신포괄 수가제 정보관리 평가-포괄수가운영부
1.평가개요
1) 대상 기관: 신포괄수가제 참여기관 - 병원급, 종합병원급(상급제외)
2) 대상 기간: 전년도 하반기 ~ 당해년도 상반기 - 진료 · 운영 · 심사 실적 ※ 일부지표 제외
3) 평가 시기: 3/4분기
4) 평가방법:
■ 기관자율평가제
(모든기관) 조사표 이용 기관자율평가
(일부기관) 보완적 현장평가
평가명단 표본 추출 → 평가명단 · 조사표 기관제공 → 기관자율평가(조사표 이용) →
조사표 및 입증자료 분석 → 일부기관 현장평가
5) 결과통보 및 의견 접수
■ 기관별 사전 통보 : 10월 중
■ 의견 접수 : 사전 통보일부터 7일 이내
6) 인센티브 적용시점
■ 평가 다음년도 1. 1. (1년간)
2. 평가지표
1)평가지표 구성
(1)신포괄 정보관리
의무기록: 지표1.의무기록 필수항목 기재율
진단코딩: 지표2.진단코딩 정확도 향상 활동
지표3.진단코딩 청구 정확도
환자안전: 지표4.환자안전 Alert시스템 운영 및 활용
지표5.환자인식시스템 운영
의료의지: 지표6.POA청구 정확도
지표7.표준진료지침(CP)운영
2)평가지표 및 인센티브
정책가산 영역 | 가산 비율 | 지표명 | 인센티브 비율 | 목적 | 평가자료 |
(효과성) 정보관리 | 5% | <지표1> 의무기록 필수항목 기재율 | 1.0% | 의무기록 수준 향상 | 의무기록 |
<지표2> 진단코딩 정확도 향상 활동 | 0.5% | 진단코딩 정확도 향상 | 진단코딩 향상 활동내용 | ||
<지표3> 진단코딩 청구 정확도 | 1.0% | 심사결과 분석자료 | |||
<지표4> 환자안전 Alert시스템 | 0.5% | 환자안전 진료 | Alert 등록 및 | ||
<지표5> 환자인식시스템 운영 | 0.5% | 의료과오 방지 | 시스템 활용내용 | ||
<지표6> POA 청구 정확도 | 0.5% | POA 기재의 정확도 향상 | 의무기록 | ||
<지표7> 표준진료지침(CP) 운영 | 1.0% | 진료효율, | CP 운영내역 |
※ 평가지표 : 해마다 변경 · 보완 운영될 수 있음
3)인센티브 산정방법
(1)등급방식
■ 지표별로 기관별 점수의 경계차이가 유의한 경우 적용
- 등급화 예시
등급 | 점수구간 | 인센티브 |
1등급 | 100-90 초과 | 0.5% |
2등급 | 90-80 초과 | 0.25% |
3등급 | 80 이하 | 0%(지급제외) |
(2)비례방식
■ 지표별로 기관별 점수의 경계차이가 유의하지 않은 경우, 기준점을 정하여 기준점 보다 높은 점수에 적용
- 비례방식 예시
기관의 인센티브 지급률 = 해당 지표 인센티브 지급률 × (기관 취득점수 - 기준점) |
(예시) 0.90% = 1.0% X (98-80) (100-80) |
3. 지표세부기준
1) 지표1. 의무기록 필수항목 기재율(1%)
정의 | 퇴원요약, 입원기록, 경과기록 등 질병군분류와 관련 있는 환자의 의무기록을 충실하게 기재한다. |
평가내용 | 서식지별 필수기재 내용 작성 유·무 ⓛ퇴원요약 ②입원기록 ③경과기록 ④전과기록 ⑤협의기록 ⑥수술기록 ⑦시술기록 ⑧의사처방 ⑨간호기록 |
산출방법 | 필수기재 인정된 항목 수 × 100 |
세부기준 | • 서식작성일자(전자서명기준), 작성자서명(공인인증서명) 필수 - 작성시한 : 퇴원요약-퇴원당일 까지, 입원기록-입원익일 까지 - 퇴원요약 : 주진단, 기타진단, 검사소견, 입원진료내역 등 - 경과기록 : 치료 과정 · 결과, 수술 후 기록, 사망기록 등 - 입원기록 : 주호소증상, 현병력, 과거력, 가족력, 추정진단 등 ※ 가중(2배) 항목 : 검사소견, 입원진료내역, 현병력 |
<지표1 참고> 서식별 의무기록 필수기재 항목
1. 서식별로 아래 내용을 기재한다. 특별한 명시가 없는 경우 해당 서식지에 작성되어 있어야 한다.
2. 서식별 작성일자, 작성자 서명(공인인증 서명)은 필수이다.
서식명 | 필수기재 내용 | 비고 |
퇴원요약 |
| -검사소견: 검사날짜,검사명,검사 결과(3가지필수) -검사소견 ,입원진료내역 가중치 부여 |
입원기록 |
| -발생시기: 퇴원요약지내에 있어도 인정 -현병력: 가중치 부여 -가족력:입원기록에 있는 경우만 인정 ※ 의료법 시행규칙 제14조제1항제1호나목 진료기록부에 주된증상을 기록할 경우 의사가 필요하다고 인정하면 주된 증상과 관련한 병력,가족력을 추가로 기록할수 있다. |
경과기록 |
| - 3일에 1회 작성 |
전과기록 (전출기록 기준) |
| -전과기록:경과기록에 있어도 인정 |
협의진료기록 |
| |
수술기록 |
| -별도서식기재 인정 (조직검사,배농/배액,패드확인 유무) |
시술기록 |
| -방사선 중재시술, 심혈관 시술과 같은 주요시술에 대해서 기록 -경과기록에 있어도 인정 |
의사처방 |
| |
간호기록 |
| -별도서식기재 인정 |
2) 지표2. 진단코딩 정확도 향상 활동(0.5%)
정의 | 진단코딩 정확도 향상을 위하여 병원 내에서 자율적으로 활동 및 노력을 한다. |
평가내용 | 진단코딩 정확도 향상 활동내용 평가 ※ 주제 : 병원 특성에 따라 자율적 선정 · 운영 |
산출방법 | 인정된 항목 수 × 100 |
세부기준 | • 진단코딩위원회 운영 및 활동 - 위원회(반기 1회 이상) - 질병분류코드 질관리 활동(2건 이상) : 과제선정배경, 진행일정, 기대효과, 활동결과 자료(중간활동결과 : 분기 1회 이상) - 기록미비 관리 프로세스 존재(매뉴얼 등), 기록미비 통계관리, ‘진단코딩 정보지’ 활용을 통한 활동(보건의료정보관리사 전담) 등 ※ 재원기록미비 관리 : 평가자료 제출 전 3개월 이상 운영 |
3) 지표3.진단코딩 청구 정확도(1%)
정의 | 신포괄수가 진료비 결정 요소인 질병분류(진단코드)를 정확하게 기재하여 청구한다. |
평가내용 | 신포괄 진료비 청구 시 정확한 질병분류(진단코드) 적용 청구 여부 |
산출방법 | ( 1- 진단코딩 오류 청구 건수 × 100 |
세부기준 | • 주진단, 기타진단 중 1개 이상의 진단코딩 오류로 정산금액이 발생한 경우 1건으로 계산 (정산금액 발생 질병분류 오류 건 → 질병분류 오류 개수) |
4) 지표4.환자안전 Alert 시스템 운영 및 활용(1)(0.5%)
정의 | 환자안전을 위하여 의료진들에게 경고메시지(약물부작용, 감염위험, DUR정보 등)를 알려주는 전산시스템을 구축 · 운영한다. |
평가내용 | • Alert시스템 운영 및 활용 여부 |
산출방법 | ▶ Alert시스템 활용도(50점) ▶ DUR 정보 수용도(50점) → 입원 25점, 외래 25점 |
세부기준 | • Alert시스템 : 매뉴얼, 화면설명, 운영통계, 실무자 설문 등 ※ 평가자료 제출 전 3개월 이상 운영 - 입원 및 외래 처방전 간 점검에 한정 - 동일성분 중복, 병용금기 의약품만 해당 |
| 제외기준 | [ DUR ] <동일성분> 다른의사 간 1~2일 중복건 산출제외 {마약류(마약 ∙ 향정) 제외} <병용금기> |
| 평가방법 | • Alert시스템 : 평가자료 제출(조사표, 입증자료) • DUR시스템 : 의약품 처방에 대한 DUR점검 데이터 |
5)지표5. 환자인식 시스템 운영(0.5%)
정의 | 환자안전 및 의료과오 방지를 위해 환자의 정보를 전산DB에 연동되는 시스템을 운영 · 활용한다. |
평가내용 | 환자정보(팔찌 등) ⇔ 처방정보(투약봉지 등) 인식내용이 EMR DB에 연동되어 일치 · 불일치 확인되는 시스템 운영 여부 |
산출방법 | • 전체/일부 병동 운영 여부 • 실무직원 실제 활용 여부 |
세부기준 | • 경구, 주사, 수혈, 검체 채취 등 2가지 이상 분야에서 환자 ⇔ 처방 매개 ⇔ 전산DB(EMR) 크로스체킹(일치 · 불일치) 되는 경우 인정 상대가치점수(보건복지부 고시 제2018-12호) 제1편 제2부 제1장 [산정지침] 2-마-(2) 의 일반병동과 중환자실 해당 |
6) 지표6. POA청구 정확도(0.5%)
정의 | 신포괄 진료비명세서 상병내역에 POA(Present on Admission, 입원 시 상태)를 정확히 기재하여 청구한다. |
평가내용 | 의무기록 검토를 통해 명세서의 POA가 정확한지 확인 |
산출방법 | POA 일치 상병 수 × 100 해당 환자별 총 청구 상병 수 |
세부기준 | • 주진단, 기타진단 모두 부여 - (Y) 해당 진단이 입원 당시 존재 - (N) 해당 진단이 입원 당시 부 존재 - (U) 해당 진단이 입원 당시 존재하였는지를 결정할 수 있는 기록이 충분하지 못한 경우 - (W) 해당 진단이 입원 당시에 존재하였는지를 의료진이 임상적으로 결정할 수 없는 경우 - (E) 기타 예외항목(POA 예외코드) ※ “POA 코딩방법 및 가이드라인” 참고 |
<지표10 참고> POA 코딩원칙 및가이드라인
7) 지표7.표준진료지침(CP)운영(1%)
정의 | 진료의 효과 · 효율성 향상을 위해 표준진료지침(Critical Pathway) 을 개발 · 운영한다. |
평가내용 | 표준진료지침(CP) 준수 및 적용 여부 |
산출방법 | ㉠ 표준진료지침 준수<정규> (50점) ⓐ CP 구성체계 및 적절성 (공통) ⓑ CP 적용 과정 적절성 (개별) ⓒ CP 교육 및 유지관리 적절성 (공통) ㉡ 표준진료지침 적용 (50점) ⓐ CP 적용 현황<정규> (25점) ⓑ 질환별 CP 적용<시범> - CP 대상건수, 제외건수, 적용건수, 완료건수 작성 ⓒ 질환별 CP 모니터링<정규> (25점) |
세부기준 | • 질환별 CP적용 : 종합병원 300병상 초과(10개 이상) 종합병원 300병상 이하(7개 이상) 병원급(5개 이상) ※ ‘19년 CP운영 평가기준 : 향후 별도 공지 |
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