자가 아닌 외국인
⑤ 의료급여 정신과 정액수가 적용 환자
⑥ 그 외 아래와 같이 신포괄지불제도 모형 적용에 부적절한 경우
- 당뇨병, 고혈압, 갑상선질환자 중 식이요법을 위해 입원한 자
⑦ 혈우병 및 후천성 면역 결핍증후군(HIV) 환자
⑧ 심폐소생술(자-587)을 시행한 환자
⑨ 입원 중 자격변동이 있는 자(건강보험 ↔ 의료급여 등)
⑩ 응급실로 내원하여 입원이 이루어지지 않은 자
⑪ 심실 보조장치 치료술(VAD)을 실시한 환자
■ 진료비산정 특이사항
√ 신포괄대상 질병군으로 입원 중 91일째부터는 신포괄대상 제외
√ 당초 입원한 목적과는 달리 예측할 수 없는 불가피한 사유로 입원일수가 6일을 초과한 시점에 수술이
이루어진 경우 입원일로부터 수술시행 전일까지 행위별 수가 적용
√ 19개 질병군 입원환자에 대하여 급성기 진료를 끝낸 후 전문재활치료를 위해 재활의학과로 전과하는 경우,
전과 익일부터 행위별 수가 적용 (시범사업 지침 제Ⅱ장 제2절가. (13) 19개 질병군)
3)시범사업 대상 환자 결정 흐름도
입원시 | ▶ | 입원시 | 입원중 | ▶ | 퇴원시 | |
입원기록 작성(의사) | 상병 및 진료내역 추가(의사) | 퇴원기록작성(의사) | ||||
▼ | ▼ | ▼ | ||||
의무기록 코딩 | 추가기록 코딩 | 의무기록 코딩 | ||||
▼ | ▼ | ▼ | ||||
환자분류프로그램 적용 | 환자분류프로그램 적용 | 환자분류프로그램 적용 | ||||
▼ | ▼ | ▼ | ||||
신포괄질병군 환자분류 | ▶ | 신포괄질병군 환자 재분류 (진료기록추가시마다 재분류) | ▶ | 신포괄질병군 환자확정 | ||
▼ | ▼ | ▶ | ||||
| 전자챠트에 시범대상 환자 표기 | 퇴원수속 | |||||
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| 의료진의 대상환자 인지 및 진료수행 | ||||||
▼ | ||||||
환자안내(1차) | 환자안내(2차) | 환자안내(3차) | ||||
4)신포괄수가 질병군 분류
(1)신포괄 GROUPER 실행
5)신포괄수가 적용 수가
(1)질병군별 수가
(2) 기관별 질병군별 일자별 수가
*기관별 조정계수 및 정책가산 반영된 일자별 수가마스터
*요양기관업무포털> 모니터링> 신포괄 일자별 수가 조회
(3) 신포괄수가 항목구분(포괄·비포괄)
*요양기관업무포털> 모니터링> 신포괄 급여목록 조회
신포괄수가 항목구분(포괄·비급여)
*요양기관업무포털> 모니터링> 비급여항목 신포괄구분신고 요양기관별 비급여 목록조회
6)입원일수에 따른 환자군 분류
* 질병군별 입원일수에 따른 환자군 분류
환자군(명세서) | 해당질병군별 입원일수 | 비용 산정방식 |
하단열외군(96) | 하위 5percentile 미만 | 행위별수가 |
정상군(93,94) | 5 ~95percentile | 신포괄수가 (포괄수가+비포괄수가+가산수가) |
상단열외군(95) | 상위 95percentile 초과 | 신포괄수가 : 정상군 상한일수까지 행위별수가 : 정상군 상한일수 초과 |
2.신포괄수가 명세서 작성요령
1) 명세서 작성요령
(1) 신포괄 요양급여비용 청구
*청구매체
• 정보 통신망( 진료비 포털서비스, EDI)
*청구시기
• 퇴원일이 속한 날의 다음 주 월요일부터
• 요양기관의 원료약, 자체 조제(제제)약 및 치료재료 구입내역 명세서 접수 전에 제출
*질병군 분류프로그램9Grouper)
• 신포괄지불제도용 KDRG Ver1.2(KDRG 3.5)
• 퇴원시 확정된 주진단, 기타진단, 주요 시술 등에 의해 질병군 결정
• 질병군 분류내역(명세서 L항 51목~56목)에 지침 (별표4)참고하여 작성
(2)신포괄 전자문서 작성요령
* 신포괄 시범사업 지침
제Ⅳ장 신포괄 요양급여청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령 제1절. 총칙 제2절. 청구방법 제3절. 심사청구서 및 명세서 서식 제4절. 심사청구서 및 명세서 작성요령
*제8조 명세서의 구분 및 작성방법
① 신포괄수가 적용 대상자의 명세서는 한 건의 명세서로 작성, 다만 정상군 상한 입원일수를 초과하는 경우 초과 해당되는 내역은 행위별 수가를 적용하여 별도의 명세서로 작성 ③ 제①항에 의한 동일 수진자의 명세서는 연이어 각각 작성
* 제21조 포괄내역 기재방법
포괄수가에 포함된 진찰료·입원료·투약료·정신요법료 등 진료내역(포괄내역)은 요양급여비용 총액에 산입되지 않으나 신포괄 요양급여비용 작성요령에 따라 명세서의 L항 해당 각목에 반드시 기재한다.
*제22조 [진료내역 투여(실시)일자 기재]
해당 진료내역은 일자별로 기재하며, 투여(실시)일자를 명세서 변경일에 기재한다.
*신포괄 항목 구분에 따른 작성방법
• 포괄항목 : L항에 기재 묶음 수가에 반영되어 비용 별도 산정 불가
• 비포괄 항목 : 심사청구서·명세서작성요령에 의한 각 항에 기재 (※ 보상률(80%=0.8, 100%=1)확인 필수)
*[L항]질병군 분류내역(지침 별표4 참고)
51:주사 및 혈액제제 52:마취 및 호흡치료
53:수술처치 54:검사
55:방사선 56:부가코드
(3)신포괄 심사청구서 및 명세서 구분방법
구분 | 정액기간 (포괄+비포괄수가) | 특정기간 (행위별수가) | 하단열외군 (행위별수가) | |
청구서 | 진료형태 | P: 신포괄질병군 입원(의과) | ||
명세서 | 서식번호 | P020: 건강보험 의과 입원 신포괄질병군 | ||
환자분류코드 | 93: 정상군(정액기간) 비용 열외군(정액기간) | 95: 상단열외군 | 96: 하단열외군 | |
(4) 각 환자군 비용 산정방식
구분 | 하단, 상단 열외군 (행위별 수가적용) | 정상군 (신포괄수가 적용) |
공통 | •포괄 내역 L 항 기재: 질병군 분류내역 기재 | |
차이 | 행위별 청구 | • 포괄대상 |
• 비포괄대상 | ||
(5) 청구서 및 명세서 서식
항목명 | 행위별 | 신포괄 |
청구서 서식버전 | ‘091’ | ‘171’ |
진료분야 구분 | 1. 내과분야 2. 외과분야 ~ | 해당사항 없음 |
진료형태 | 1: 의과입원, 보건기관 입원 ~ | P: 신포괄 질병군 입원(의과) |
의료급여 | 1: 1종 2: 2종 4: 행려 | 1종: 1종 2: 2종 |
공상 등 구분 | 0: 무 H(희귀난치성질환 지원대상) | 0: 무 4, 7:보훈위탁 보훈국비환자 C: 차상위 E:차상위~H : 좌동 |
환자분류코드 | - | 93: 정상군(정액기간) 94: 요양급여(의료급여)비용 열외군(정액기간) 95: 상단열외군(특정기간) 96: 하단열외군 |
(6) 명세서 일반사항
항목명 | 항목설명 |
질병군 번호 | 시범사업지침 제Ⅱ장 제1절 가.(3) “급여 대상 질병군 결정” 에 |
등록번호 | 요양기관 최초 내원 시 발생한 수진자의 요양기관 고유 식별 번호 |
진료결과 | 1: 계속 2: 이송 3 : 회송 4: 사망 → 행위별과 동일 익일부터 행위별수가 적용 |
상병분류 구분 | 주진단 ( 환자가 병원에 입원하게 된 주 원인에 대하여 입원기간중의 모든 검사 또는 수술 등을 통하여 확립된 최종 진단) 기타진단 ( 입원기간 중 주진단과 함께 있었거나 발생된 진단으로 환자진료에 영향을 주었던 진단 ) |
입원시 | 상병이 입원당시 있었는지 여부를 기재. ▪ 구분코드 Y: 해당 상병이 입원 당시에 존재함 N: 해당 상병이 입원 당시에 존재하지 않음 U: 해당 상병이 입원 당시에 존재하였는지를 결정할 수 있는 기록이 충분하지 못함 W: 해당 상병이 입원 당시에 존재하였는지를 의료제공자가 임상적으로 결정할 수 없음 E: 기타(예외상병) |
•질병군 및 상병기호 명세서 연철 | 정액명세서 특정명세서 |
(7) 진료내역 -항번호
항목명 | 항목 설명 |
항번호 | “진찰료”항부터 “비급여”항 까지 19개항에 부여된 번호를 기재 |
목번호 | 19개항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 93: 비급여 94: 기타 |
(8) 진료내역 - 포괄
항목명 | 예시 |
포괄 내역 | □ 정상군 및 요양급여비용열외군 명세서인 경우에 기재한다. |
(9) 진료내역-비포괄
항목명 | 작성요령 |
비포괄 내역 | • 시범사업 지침의 요양급여기준 및 진료수가기준에 의해 정액기간에 발생한 비포괄항목은 각 해당 항목에 일자별로 기재 |
(10) 진료내역-질병군 분류
항목명 | 작성요령 | ||||||||||||
질병군 분류내역 | 신포괄 질병군 분류에 필요한 아래 내역은 “L항 51목~56목”에 기재 •55목: 영상진단 및 방사선치료료
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| 질병군 분류내역 •특정명세서는 정액명세서의 질병군 분류내역과 동일하게 작성함 | 정액명세서
|
(11) 진료내역-보상률
항목명 | 항목설명 |
보상률 | •비포괄항목에 대하여 해당 보상률을 기재 |
정액기간 | •1항~10항, S항: 비포괄항목 해당 단가의 산정비율을 기재 |
특정기간 | •1항~10항, S항, L항: ‘1‘을 기재. |
하단열외군 | •1항~10항, S항, L항: ‘1’을 기재 |
| (예시) 보상률 L항(정액수가) 포괄항목은 ‘1’로 기재 | 예시 |
| (예시) 보상률 비포괄항목 : 1~10항 등 | 예시 |
(12)진료내역-100분의100본인부담, 비급여
항목명 | 작성요령 |
•100분의 100 본인부담 | •정액기간에 발생한 100분의 100 본인부담항목은 V항에, 비급여항목은 W항에 기재 |
(13)명세서 일반사항
항목명 | 작성요령 |
포괄수가 | □ 시범사업 지침 진료수가기준에서 정한 기준수가에 평균입원일수와 해당 환자의 입원일수 차이만큼 일당수가를 가감하여 10원미만은 4사5입한 금액에 가산수가를 합하여 기재한다. |
본인일부 | •요양급여비용총액에서 본인일부부담률을 곱한 금액에서 10원 미만 절사
|
단가 | •행위에 대한 비용의 산정 시에는 “요양급여의 상대가치점수”의 유형별 분류점수에 점수당 단가를 곱하여 10원미만은 4사5입한 금액을 기재하며, 의약품, 치료재료 등의 경우는 “약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준”에 의한 단가(원미만 4사5입)를 기재 •구입약가 산정기준: 매분기별 약제 실구입가격의 가중평균 가격으로 산정 하되, “약제급여목록 및 급여상한금액표”에 고시된 단위당 상한금액보다 높은 경우에는 상한금액을 구입약가로 산정 •질병군분류내역의 부가코드 (L항 56목 부가코드)는 ‘0’을 기재 • 비급여(W항 01~03목)는 요양기관의 관행수가를 기재 단, 상급병실료차액 및 기타(W항 04목)는 정액기간 동안의 총액을 기재 |
총투여 일수 | • 총투여일수 또는 실시한 횟수 |
| 신포괄 요양급여 비용총액 | •정상군 및 요양급여비용 열외군 명세서인 경우에 기재 • 기본진료료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않는 요양급여(의료급여)비용, 종별 가산율이 적용되는 진료행위료와 가산금액, 포괄수가와 가산수가 금액을 모두 합하여 10원미만의 단수는 절사하여 기재하되, 100분의 100미만 총액, 100분의100본인부담항목 (V항) 및 비급여항목(W항)을 제외한 총 금액을 기재 |
| 요양급여 비용총액 | •정상군(환자분류코드: 93) 및 요양급여(의료급여)비용 열외군(환자분류코드: 94): 다음 산정기준에 의거 결정된 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재 • 요양급여비용총액= 신포괄요양급여비용총액 + (행위별총진료비 - 신포괄요양급여비용총액 - 2백만원) (행위별총진료비 - 신포괄요양급여비용총액 - 2백만원)≤0인 경우 0으로 처리 •상단열외군(환자분류코드: 95) 및 하단열외군(환자분류코드: 96): •1～S항까지의 기본진료료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않는 요양급여(의료급여)비용, 요양기관 종별가산율이 적용되는 진료행위료와 가산금액을 모두 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재 |
(14) 일반사항-비용열외군
항목명 | 작성요령 |
행위별 총 진료비 | •실제 발생한 행위별 진료비와 신포괄 요양급여비용 산정방식에 의한 진료비의 차이가 200만원을 |
신포괄 요양급여비용과 행위별수가제로 계산했을 때의 차이가 200만원 이상일 경우이며, 200만원 초과 금액을 추가 보상
요양급여비용 총액 = 신포괄요양급여비용총액+ (행위별총진료비-신포괄요양급여비용총액 -2백만원)
3,735,630=3,178,650+(5,735,630-3,178,650-2,000,000)
(14)분리청구
항목명 | 작성요령 | ||||||||||||||||||
환자분류 | 다음 환자분류코드별로 명세서를 분리하고 청구서는 하나로 작성 | ||||||||||||||||||
청구구분 | 상단열외군 특정기간 명세서는 정액기간과 분리하여 작성하고, 정액기간 명세서 다음에 오도록 함 •제Ⅱ장 제2절 가. (13)의 해당 질병군 대상자가 재활의학과로 전과한 경우 전과한 다음날부터 B01100 뇌기저부수술(외상제외) (정상군 입원일수 8~53일) 질병군 환자가 입원 66일째 재활의학과로 전과한 경우
•90일 이상 입원한 경우 입원 91일째부터 -U61010 정신분열병 및 망상장애 (정상군 입원일수 2~74일) 질병군 환자가 입원 100일 입원한 경우
•입원일수가 6일을 초과한 시점에 수술이 시행된 경우 입원일부터 수술 전일까지 -입원 7일째 갑상선수술(양측)을 시행하고 30일 입원한 경우 ※ K05100 주요 갑상선수술, 양측 (정상군 입원일수 4~11일)
| ||||||||||||||||||
선별급여 | 신포괄항목 조회하여 신포괄에서 포괄/비포괄(전액비포괄) 여부 확인 | ||||||||||||||||||
| 예시 | ▶ Nasal packing용 치료재료( I2011*** ) ▶ 신포괄 정액명세서 : 비포괄항목이므로 8항(처치 및 수술류)에 기재 | ||||||||||||||||||
| 격리실 입원료 본인부담 경감 | 일반 · 음압 격리실 입원료 수가 인상 및 신설(2016.9.23)에 따라 격리실 입원료는 비포괄수가 적용 ▶ 요양급여(의료급여)비용 본인부담률을 적용하여 한 건의 명세서로 작성 | ||||||||||||||||||
| (예시) | ▶ 일반격리실/음압격리실 입원료(AK100%~ AK411%) Q1 신포괄수가가 적용되는 입원환자의 격리 입원료 청구방법 0 국민건강보험법 시행령 [별표2]의 규정에 의한 격리입원료는 비포괄수가 항목으로 ,요양급여(의료급여)비용 본인부담률을 건강보험20%, 의료급여0%(1종수급권자) 및 10%(2종수급권자)로 적용하여 한건의 명세서에 작성함. ※ 정상군 및 요양급여(의료급여)비용 열외군명세서(정액기간 93및 94)에 해당 | ||||||||||||||||||
| 장기입원환자 입원료 본인부담 | 16일 이상 장기입원료한 경우 입원료에 대한 본인부담률은 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제5호(16일 이상 25%, 31일 이상 30%) 적용 관련, 신포괄시범사업은 제외대상임 ▶ 신포괄은 입원료 본인부담을 달리하지 않음. | ||||||||||||||||||
| (예시) | ▶ 90일 이내 입원 한 경우 신포괄명세서는 입원료에 대한 본인부담률을 가감적용하지 않음 Q25. 16일 이상 장기입원시 본인부담 차등 징수에 대한 신포괄 적용여부 0. 2016년7월1일 진료분부터 시행되는 장기입원시 입원료 본인부담률 인상은 신포괄수가제 시범사업 대상에서 제외하며, 입원91일 부터는 행위별수가제(청구명세서 08_version)로 청구함 ※관련근거 : 국민건강보험법 시행령[별표2] 제5호(16년6.30개정) | ||||||||||||||||||
| 산정특례 | 신포괄 시범사업 대상임 ▶신포괄명세서는 요양개시일 기준으로 본인부담률을 적용하며, 분리청구하지 않고 하나의 명세서 작성 | ||||||||||||||||||
| (예시) | 2016년 7월 1일 이전 결핵등록환자가(V206,V246) 결핵치료 목적으로 7월 1일 이후에도 계속 입원한 경우 본인부담면제(V000) 적용 여부 Q31. 입원기간중 중증질환자 본인일부부담 산정특례 환자로 등록한 경우 0 신포괄수가제 시범사업 대상임 - 중증질환자 중 산정특례 등록 대상인 암. 희귀난치질환성 질환 대상자는 입원부터 퇴원까지 전체진료내역을 1개의 신포괄명세서로 작성하며, 산정특례 본인부담률을 전체 입원기간에 적용함. - 단, 중증질환자 중 산정특례 등록을 하지 않는 중증 심장질환 및 뇌혈관질환 대상자는 행위별수가제 청구방법을 적용하는 상단열외군 특정기간 명세서 작성시, 산정특례적용 기간(30일) 전후로 명세서를 분리하여 작성함 ※ 관련근거:보험급여과-3825호(2009.10.20) "신포괄질병군 시범사업 본인부담금 산정특례 적용 회신' |
3.신포괄수가 전산점검
1) 접수전 지급불능 점검
항목명 | 항목설명 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
요양기관 | •요양기관 PC내에서 청구용 집계 SAM 파일의 오류점검 시 심사불능점검 시행 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
접수 전 | •요양기관이 요양급여비용을 청구하기 전에 심평원에서 청구오류점검 서비스를 이용하여 오류를 미리 점검하고 수정·보완한 후 청구할 수 있도록 하는 서비스 - ‘진료비청구포털서비스, EDI 청구’ 요양기관 모두 점검 가능 ▶ 진료비청구프로그램의 ‘(접수 전)청구오류점검 송신’또는 요양기관업무포털 진료비청구/전자청구/‘(접수 전)청구오류점검 송신’ 화면에서 점검 ▶ 점검결과: 진료비청구프로그램의 청구파일서식조회/‘(접수전)청구오류점검결과통보서’ 또는 요양기관업무포털의 진료비청구/청구오류/‘(접수전)청구오류점검’ 메뉴에서 결과 확인 ▶ 점검항목: 금액산정 착오 등 심사조정 항목, 보장기관기호 착오 등 심사불능 항목, 의료장비 관련 점검 등 전문가점검 항목 등 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
신포괄명세서 |
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| 접수 | 우리원에 신청하여 결정된 전자문서교환방식(진료비포털서비스, EDI)으로 정보통신망을 이용하여 접수(신포괄명세서는 서면 청구 불가) 청구명세서 접수 시 상병명, 수진자 성명, 요양일수 및 청구금액 착오 또는 누락 등 필수기재사항, 중복청구여부, AFK 등 사전 전산점검을 통해 이상여부를 체크한 후 접수 처리 -전산점검 후 오류내역 없을 때 접수증 발급 가능 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 전산점검 | 접수된 명세서는 청구오류 사전점검 항목(78항목), 중복여부 점검 등 점검 필수기재사항 누락, 청구금액의 착오(포괄수가 금액 착오, 누락 포함) 등 확인 시 심사불능 처리 - 청구 건의 30%이상 심사불능 발생시에는 접수 전체 건을 반송. 단, 전체 청구건이 10건 미만 인 경우는 반송 제외 ▶청구명세서의 접수 및 심사 처리과정은 요양기관업무포털의 ‘진행 과정/심사진행과정조회’ 화면에서 확인 |
2)신포괄 지급불능 항목
코드 | 세부코드 | 내역 |
98 | 01 | 신포괄 질병군번호 누락 |
98 | 02 | 신포괄 청구 질병군 번호와 심사결정 질병군 번호 상이 |
98 | 03 | 정액기간과 특정기간으로 분리청구시 신포괄 질병군번호 상이 |
98 | 05 | 신포괄 질병군 청구대상이 아닌 진료분 청구 주1) |
98 | 06 | 환자분류 코드 기제누락 또는 착오 주2) |
98 | 08 | 입원일수 비교 환자분류코드 착오 |
98 | 13 | 신포괄 정액기간, 특정기간 분리청구 대상 착오 청구 |
98 | 14 | 포괄수가 착오 및 기재 누락 |
98 | 17 | 질병군 분류내역의 총투가"0"이 아닌 경우 주3) |
98 | 18 | 요양급여비용열외군의 요양급여비용총액 착오 |
98 | 19 | 신포괄 요양급여비용 명세서에 신생아 청구 |
98 | 22 | 요양급여비용 열외군 착오청구 |
98 | 23 | 신포괄명세서에 공상 등 구분 착오 기재 |
98 | 24 | 신포괄 요양급여비용명세서에 낮병동 입원료 청구 |
98 | 27 | 정액기간 보상률 착오 (100% 비포괄항목, 흉부외과 100%가산 포괄항목) |
98 | 28 | 정액기간 보상률 착오 (외과,흉부외과 30%가산 포괄항목 |
98 | 29 | 정액기간 보상률 착오 (흉부외과 100%가산 비포괄항목) |
98 | 30 | 정액기간 보상률 착오 (외과,흉부외과 30%가산 비포괄항목) |
98 | 31 | 정액기간 보상률 착오 (80% 비포괄항목) |
98 | 32 | 정액기간 보상률 착오 (준용항목) |
98 | 33 | 상단열외군 특정기간 및 하단열외군 보상률 착오 |
98 | 36 | 상병분류기호 중복기재 |
98 | 37 | 배제된 상병 기재 |
98 | 38 | 입원시 상병유무 기재누락 또는 기재착오 주4) |
98 | 39 | 기청구 포괄수가 기재누락 및 착오 |
98 | 40 | 기청구 신포괄요양급여비용총액 기재누락 및 착오 |
98 | 41 | 주진단 기재 착오 |
98 | 42 | 30일 단위 분리청구 최초입원개시일 기재누락 또는 기재착오 |
98 | 43 | 30일 단위 분리청구 30일 초과건 청구 |
98 | 44 | 입원명령결핵 지원대상자 등록정보 상이 |
98 | 46 | 신포괄 요양급여비용명세서의 행려(4),노숙인(N),청구 |
98 | 47 | 신포괄 요양급여비용명세서의 동일 수진자 입내원일자 일부 중복청구 |
98 | 48 | 정액기간 보상률 착오(외과, 흉부외과 20% 가산 포괄항목) |
98 | 49 | 정액기간 보상률 착오(외과, 흉부외과 20% 가산 비포괄항목) |
98 | 50 | 정액기간 보상률 착오(흉부외과 70% 가산 비포괄항목) |
98 | 52 | 신포괄 고위험 임신부 입원진료대상 착오청구 |
98 | 56 | 신포괄 중증치매 산정특례(V810)주진단 착오 |
98 | 99 | 신포괄 비급여(다빈치 로봇을 이용한 수술) 특정내역 기재착오 또는 계산 착오 |
S1 | 05 | 신포괄 응급원격협력진료료의 면허정보 기재누락, 산정착오 또는 인력신고현황 불일치 |
S1 | 06 | 신포괄 응급원격협력진료료 산정착오 또는 기재 착오 |
S1 | 07 | 신포괄 응급원격협력진료료 산정에 따른 특정내역(JX999) 기재누락 또는 착오 |
S2 | 02 | 신포괄 의뢰환자관리료 산정착오 또는 기재착오 |
S2 | 03 | 신포괄 의료기관간 원격협력진료료[회송후] 산정착오 또는 기재착오 |
S2 | 04 | 신포괄 협력기관간 진료의뢰 회송 시범사업 관련 특정내역(MX999, JX999) 기재누락 또는 기재착오 |
3)신포괄 지급불능 사례(1)
항목명 | 항목설명 |
98-13 | 신포괄 정액기간 착오 청구 |
(예시) | ▶ 청구사항 ▶ (질병군 E64110) 정상군 상한일수 17일이므로, 입원일수 13일은 정액명세서 한 건으로 작성 보완 |
4)신포괄 지급불능 사례(2)
5)신포괄 지급불능 사례(3)
항목명 | 항목설명 |
98-36 | 상병분류기호 중복기재 |
(예시) | ▶ 청구사항 Q82. 98-36심사불능(상병분류기호 중복 기재)처리 관련 '중복상병코드 목록' 파일 다운로드 방법 |
6) 신포괄 지급불능 사례(4)
항목명 | 항목설명 |
98-41 | 주진단 기재 착오 ▶ 발생 원인 : 주진단으로 불완전코드를 기재하거나, 주진단으로 기재할 수 없는 상병을 주진단으로 기재 ※ 주진단 기재불가 상병코드 : 휴유증과 같이 주진단으로 기재할 수 없는 상병 |
(예시) | ▶ 주진단으로 올 수 없는 상병 Q83. 98-41 심사불능(주진단 기재착오) 관련 '주 진단 기재불가 상병코드 목록' 파일 다운로드 방법 |
4.기타 안내사항 등
요양기관 업무포털 http://biz.hira.or.kr
■ 요양기관 업무포털> 업무안내>자료방>자료실> 신포괄수가
신포괄지불제도 시범사업 지침
신포괄수가자료 제출관련(서식 및 점검프로그램 등)
신포괄지불제도용 분류집
신포괄지불제도 시범사업 관련 질의응답
■ 요양기관 업무포털> 모니터링>신포괄수가(요양기관 로그인)
급여(포괄/비포괄) 목록조회
비급여 목록조회
자료제출
신포괄 일자별 수가조회
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