주사제 분할 사용 후 증량 청구 사전신고 안내 조사2부:2018-03-07

주사제 분할 사용 후 증량 청구 사전신고 안내 조사2부:2018-03-07

1. 보건복지부 보험평가과-1967호(2018.3.5.) “주사제 분할 투여 요양기관 조사 추진 요청” 관련입니다.

2. 최근 언론 보도된 주사제 분할 투여에 따른 신생아 감염 사고와 관련하여 유사사례 방지 및 실태 파악 등의 필요성이 제기되어,   현지조사 이전 요양기관 스스로 점검하고 사전신고토록 해당 요양기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다.

3. 아울러, 우리원에서는 성실하게 사전신고 한 요양(의료)기관에게 현지조사를 면제 받을 수 있도록 제도 도입을 추진하고 있으며,   동 사전신고 결과를 제도 마련 시 반영할 예정이오니 업무에 참고하시기 바랍니다. 
 

※ (관련 문의) 급여조사실 조사2부 (☎ 033∼739∼1344, 1345, 1346)

               보건복지부 보험평가과 (☎ 044∼202∼2776)
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주사제 분할 사용 후 증량 청구 사전신고 안내

□ 사전신고 개요

  ○ (목적) 건전한 의료공급자를 보호하고 정확한 급여비용 청구를 유도하는 등 사전예방적 현지조사 효율화 및 주사제 분할 사용에 따른 신생아 감염 이슈 사항 후속 조치로 사전신고를 통한 실태파악 필요

  ○ (신고 대상) 스모프리피드가 속한 ‘기타의 자양강장변질제(329제제)’ 등 3개 약효분류군 헤파린주가 속한 ‘혈액응고저지제(333제제)’, 반코마이신주가 속한 ‘주로 그람양성균에 작용하는 것(611제제)’
에 대하여 신생아 및 3세 미만 영·유아에게 주사제 분할 사용 후 증량 청구 개연성 있는 통보기관 84개소 선정

* 요양개시년월 ’14.10.∼’17.9.까지의 청구분 중 3세 미만 수진자에게
  상기 신고대상 주사제를 1일 투약량 1병 이상 청구한 내역 추출

  ○ (절차 및 방법) 84개소 신고대상 요양기관에 수진자별 청구내역을 상세히 통보하고 이를 바탕으로 요양기관 스스로 점검 후 확인된 사실을 신고토록 함
      - 부당이득 사전신고 시 환수, 불성실 신고 시 현지조사 실시

< 사전신고 운영 절차 >

1) 헤파린주가 속한 ‘혈액응고저지제(333제제)’, 반코마이신주가 속한 ‘주로 그람양성균에 작용하는 것(611제제)’

< 사전신고 운영 방법 >

- [신고대상항목] 신생아 및 3세 미만 영·유아에게 주사제* 분할투여 후 증량 청구에 관한 사항
                 (* 329제제(기타의 자양강장변질제), 333제제(혈액응고저지제) 및 611제제(주로 그람
                       양성균에 작용하는 것)에 속한 청구금액 상위 8개 성분)

- [신고대상기간] 통보대상기간* 시작시점부터 최종 부당청구 확인시점까지
                     (* 진료년월 기준 ‘14.10. ∼ ‘17.9.까지 신고대상 청구분 사전 통보 )

- [신고기한] 확인 요청 통보서 받은 날로부터 14일 이내

- [제출서류]

1) 부당청구 여부 신고 및 소명에 관한 서류(해당기관에 별도송부)
   - 사전신고서
   - 의약품별 입고·출고 현황
   - 수진자별 통보내역 중 일부 수진자의 의사처방 및 투약기록지
2) 부당이득 환수 동의 내용 관련 서류 제출 또는 사전신고서에 기재
3) 그밖에 주장하는 사실을 입증하는 서류

- [제출방법] 등기우편 또는 직접 방문 접수 (팩스나 전자우편을 통한 접수 불가)
           ※ (주소) 강원도 원주시 혁신로 60 건강보험심사평가원 급여조사실 조사2부

- [문의처] 심사평가원 조사2부 이경란 차장(☎ 033∼739∼1344)
                           김미경 대리(☎ 033∼739∼1345)
                           김상아 대리(☎ 033∼739∼1346) 
          보건복지부 보험평가과 이나래 주무관(☎ 044∼202∼2776)   

□ 기타 사항

  ○ 통보대상월(‘14.10.~‘17.9.) 이후 진료분을 신고하거나 신고대상 외 약제 중 분할사용 후 증량 청구를 신고한 경우, 통보대상이 아닌 요양기관의 자진신고 등의 경우에도 동일한 신고 방법 및 절차를 따름
    - 사전신고서를 작성하고 주장하는 사실에 관한 소명자료를 첨부하여 건강보험심사평가원 급여조사실 조사2부로 제출
  ○ 심사평가원 홈페이지를 통해 사전신고 관련 사항 확인 가능

* 요양기관업무포탈서비스(http://biz.hira.or.kr) > 심사정보 > 정보방 > 요양기관현지조사
* 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) > 알림 > 공지사항