신포괄수가제 진단코딩 및 심사 2019.3.4

신포괄수가제 진단코딩 및 심사

1.질병군의 이해

1.1 시범사업 대상 질병군

* 신포괄 대상 질병군 현황

구분	신포괄지불제도용 분류체계	신포괄 시범사업대상
ADRG	708 (100%)	559 (78.9%)
AADRG	824 (100%)	669 (81.1%)
RDRG	1,968 (100%)	1,765 (89.6%)

ADRG : Adjacent DRG(기본 DRG)
AADRG : Age Adjacent DRG(연령반영)
RDRG : Refined DRG(최종 DRG)

1.2 신포괄 KDRG 분류체계도

1.3 정확한 진단코딩

2.진단코드 기재원칙

2.1 주진단
: 검사 후 밝혀진 최종 진단으로 병원 치료(의료시설 방문)를 필요로 하게 만든 가장 중요한 병태
•한 번 입원한 건에 대하여는 하나의 주진단을 선정함
•퇴원 전 주진단은 그 당시의 임시 주진단임
•입원기간 중의 모든 검사결과를 확인한 후 최종적으로 밝혀진 진단을 주진단으로 선정함

•입원 시 진단 또는 임시진단은 입원 기간 중에 생성된 진단 정보가 전혀 없을 때만 사용함
•여러 질환을 동시에 가지고 내원한 경우 진단이나 치료에 대한 환자의 요구가 가장 컸던 질환, 의료자원을 가장 많이 사용하게 했던 질환을 주진단으로 선정함

•진료 개시 후 주진단과 관련된 질환이나 합병증이 발생하였을 경우에는 이로 인한 자원소모가 많더라도 기존 주진단을 유지
•단, 진료개시 후 의료시설을 방문하게 만든 병태와는 관련이 없는 새로운 병태가 발견되고 이로 인한 자원 소모가 더 클 때에는 새로운 병태를 주진단으로 선정함

2.2 주진단 선정 흐름도

RFA : Reason For Admission.(입원을 하게 만든 이유)

RC : Resource Condition.(RFA보다 자원 소요가 더 많은 병태 )

2.3 기타진단
입원 당시부터 주진단과 함께 가지고 있던 병태로서 치료나 입원기간에 영향을 준 병태
•주진단 외에 입원기간 중 치료나 입원기간에 영향을 준 진단을 기타진단으로 선정함
•입원기간 중에 발생한 합병증으로 치료나 입원기간에 영향을 준 진단을 기타 진단으로 선정함 

•당뇨, 고혈압 등 만성질환은 환자관리에 영향을 미쳐서 재원기간을 연장시킬 수 있고, 이런 경우 기타병태의 기준에 부합함
• 하지만 임상의사의 해석이 이루어지지 않은 단순한 검사결과만으로는 만성질환에 대한 코드를 부여할 수

  없음

•어떤 질환의 치료를 위해 지속적으로 약물을 복용한다는 이유만으로 해당 질병에 대해 기계적으로 분류해서는 안됨
•만약 해당 질병이 주진단의 진료에 영향을 주었거나 투약 내용이 치료 기간 중 조정된 경우, 그 질병은 기타진단으로 분류해야함

2.4 기타(진단검사 결과를 코딩)
•특정 질병과의 관계나 검사결과의 임상적 유의성을 결정하는 임상의사의 해석이 이루어지기 전에는 검사결과만을 가지고 분류하지 않음
•비정상적인 검사결과로 협진을 하더라도 추가적인 검사나 치료를 하지 않았다면 주진료에 영향을 미친 것으로 보기 어렵기 때문에 분류하지 않음

3. 진단코딩 사례

1)사례1

청구 진단명	•주 진단 : A410 황색포도구균에 의한 패혈증 •기타 진단 : J690 음식 또는 구토물에 의한 흡인성 폐렴
내역	•흡인성 폐렴으로 입원하여 진료를 받던 환자가 폐렴으로 인한 황색포도구균에 의한 패혈증이 발생
최종 진단명	•주 진단 : J690 음식 또는 구토물에 의한 흡인성 폐렴 •기타 진단 : A410 황색포도구균에 의한 패혈증
코딩 적용사유	•국소적 감염의 치료를 위해서 입원한 이후 진료과정에서 패혈증이 발생한 경우로 국소적 감염이 주진단이 되고 패혈증은 주진단과 관련된 합병증으로 간주하여 기타진단으로 함

2)사례2

청구 진단명	•주 진단 : J189 음식 또는 구토물에 의한 흡인성 폐렴 •기타 진단 : J101 기타 인플루엔자 바이러스가 확인된, 기타 호흡기 증상을 동반한 인플루엔자
내역	•열을 주호소로 인플루엔자 의심되어 내원 •검사상 폐렴 및 인플루엔자 바이러스 확인 •진료기록부상 인플루엔자가 합병된 폐렴으로 기재 •타미플루 투여
최종 진단명	•주 진단 : J100 기타 인플루엔자 바이러스가 확인된,폐렴을 동반한 인플루엔자
코딩 적용사유	•인플루엔자 바이러스가 확인되며 타미플루를 투약하였으므로 주상병 변경

3)사례3

청구 진단명	•주 진단 : R509 상세불명의 열
내역	•폐암으로 항암화학요법을 받고 있는 환자가 열을 주호소로 내원 •혈액검사상 호중구감소증 확인 •항생제와 호중구를 증가시키는 약물 투여
최종 진단명	•주 진단 : D700 호중구감소성 발열 •기타 진단 : C3431 기관세지-폐포성 선암종
코딩 적용사유	•호중구감소에 의한 열로 치료 받은 경우는 D700 호중구감소성 발열로 분류 •악성 신생물에 대한 직접적 치료 없이 특정 합병증을 치료하기 위해 입원한 경우는 특정 합병증을 주진단으로 하고 악성 신생물은 기타 진단으로 분류

4)사례4

청구 진단명	• 주 진단 : A099 상세불명 기원의 위장염 및 결장염 • 기타 진단 : E871 저오스모랄농도 및 저나트튬혈증
내역	• 복통과 설사로 내원하여 수액 치료 • 저나트륨혈증에 대한 기록 및 치료가 확인되지 않음
최종 진단명	• 주 진단 : A099 상세불명 기원의 위장염 및 결장염
코딩 적용사유	• 위장염에 저나트륨혈증은 질병의 과정상 일반적으로 동반될 수도 있는 증상이며 별도의 치료가 필요하지 않은 경우는 기타진단으로 분류하지 않음

5) 사례5

청구 진단명	주 진단 : J189 상세불명의 폐렴 • 기타 진단 : N179 상세불명의 급성신부전
내역	• 기침, 가래, 호흡곤란으로 입원 • 요소 질소, 크레아티닌 검사 각 1회 실시
최종 진단명	• 주 진단 : J189 상세불명의 폐렴
코딩 적용사유	•특정 질병과의 관계나 검사결과의 임상적 유의성을 결정하는 임상의사의 해석이 이루어지기 전에는 검사결과만을 가지고 분류하지 않음 •진료기록부에 임상의사의 기록이 확인되지 않아 급성신부전은 기타진단으로 분류하지 않음

4. 신포괄수가 심사

4.1 심사 근거

•신포괄 지불제도 시범사업 지침 주진단, 기타진단 작성지침
•통계청 고시 “한국표준질병 ·사인 분류” 지침에서 정하는 사항(주진단, 기타진단 작성 지침) 이외는 한국

  표준  질병 · 사인분류 질병코딩 지침서를 따름 Current version: ver.2016 상세한 가이드라인 기술
•질병분류자문위원회 진단분류기호 선정 적정성에 대한 의학적 자문이 필요한 사항 진단코딩 관련 기준

  및 지침적용에 관한 사항

4.2 질병분류자문위원회

• 총 위원수 36인
• 위원 구성

임상의사	코딩실무자	보험심사 감호사회	대한의무 기록협회	외부전문가	내부전문가
27	4	1	1	1	2

• 기능 및 역할 : 진단코딩의 적정성에 대한 의학적 판단 진단코딩 기준 설정 한국표준질병 · 사인분류에 의한 진단코딩 적용 검토

☞ 연 2회 정도 개최

4.3 신포괄 요양급여비용 산정 일반원칙

•퇴원 약제 및 입퇴원 당일에 발생한 외래진료는 신포괄 질병군 입원진료에 포함함
•신포괄대상 질병군으로 입원 중 90일이 초과하여 진료한 내역은 91일째부터는 신포괄대상에서 제외되므로 행위별수가로 청구함
•신포괄 질병군으로 퇴원 후, 퇴원 당일 합병증 등으로 재입원하는 경우는 연속입원으로 간주한다. 다만, 질병군 질환과 관계없는 상병으로 재입원하는 경우는 별도의 입원으로 간주함
•급성기 진료를 끝낸 후 전문 재활치료를 위해 재활의학과로 전과하는 경우, 전과 익일부터는 행위별 수가로 적용함

4.4 신포괄수가 심사 흐름도
==

4.5 1차 심사

■ 포괄
• 청구경향 분석
• 초기 일정기간 계도
• 중점심사 질병군 (폐렴, 패혈증, 발열 등)
• 코딩오류 다빈도 질병군
• 중증도 높은 질병군
■ 비포괄
• 전문심사 대상건 심사
• 행위별 심사기준 동일 적용

4.6 사후관리 및 심사(모니터링)

•DRG 코딩오류 등 착오 청구 여부
•신포괄 질병군의 행위별 청구여부
•행위별 대상의 신포괄 질병군 청구 여부
•요양급여비용 열외군 환자의 비용 확인
•본인부담금 과다징수 여부
•의료의 질과 입·퇴원의 적정성 여부

4.7 심사(모니터링) 시기
•질병군 코딩심사 : 월별
•중복 및 분리 청구 심사 : 분기별

4.8 청구오류 개연건 심사

구분	오류내용
행위별 청구	•신포괄대상 질병군임에도 행위별 수가로 청구
분리청구	•퇴원당일 합병증으로 재입원 •6일 초과하여 수술이 이루어진 경우 분리청구 적정여부 •계속된 입원 진료를 퇴원 처리 후 재입원 •재활의학과 전과 대상여부 등 확인
중복청구	•입·퇴원 당일 또는 입원기간 중에 외래 진료내역 또는 약국 약제비 청구여부

4.9 자료 안내
요양기관업무포탈 (http://bizhira.or.kr)

업무안내  -> 자료방  ->  자료실  ->   신포괄수가

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•신포괄수가 진단코딩 심사사례
• 전문가가 알려주는 진단코딩
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• 신포괄진단코딩 사례집 등