신포괄 준비기관 실무교육 자료입니다.
※ (참고) 신포괄수가제 시범사업 준비기관 실무교육(2019.2.27.~2.28, 서울사무소 지하강당),
2020년 1월 참여 준비기관(37기관) 대상 교육
☎ 문의사항: 포괄수가실 포괄수가운영부 이진희 과장 033-739-1206
업무 | 담당부서 | 담당자 |
시범사업 전반적 문의 사항 | 포괄수가운영부 | 033-739-1202 |
병원프로그램 개발 관련 사항 | 포괄수가운영부 | 033-739-1203 |
청구방법 | 포괄수가기준부 | 033-739-1281,1286 |
신포괄모형 및 수가관련 사항 | 포괄수가개발부 | 033-739-1221, 1223 |
심사관련 사항 | 포괄수가심사부 | 033-739-1251, 1252 |
정책가산(2019. 2. 현재 평가기준)
포괄수가개발부
개요
¶ 목적
신포괄수가제 정책가산은 포괄수가제의 부작용을 최소화 하고 시범사업 참여, 공공의료서비스 제공,
시범기관의 효율화 노력 등에 대한 보상 목적으로 운영
¶ 평가영역별 지표 및 평가방법
√ 5개 영역(참여, 효율 ·효과성, 공공성, 의료의질, 비급여)의 33개 평가지표
√ 민간병원 최대 30%+α (2%)
※ ‘정책가산 평가지표 세부기준’ 참고
등급구간, 세부기준 등은 일부 조정 될 수 있음
¶ 금액산출
√ 정책가산은 포괄수가 기반으로 산출되는 구조로 정책가산 금액은 포괄 수가 금액에 의해 결정
정책가산 = 포괄수가 X 정책가산비율(기관별)
¶ 재정부담
√ 환자부담 가중 방지를 위해 정책가산금은 전액 보험자 부담
¶ A.참여영역(6%)
지표 | 최대비율 | 세부지표 | 비율 |
참여 | 3% | 1. 참여 | 3.0% |
자료제공 | 2% | 2. 수가자료 | 0.5% |
3. 원가자료 | 0.5% | ||
4. 진료비 청구심사자료 | 0.5% | ||
5. 의료의 질 평가자료(외래포함) | 0.5% | ||
자료의 질 | 1% | 6. (수가) 자료의 정확도 | 0.5% |
7. (원가) 자료의 정확도 | 0.5% |
¶ 1. 신포괄기관 참여여부(3%)
구분 | 세부내역 |
목적 | ◦ 신포괄수가제 참여에 따른 전산개발, 전담창구운영, 홍보, 교육 등 |
적용기준 | ◦ 시범사업 지침에 의거 시범기관으로 지정 받은 경우 인정 |
기준시점 | ◦ 신포괄수가제 적용시점부터 |
¶ 2. 자료제공(2%)
√ 2.1 신포괄 수가자료(0.5%)
구분 | 세부내역 |
목적 | ◦ 신포괄 수가 산출을 위한 필수자료 제공에 대한 지원 및 정확한 자료 제출 유도 |
적용기준 | ◦ 산출식(100) = 수가 산출자료 기한내 제출(50) 및 보완요구 이행(접수점검완료 50) |
평가자료 | ◦ 퇴원환자의 수가자료 |
| 세부기준 | ◦ 수가 자료제출 시스템을 활용하여 일자별 진료내역 자료를 기한내 제출(50) ◦ 접수 후 항목별 기재착오 및 누락 등에 대한 전산점검이 완료되어 보완요구가 (반송) 없는 건을 접수점검 완료로 처리(50) |
√ 2.2 원가자료(0.5%)
구분 | 세부내역 |
목적 | ◦ 신포괄 적정수가 검토를 위한 원가자료 제출 지원 및 자료의 정확도 향상 유도 |
적용기준 | ◦ 공단의 원가수집시스템을 활용한 기본장표 24개 원가자료 제출을 평가 ◦ 기본장표 24개 외 추가장표(업무비율, 수가시간) 제출여부 및 보완요구 이행도 평가 ◦ 산출식(100) = 원가자료(24개 장표) 제출(원가수집시스템 활용)(30) + 24개 장표 자료 보완요구 이행(30) + 수가시간 제출 및 보완요구 이행(30) + 업무비율 제출 및 보완요구이행(10) |
평가자료 | ◦ 원가자료(건강보험공단 제출자료) |
| 세부기준 | ◦ 공단의 원가수집시스템을 활용하여 원가자료(기본장표 24개)를 기한내 제출(30점) ◦ 기본장표 자료보완 요구 이행 후 기한내 제출(30점) ◦ 추가장표 수가시간을 기한 내 제출(15점) 추가장표 수가시간을 보완요구 이행 후 기한내 제출(15점) ◦ 추가장표 업무비율을 기한내 제출(5점) 추가장표 업무비율을 보완요구 이행 후 기한내 제출(5점) |
√ 2.3 진료비 청구심사자료(0.5%)
구분 | 세부내역 |
적용기준 | ◦ 신포괄수가제 적용 퇴원환자의 퇴원 요약지와 영수증을 심사참고자료 제출 프로그 램을 통해 5일 이내 제출한 경우 인정 |
평가자료 | ◦ 신포괄수가제 적용 이후 청구분에 대한 청구심사자료 |
세부기준 | ◦ 해당환자의 신포괄청구명세서 접수일 기준 5일 이내 접수여부(공휴일 포함) ◦ 퇴원요약지와 영수증 2가지 모두 제출한 경우 인정 ◦ 아래에 해당하는 경우는 평가 대상에서 제외 - 추가청구(청구서 청구구분코드 ‘2’)건 - 심사 불능 건 - 퇴원이 완료되지 않은 90일 초과 계속 입원 환자 - 신포괄 지침 제 Ⅱ장 제2절 가.(13) 해당 19개 질병군치료 후 전문재활치료 위해 재활의학과로 전과한 경우 - 수정체 소 절개 수술(단안 또는 양안), 수정체 대 절개 수술(단안 또는 양안) 등 6시간 미만 관찰 후 귀가 또는 이송한 경우 |
√ 2.4 의료의 질 평가자료(0.5%)
구분 | 세부내역 |
적용기준 | ◦ 신포괄수가제 적용 퇴원환자의 의료의 질 점검표(50)와 입원전·퇴원 후 30일내 외래를 방문(내원)한 경우 외래 진료자료를 모두 제출한 경우 인정(50) |
평가자료 | ◦ (의료의 질 점검표) 신포괄수가제 적용 이후 청구분에 대한 자료 ◦ (외래자료) 신포괄수가제 적용 이후 외래자료 |
| 세부기준 | ◦ 의료의 질 점검표(50점) 산출식 = 의료의 질 점검표 제출 수진자 수 *100 청구 총 수진자수 ※ 제외조건 : 추가청구건, 심사 불능 건, 퇴원이 완료되지 않은 90일 초과 계속 입원환자,
외래방문환자수 |
¶ 3. 자료제출 정확도(1%)
√ 3.1 수가자료(0.5%)
구분 | 세부내역 |
목적 | ◦ 신포괄 수가 산출을 위한 필수자료 제공에 대한 지원 및 정확한 자료 제출 유도 |
적용기준 | ◦ 신포괄 수가산출 자료의 정확도를 평가 ◦ 산출식(100) = 수가자료건수 정확도 점수(15) + 입원일자별 작성 정확도 점수(15) + 비급여 신고 정확도 점수(30) + 수가자료 비용 정확도 점수(40) |
평가자료 | ◦ 퇴원환자의 수가자료 |
| 세부기준 | ◦ 수가 제출자료 누락건수는 청구명세서 자료로 확인 제출자료 총 항목건수 |
√ 3.2 원가자료(0.5%)
구분 | 세부내역 |
목적 | ◦ 신포괄 적정수가 검토를 위한 원가자료 제출 지원 및 자료의 정확도 향상 유도 |
적용기준 | ◦ 원가자료 제출 자료 중 [수가별 수익상세내역], [환자별 수익상세내역], [회계전표] 의 정확도를 평가 ◦ 산출식(100) = 수가별 수익상세내역 자료 정확도 점수(60) + 환자별 수익상세내역 정확도 점수 (30) + 회계전표 자료 정화도 점수(10) |
평가자료 | ◦ 원가제출 자료(건강보험공단 제출자료) |
| 세부기준 | ◦ 산출식(3항목) = 1 - 미기재·오류 자료량 *100 제출 장표의 전체 자료량 ① 수가별 수익상세내역 장표 정확도 평가 |
¶ B. 효율. 효과성 영역(15%)
지표 | 최대비율 | 세부지표 | 비율 | |
효율성 | 경영성과 | 5% | 1. 병상이용률 | 5.0% |
2. 의료수지비율 | ||||
3. 전문의 1인당 조정환자수 | ||||
4. 직원 1인당 관리비 | ||||
효과성 | 간호등급 | 2% | 5. 간호등급 | 2.0% |
간호·간병통합서비스 | 3% | 6. 간호·간병통합서비스 운영여부 | 2.0% | |
7. 간호·간병통합서비스 병상점유율 | 1.0% | |||
신포괄 | 5% | 8. 의무기록 필수항목 기재율 | 1.0% | |
9. 진단코딩정확도 향상활동 | 0.5% | |||
10. 진단코딩 청구정확도 | 1.0% | |||
11. 환자안전 Alert 시스템 운영 및 활동 | 0.5% | |||
12. 환자인식시스템 운영 | 0.5% | |||
13. POA 청구정확도 | 0.5% | |||
14. 표준진료지침(CP) 운영 | 1.0% | |||
¶ 1. 경영성과(5%)
구분 | 세부내역 |
적용기준 | ◦ 공공보건의료에 관한 법률 제2조에 속하는 기관으로 지역거점공공병원 운영평가 결과를 적용 |
평가자료 | ◦ 지역거점공공병원 평가결과 |
세부기준 | ◦ 산출식 ① 병상이용률 = (입원연인원/신고병상수 x 365) x 100 ② 의료수지비율 = (의료수익/의료비용) x 100 ③ 전문의 1인당 조정환자수 = {조정환자수/(전문의연인원수/365)} x 100 ④ 직원 1인당 관리비 = {관리비/(직원연인원수/365)} x 100 ◦ 4개 항목 비율에 따라 항목 당 4점으로 총 16점 만점으로 점수 구간별 가산율 적용 |
* 공공보건의료에 관한 법률 제2조에 의한 공공보건 의료기관에 해당
¶ 2. 간호등급(2%)
구분 | 세부내역 |
적용기준 | ◦ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제 5조 2항에 따른 건강보험 입원환자 일반병동 간호관리료 차등제 현황 |
평가자료 | ◦ 매 분기별로 산출하되 직전분기 현황으로 적용 |
세부기준 | ◦ 간호등급에 따라 구간별 가산 비율을 적용 |
¶ 3. 간호.간병 통합서비스(3%)
√ 3.1 참여여부(2.0%)
구분 | 세부내역 |
적용기준 | ◦ 간호·간병통합서비스 제공기관으로 지정 받고 운영하는 기관에 인정 (국민건강보험공단 자료 활용) |
평가자료 | ◦ 매 분기별로 산출하되 직전분기 현황으로 적용 |
√ 3.2 병상 점유율(1.0%)
구분 | 세부내역 |
적용기준 | ◦ 산출식 = 포괄(통합서비스운영) 병상수 *100 일반병상수 |
평가자료 | ◦ 매 분기별로 산출하되 직전분기 현황으로 적용 |
세부기준 | ◦ 간호·간병통합서비스 병상 점유율 구간에 따라 가산비율 적용 |
¶ 4. 정보관리영역(5%)
구분 | 세부내역 |
1 | 의무기록 필수항목 기재율(1.0%) |
2 | 진단코딩정확도 향상활동(0.5%) |
3 | 진단코딩 청구정확도(1.0%) |
4 | 환자안전 Alert 시스템 운영 및 활동(0.5%) |
5 | 환자인식시스템 운영(0.5%) |
6 | POA 청구정확도(0.5%) |
7 | 표준진료지침(CP) 운영(1.0%) |
¶ C. 공공성 영역(9%)
지표 | 최대비율 | 세부지표 | 비율 |
취약계층 진료 | 4% | 1. 의료급여(차상위 포함) 환자비율 | 4.0% |
취약지 | 1% | 2. 의료취약지 | 1.0% |
필수시설 | 3% | 3. 중환자실 혹은 응급실 운영 여부 | 1.0% |
4. 음압격리실 운영 여부 | 1.0% | ||
5. 분만실, 호스피스병동, 재활의학과, | 1.0% | ||
감염병 관리 | 1% | 6. 감염병 표본관리 여부 | 0.5% |
7. 격리병상이용률 | 0.5% |
¶ 1. 취약계층 진료(4%)
√ 의료급여(차상위 포함) 환자비율(4.0%)
구분 | 세부내역 |
목적 | ◦ 의료급여 및 차상위계층 등 의료취약계층 진료에 따른 공공성 역할 지원 보상 |
적용기준 | ◦ 의료급여 입원환자와 차상위 계층 입원환자를 합하여 산출 총 입원환자수 |
평가자료 | ◦ 요양급여비용 청구자료 활용 |
| 세부기준 | ◦ 환자비율이 높을수록 가산비율이 높아짐 |
¶ 2. 취약지(1%)
√ 의료취약지(1.0%)
구분 | 세부내역 |
목적 | ◦ 의료시설·인력 등 보건의료자원이 부족한 취약지 소재 기관의 공공성 역할에 대한 기여 보상 |
적용기준 | ◦ 국민건강보험법 시행규칙 제12조에 따른 요양기관현황의 의료기관 소재지가 군지역에 해당되는 경우 인정 |
평가자료 | ◦ 적용 전년도 9월말 기준 |
¶ 3. 필수시설(3%)
구분 | 세부내역 |
목적 | ◦ 필수진료를 위한 의료 안전망 기능 역할 지원 |
적용기준 | ◦ 국민건강보험법 시행규칙 제12조에 따른 요양기관 현황에 아래 항목이 신고된 경우 인정 - 중환자실 병상이 설치된 경우 - 응급의료의 관한 법률에 의한 응급의료기관으로 지정된 경우 - 음압공조 격리병상이 설치된 경우 - 분만실 병상이 설치된 경우 - 호스피스 병상이 설치된 경우 - 정신과폐쇄병상이 설치된 경우 - 재활의학과 전문의가 상근하는 경우 |
평가자료 | ◦ 적용 전년도 9월말 기준 |
| 세부기준 | ◦ 각 항목별 운영 유무(Y, N)에 따라 가산 비율 산정 - 음압격리실의 경우 중환자실 또는 응급실 내 음압공조 격리병상이 있는 경우도 인정 |
¶ 4. 감염병 관리(1%)
√ 4.1 감염병 표본관리 지정여부(0.5%)
구분 | 세부내역 |
목적 | ◦ 질병관리본부의 표본감시 대상 감염병 신고 강화 및 표본감시 체계 구축 지원 |
적용기준 | ◦ 질병관리본부 표본감시기관 지정 현황 및 표본감시 감염병 항목 수 |
평가자료 | ◦ 적용 전년도 9월말 기준 질병관리본부 통보자료 활용 |
| 세부기준 | ◦ 감염병 표본감시기관 지정 및 표본감시 감염병 8종 중 4종이상 참여한 경우 인정 - 공공기관은 4종 중 인플루엔자와 급성호흡기 감염 필수 참여 |
* 공공보건의료에 관한 법률 제2조에 의한 공공보건 의료기관에 해당
** 표본감시 감염병 8종: 인플루엔자, 급성호흡기감염증, 장관감염증, 엔테로바이러스감염증,
기생충감염증, 수족구감염병, 성매개감염병, 의료관련감염병
√ 4.2 격리병상 이용률(0.5%)
구분 | 세부내역 |
목적 | ◦ 감염관리 강화 및 격리실 운영현황에 따른 지원 |
적용기준 | ◦ 격리실(음압격리실 포함) 이용 입원일수 |
평가자료 | ◦ 요양급여비용 청구자료 활용 |
| 세부기준 | ◦ 산출식 = 격리실 입원일수 *100 전체입원일수 |
¶ D. 의료의 질 영역(2%)
구분 | 최대비율 | 세부지표 | 비율 |
| 의료의 질 | 1% | 1. 재입원비 | 1.0% |
1% | 2. 외래방문 횟수비 | 1.0% |
¶ 1. 재입원비(1%)
구분 | 세부내역 |
목적 | ◦ 신포괄수가제도 하에서 증가할 수 있는 불필요한 재입원에 대한 모니터링 강화 및 의료의 질 유지 |
적용 기준 | ◦ 환자 구성을 감안한 퇴원후 30일 이내 재입원비 평가 Σ전체기관 질병군별 퇴원후 30일 이내 재입원 건수 x 해당기관 질병군별 퇴원건수 |
평가 자료 | ◦ 신포괄수가제 적용 이후 입퇴원환자(요양급여비용 청구자료, 행정안전부 사망자료 활용) |
세부 기준 | ◦ 30일 이내 재입원비 파악 |
¶ 2. 외래방문 횟수비(입원전 또는 퇴원후 14일 이내)(1%)
구분 | 세부내역 |
목적 | ◦ 신포괄수가제 대상 환자의 외래서비스 전이에 대한 모니터링 강화 |
적용 기준 | ◦ 환자 구성을 감안한 입원 전 14일 또는 퇴원 후 14일 이내 외래방문 횟수 상대비교 14일 외래방문횟수 x 해당기관 질병군별 퇴원건수 *100 Σ(전체기관 질병군별 건당 입원 전 14일 또는 퇴원 후 14일 외래방문횟수 x 해당기관 질병군별 퇴원건수 |
평가 자료 | ◦ 신포괄수가제 적용 이후 입퇴원환자(요양급여비용 청구자료, 행정안전부 사망자료 활용) |
세부 기준 | ◦ 14일을 전후한 입원·퇴원의 외래방문 횟수를 파악 |
¶ E. 비급여 관리(5%)
지표 | 최대비율 | 세부지표 | 비율 |
비급여 관리 | 3% | 1.비급여 비중 | 2.0% |
2% | 2. 비급여 개선도 | 1.0% | |
3. 비급여 감소액(α) * | 2.0% |
* 공공의료기관을 제외한 기관을 대상으로 하며 최대 비율은 변경될 수 있음.
α는 비급여 축소분에 대한 보상 및 개선도 등에 대한 평가로 데이터 축적 후 산출가능
¶ 1. 비급여 비중(2%)
구분 | 세부내역 |
목적 | ◦ 신포괄기관의 비급여 사용 비율 감축에 대한 지원 |
적용 기준 | ◦ 환자 구성을 감안한 상태에서 평가한 비급여 진료비 상대비중 ◦ 산출식 = Σ(해당기관 질병군별 평균 비급여 진료비 x 해당기관 질병군별 퇴원건수 *100 Σ(전체기관 질병군별 평균 비급여 진료비 x 해당기관 질병군별 퇴원건수 |
평가 자료 | ◦ 수가 산출 자료 |
세부 기준 | ◦ 신포괄 대상 입원환자를 대상 ◦ 비급여 진료비는 신포괄수가제에서의 비급여 진료비를 의미함 ◦ NPIS001(선택진료료), NPIS002(상급병실료), ETC(제외항목) 금액은 제외 ◦ 질병군은 KDRG 1.2 버전의 4자리 활용 |
¶ 2. 비급여 개선도(1%)
구분 | 세부내역 |
목적 | ◦ 신포괄 기관의 비급여 사용 비율 감축에 대한 지원 |
적용 기준 | ◦ 전년도 비급여 비율 대비 평가년도 비급여 비율 비교 - 정책적 변화 및 포괄수가 영역으로 전환 비용은 제외 ◦ 산출식(%p) – 평가년도 비급여 비율 – 전년도 비급여 비율 |
평가 자료 | ◦ 퇴원한 환자의 수가 산출자료 |
세부 기준 | ◦ 신포괄 대상 입원환자를 대상 ◦ 비급여 진료비는 신포괄수가제에서의 비급여 진료비를 의미함 ◦ NPIS001(선택진료료), NPIS002(상급병실료), ETC(제외항목) 금액은 제외 ◦ 질병군은 KDRG 1.2 버전의 4자리 활용 |
정책가산 산출예시
¶ 전체
- 2018. 8월, 신규 진입 기관의 평균 비율은 21.46%
구분 | 기관수 | 평균(%) | 최대(%) | 최소(%) |
전체 | 14 | 21.46 | 23.25 | 20.50 |
¶ 지표별 현황(1)
영역 | 지표 | 최대비율 | 평균 |
A. 참여 | 참여 | 3% | 5% |
자료제공 * | 2% | ||
자료의 질 * | 1% | ||
B. 효율성 | 경영성과(공공병원만) | 5% | 3% |
C. 효과성 | 간호등급 | 2% | 1.82% |
간호·간병통합서비스 | 3% | 2.29% | |
신포괄 정보관리 * | 5% | 3% | |
| D.공공성 | 의료급여+차상위 | 4% | 1.21% |
| 취약지 | 1% | 0.07% | |
| 필수시설운영 | 3% | 2.93% | |
| 감염병 관리 | 1% | 1% | |
| E. 의료의 질 | 재입원비 | 1% | 1% |
| 외래방문 횟수비 * | 1% | ||
| F. 비급여 관리 | 비중 * | 2% | 1% |
| 개선도 * | 1% | ||
| 추가지표(민간병원만) * | α | 2% |
* 신포괄 도입이후 산출 가능한 지표값에 대하여는 데이터 축적기간 고려 평가에서 제외. (한시적으로 가산비율 일괄 적용함)
향후계획
▼ 평가 세부기준 안내(2019.6 예정)
√ 평가지표별 평가대상 및 기준시점
√ 한시적 평가 제외대상 지표의 적용비율 등
▼ 사전준비 및 유의사항
√ 간호등급 및 간호간병통합서비스 운영현황 신고(분기별 산출)
√ 필수시설 및 감염병 표본관리 지정여부 확인 (2019년도 9월말 현황 적용)
√ 정확한 자료 기한 내 제출(수가자료, 원가자료 등)
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