잠꼬대, 잠버릇, 수면장애. 악몽, 렘(REM)수면 행동장애?

옆에서 함께 자던 사람이 '중얼중얼' 잠꼬대하는 걸 들어봤을 것이다. 잠꼬대란 잠을 자면서 자신도 모르게 말을 하는 건데, 잠꼬대를 하는 이유는 무엇일까?

수면은 안구 운동 유무, 근육이 마비되는지 여부에 따라 렘수면과 비렘수면으로 나뉜다. 렘수면 상태일 때에는 안구를 움직이면서 꿈을 꾸고, 비렘수면일 때에는 안구가 움직이지 않고 꿈도 꾸지 않는다. 렘수면일 땐 꿈을 꾸면서 비교적 복잡한 정보를 뇌에 저장하는데, 이때 뇌간에서 운동 마비를 조절하는 부위가 작동한다. 그래서 호흡을 제외한 나머지 근육은 마비 상태가 된다. 얼굴 근육도 움직이지 않기 때문에 꿈 속에서 아무리 말을 많이 하더라도 겉으로는 평온해 보인다. 그런데 스트레스, 육체 피로, 노화 등의 이유로 근육이 제대로 마비되지 않으면 꿈 속에서 하는 말을 현실에서 그대로 내뱉을 수 있다. 전체 성인의 5%가 잠꼬대를 한다는 외국의 연구 결과가 있다.

잠꼬대는 누구나 할 수 있고, 그 자체가 병은 아니다 다만, 정도가 심해서 소리를 지르거나 욕설을 하고, 발길질 같은 신체 일부를 움직이는 행동을 동반한다면 렘수면행동장애를 의심해야 한다. 렘수면행동장애는 꿈의 내용을 직접 행동으로 옮기려는 수면장애의 일종이다. 렘수면행동장애가 있으면  치매·파킨슨병 같은 퇴행성 신경질환의 위험이 올라간다는 연구가 다수 발표됐다.

심한 잠꼬대로  말을 반복하거나 소리를 지르고  금방 다시 잠에 빠져든다. 꿈을 꾸면서 말을 하거나 욕을 하기도 하고, 갑자기 벌떡 일어나 앉아 두리번거리다가 다시 누울 때도 있다. 

병이라고 하기에는 큰 문제가 없는 것 같고, 아니라고 하기에는 너무 심한 잠버릇. `피곤해서…`라고 넘기기에는 가족에게 공포감을 주는 경우도 있다. 본인도 힘들다.

꿈을 실제 행동으로 옮기는 `렘(REM)수면 행동장애`가 있으면 자신이나 배우자에게 심각한 부상을 입히기도 해 반드시 치료해야 한다. 잠을 자는 동안 일어나는 각종 `수면장애`, 그 정체는 무엇일까.

수면을 크게 두 가지로 나누면 렘수면기와 비-렘수면기가 있다. 대개 우리가 꿈을 꾸는 단계가 렘수면기다.

보통 잠든 지 80~100분 후 나타난다. 무언가를 보는 것처럼 `눈동자가 빠르게 움직인다(Rapid Eye Movement)`고 해서 붙인 이름이다.

`악몽`은 렘수면일 때 발생되므로 새벽에 많이 나타난다.

성인 남녀의 약 50%가 경험할 정도로 빈도수가 잦다. 쉽게 깨어나고 꿈 내용을 생생히 기억한다. 반면

 `잠꼬대`는 수면의 모든 단계에서 나타날 수 있다. 의미 없는 신음소리에서 중얼거림, 대화나 명령까지 다양하다. 악몽과 잠꼬대는 심리적 스트레스가 주원인으로 꼽힌다. 그 자체가 건강을 해치는 것은 아니지만 반복되고 심하다면 그만큼 스트레스를 많이 받는다는 얘기다. 상담치료로 스트레스를 해소하도록 돕거나 진정제 또는 수면제 등을 이용한 약물치료를 할 수 있다.

흔히 귀신을 경험하는 것으로 알고 있는 가위눌림. 정확한 명칭은 `수면마비`다. 주로 잠들거나 깨려고 할 때 또는 `렘수면`의 시작 단계에서 발생한다. 목소리를 내거나 움직일 수 없고, 무거운 물체가 가슴에 앉아 있는 것처럼 느끼기 때문에 심한 불안과 공포에 빠진다.
하지만 실제로는 뇌와 몸 근육의 엇박자로 인해 발생하는 현상이며 누구나 자라면서 한 번쯤 겪을 수 있다.

 뇌파는 먼저 깨어나 이미 각성 상태로 돌아왔는데 근육은 아직 완전히 깨지 않고 마비된 상태로 남아 있어 생긴다. 걷다가 갑자기 다리가 엇박자로 꼬여 휘청하는 것과 비슷한 수준으로 큰 문제가 없다. 
 수면마비는 수면 질이 떨어지거나 수면이 부족할 때, 꿈을 꾸는 렘수면 상태에서 깰 때 흔히 발생한다.

스트레스나 야근 등으로 수면이 불규칙해도 잘 나타난다. 청각적, 시각적 혹은 감각적 환각 증상이 동반되기도 한다. 10대에서 흔하고 20대 중반 이후에는 드물다. 가위눌림이 오랫동안 지속된다면 다른 수면장애 질환이나 잘못된 수면습관을 갖고 있을 가능성이 높다.
  수면마비 자체는 괜찮지만 이로 인해 `자는 것` 자체를 두려워한다면 치료해야 한다. 인지행동 치료와 같은 교정치료나 렘수면 억제 약물로 치료할 수 있다.

가장 위험한 수면장애는 `렘 행동장애`다. 꿈꾸는 내용을 행동으로 옮기는 명백한 `병`이다. 꿈꾸는 사람은 뇌파가 깨어 있고 근육은 풀리는 것이 정상이다. 하지만 렘수면 행동장애가 있는 사람은 뇌에서 근육을 담당하는 스위치(뇌간의 세로토닌 등 구조물)가 망가져 근육이 덜 풀린다. 약물 복용이나 퇴행성 질환, 외상, 뇌혈관 질환에 의해서도 발생한다. 달아나는 꿈을 꾸다가 벽에 부딪혀 코뼈가 부러지기도 하고, 싸우는 꿈 때문에 부인을 때려 부상을 입히기도 한다. 실제로 서울대학병원에서 렘수면 행동장애 치료를 받았던 한 고등학생은 번지점프하는 꿈을 실행에 옮겨 아파트에서 떨어져 부상을 입기도 했다. 근육을 이완시키는 약물로 치료하면 사고를 예방할 수 있다.

공포스럽고 때로는 위험한 각종 수면장애를 치료하는 첫 단추는 `정확한 진단`이다.

수면장애를 간질로 오인해 경련성 질환 치료를 받는 사례도 많다. 또 보통 수면장애는 두세 가지가 동시에 나타나는데 정확한 진단 없이 치료해 문제가 될 수 있다. 가령 수면 무호흡증이 있는 사람이 악몽을 없애려고 진정제를 쓰면 무호흡증이 더욱 심해질 수 있는 것. 따라서 문진을 한 뒤 필요하다면 `수면다원검사`를 받아 다양한 수면 패턴을 정확히 파악해야 한다.

수면다원검사는 하룻밤을 검사실에서 자면서 이뤄진다. 뇌파와 안구 운동, 심전도, 호흡, 코골이 등 수면에 영향을 주는 모든 현상을 관찰하고 측정ㆍ판독하는 검사다. 센서를 얼굴과 머리, 다리 등 신체 곳곳에 붙이고 잠들게 된다. 센서를 붙이는 데 30분, 떼는 데 15분 정도 걸린다. 수면을 취하는 8시간 동안 의료진이 대기하며 환자의 모습을 녹화/녹음하고 결과는 일주일 후 나온다. 수면장애센터 등에서 받을 수 있다. 검사비용은 90만원 선.
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주변에 잠꼬대를 심하게 하거나 잠버릇이 나쁜 분들이 있으시다면 혹 렘수면행동장애는 아닌지 체크해 보면 좋을 것 같습니다. 누구나 간혹 수면 중에 말을 하거나 옆에 자고 있는 사람을 때리는 상황을 겪을 수 있는데요. 그 정도가 심하고 자주 증상을 보인다면 렘수면행동장애를 의심해 볼 수 있습니다.
오늘은 렘수면행동장애, 렘수면장애를 알아보도록 합니다.

렘수면행동장애, 렘수면장애란?
사람의 수면은 꿈을 꾸는 렘(REM)수면과 꿈을 꾸지 않는 논렘(Non-REM)수면으로 구성되어 있는데 렘수면행동장애, 렘수면장애는 꿈을 꾸는 렘수면 중에 꿈에서 하는 행동이나 말을 꿈을 깨지 않는 상태에서 현실의 행동이나 말로 나타내는 수면병입니다. 생생하고 악몽과 같은 내용의 꿈이 많아서 소리를 지르거나 주먹을 휘두르는 등 격렬한 행동을 보일 수 있습니다

렘수면행동장애, 렘수면장애의 작용기전
정상적인 렘수면 동안은 뇌간이라고 불리는 뇌 부위에 스위치가 있어서 렘수면에 들어서면 뇌의 활성을 조절하는 스위치는 켜지고 근육의 힘을 조절하는 스위치는 꺼지는 현상이 자동으로 일어납니다. 그런데 만약 꿈을 꾸고 있을 때 근육의 힘을 조절하는 스위치가 꺼지지 않고 켜져 있으면 꿈을 꾸면서 움직이게 되는 것이죠. 이와 같이 렘수면행동장애 또는 렘수면장애는 렘수면을 조절하는 뇌간의 스위치에 문제가 생긴 것으로 수면다원검사를 통해 진단이 가능합니다.

렘수면행동장애, 렘수면장애의 치료
잠꼬대나 잠버릇은 일반적으로 가끔 나타날 수 있는 일이기 때문에 렘수면행동장애는 증상이 어느 정도인가에 따라 치료 여부를 결정합니다. 우선 수면중에 왜 그런 렘수면행동장애가 나타났는지 원인을 찾아볼 필요가 있습니다.

렘수면행동장애, 렘수면장애의 원인
대부분 꿈이라는 건 현실에서 일어나는 일들에 대한 재기억과 편집인 경우가 많습니다. 현실에서 크게 억울한 감정이나 분노, 우울감이나 심한 스트레스를 받게 되면 그 감정과 스트레스를 현실세계에서 풀지 못하고 마음에 담아두게 됩니다. 그런 담아둔 불편한 감정들을 꿈을 통해서 풀어내는 거죠. 100% 다 풀지는 못하겠지만 어느 정도 꿈을 꾸고 잠을 자면서 감정의 앙금들은 조금씩 해결이 되기 마련입니다.

그런데 그런 감정변화나 스트레스 혹은 육구불만의 상황이 아무리 해도 풀려지지 않거나 마음속에 깊이 잔존해 있는 것들이라면 계속적으로 반복적인 내용이나 상황의 꿈을 꾸면서 그 감정들을 풀어내려고 애를 쓰게 됩니다. 그러면서 그런 풀리지 않는 것들에 대해서 강하게 표현하게 되는거죠. 그 표현방법이 실제 행동이나 말로 나타나는 겁니다. 마치 현실과 꿈을 구분하지 못하는 것과 같은 상황이 실제로 벌어지는 겁니다. 그렇게 해서 나타나는 것이 바로 렘수면행동장애, 렘수면장애입니다.

소리치면서 내 마음을 표현하고 싶었는데 그러지 못했던 걸 꿈에서 소리치다가 그 자극 정도가 심해지면서 실제로도 소리를 지르게 되는 겁니다. 마구 달리기를 하면서 운동하고 싶었는데 그러지 못한다면 꿈에선 달리기를 하겠죠 태권도 선수처럼 발차기도 할겁니다. 그런 강한 욕구가 꿈에서 나타나는 거고 그 자극이 워낙 강력해서 실제로도 발차기를 하고 달리기를 하게 되는 겁니다.

렘수면행동장애, 렘수면장애 극복방법
그래서 우선 꿈을 꾸면서 나타나는 행동이 왜 그럴까를 자꾸 쫓기보다는 현실에서 어떤 불만과 걱정과 감정적으로 억눌린 부분이 있는지를 먼저 찾아보는 게 좋을 듯 합니다. 그렇게 하나 둘 나타나는 내 마음의 앙금들을 하나둘씩 정리하고 풀어나가다 보면 꿈을 꾸면서 나타나는 여러 행동들이나 말도 조금씩 정도가 줄어들게 될 겁니다.

결국 내 마음 속에 풀지 못해서 계속적으로 꿈에서 나타나는 것들이 현실에서 어느 정도 정리가 되면서 꿈에서도 나타나지 않게 되는 겁니다. 여러분이 렘수면행동장애를 보이게 된다면 몇 달 전 혹은 오랫동안 나를 억눌러온 어떤 감정이나 풀지 못한 숙제같은 일들이 없는지 다시 한번 곰곰히 돌이켜 생각해보시는 게 어떨까요?

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Vol.6, No.1 / June, 2009 15
렘수면행동장애의 진단-김 지 언
대구가톨릭대학교 의과대학 신경과학교실, 대구가톨릭대학교 뇌신경연구소

서 론
렘수면행동장애(REM sleep behavior disorder, RBD)는특징적으로 렘수면 중에 이상행동이 발생하는 사건수면(parasomnia)의 한 종류이다. 대개 꿈의 내용은 좀 불쾌하고 행동이 과격하고 폭력적이다. 이러한 꿈의 내용이 현실에 반영되어 꿈을 꾸는 중 과격한 반응이나 행동이 일어나 같이 자는배우자를 다치게 하거나 본인이 신체적 손상을 입을 수 있다. 어느 나이에나 발생할 수 있지만 대개 50대 남성들에서 잘 발생한다. 주로 꿈이 많은 새벽에 발생하고 웬만한 부상을 입어도 쉽게 잠에서 깨어나진 않지만 일단 깨어나면 수면기에서 각성기로의 전환이 매우 빠르고 꿈의 내용을 잘 기억한다. 대부분의 RBD는 오래 지속되는 만성 진행성 질환으로 파킨슨병, 루이소체치매(dementia with Lewy bodies), 다
기관위축증(multiple system atrophy)과 연관성이 있는 것으로 알려져 있다. 그러나 급성 형태들도 보고되는데 렘수면반동상태(REM sleep rebound state)에서 주로 발생하며 약물의 독작용이나 술, 수면제, 안정제와 같은 약물의 금단상태, 약물 남용 시에 흔히 발생한다. 이 글에서는 과거에서 현재까지의 RBD의 진단기준을 살펴보고 진단에 있어 필수장비인 수면다원검사 소견에 대하여 알아보고자 한다.

렘수면행동장애의 진단
1986년 Schenck 등이 5명의 환자를 모아 병력, 수면다원 검사(polysomnography, PSG)소견, 뇌자기공명영상 등의소견을 기초로 하여 “Chronic behavior disorders of human REM sleep”라는 이름으로 RBD를 처음 보고한 후 이듬해인1987년에 10명의 증례를 모아 발표하면서 RBD라는 이름을 처음 사용하였다.2 이후 더 많은 증례들이 모이면서 많은 연구가 있어 왔고 진단기준도 병에 대한 이해와 진단기술의 발전에 따라 조금씩 변해왔다. 1989년 Mahowald와 Schenck가 제안한 최소 진단기준은 1) PSG에서 렘 수면 동안 이상소견이 있어야 한다: 턱 근전도에서 긴장도가 증가하거나 턱근전도 또는 사지 근전도에서 과도한 phasic EMG twitching이 관찰되어야 한다. 2) PSG에서 렘수면시 이상행동이 관찰되거나, 또는 병력에서 수면 중 위험한 행동이나 수면을 방해하는 이상행동이 있어야 한다. 3) 뇌파에서 렘수면 중간질모양 파가 관찰되지 않아야 한다고 하였다.
1990년 발표된 국제수면질환분류 기준 1판(The international classification of sleep disorder, 1st ed., ICSD-1)에서는 표 1과 같은 RBD의 진단 기준을 제시하였으며5 최소진단기준으로 꿈과 관련된 몸이나 팔다리의 움직임이 있으면서 1) 위험하거나 위험할 수 있는 수면 중 행동, 2) 꿈 속의일을 실행하는 행동, 3) 수면 중 행동으로 수면이 중단되는경우, 중 한 가지가 있으면 진단 할 수 있다고 하였으며 PSG소견은 진단을 위한 필수조건은 아니었다.
2005년에 발표된 국제수면질환분류 기준 2판(The international classification of sleep disorders, 2nd ed., ICSD-2)에서는 RBD의 진단기준에 PSG소견이 필수적으로 포함되었으며 진단기준은 표2와 같다(Table 1).6 여기서는 PSG의 근전도에서 렘수면시 근 긴장도의 증가(REM sleep without atonia)가 관찰되어야 하고, 병력에서 수면과 관련된 위험하거나 손상을 줄 수 있는 행동이 있거나 PSG에서 비정상적인 렘수면이상행동이 관찰된 경우에 진단할 수 있다고 하였다. 그러나RBD 환자의 PSG에서 관찰되는 REM sleep without atonia를 정의하는 명확한 기준은 제시되지 않았다.
PSG의 “REM sleep without atonia”에 대한 정의가 필요함에 따라 2007년 미국수면학회에서 수면판독기준(The AASM manual for the scoring of sleep ans associated events)을 발표하면서 RBD의 PSG 소견에 대해 다음과 같이 정의하였다(Table 2).7 RBD 환자에서 관찰되는 근전도 소견은 렘수면 동안 턱 근전도에서 sustained muscle activity가 나타나거나 턱 또는 사지 근전도에서 excessive transient muscle activity가 나타나야 한다. PSG에서는 30초를 한 에폭(epoch)으로 정의하며 렘수면에서 나타나는 sustained muscle activity는 렘수면때의 턱 근전도 진폭(amplitude)이 비렘수면(NREM sleep)때의 최소 진폭에 비해 더 크게 나타난 부분이 적어도 그 에폭의 50% 이상을 차지하는 경우를 말하며, 한 에폭을 10등분 하여 만든 3초 동안을 미니 에폭(miniepoch)으로 정의한다면 excessive transient muscle activity는 이러한 10개의 미니 에폭 중 5개 이상에서 transient muscle activity 소견이 나타난 경우를 말하는데 RBD 환자는 이러한 transient muscle activity가 background EMG activity보다 최소 4배 이상의 진폭을 가지고 0.1~5.0초 동안 나타난다. 현재까지 REM sleep without atonia 기준에 대한 타당성 연구들이 있었으나 많지 않았고 대부분이 대상환자 수가 적어 그 의미가 제한적이었다. 그러므로 향후 더 많은 환자를 대상으로 REM sleep without atonia 기준에 대한 타당성 연구가 필요하다.
RBD는 수면 중 이상행동을 보일 수 있는 몽유병(sleepwalking),야경증(night terror), 야간 간질발작, 수면관련 율동적 운동장애(sleep-related rhythmic movement disorder),입면기 발작성 근긴장이상(hypnogenic paroxysmal dystonia),수면관련 해리장애(sleep related dissociative disorder),외상후 스트레스 장애(posttraumatic stress disorder), 꾀병(malingering) 등과 감별하여야 한다.
일반적으로 RBD는 잠든 후 2시간 이상 지나서 발생하고 꿈과 연관되어 발생하며 꿈 속의 행동을 실제로 나타나고 꿈에서 깨어나면 바로 각성상태가 된다. 하지만 몽유병이나 야경증은 대게 잠들고 2시간 이내에 발생하며 빨리 깨어나지 않고 꿈과연관되는 경우는 별로 없다. 수면과 관련된 간질발작은 같은 양상의 행동이 반복적으로 나타나는 것이 특징적이다.
결 론
RBD의 진단 기준은 질환에 대한 이해와 진단기술이 발전함에 따라 조금씩 변해왔다. 현재 ICSD-2 진단기준이 널리사용되고 있으나 PSG의 가장 중요한 소견인 “REM sleep without atonia”의 정의가 아직까지 명확하지 않다. 2007년 미국수면학회에서 수면판독기준을 발표하면서 “REM without atonia”에 대한 정의를 하였지만 그 타당성에 대해서는 아직 많은 연구가 필요한 상태이다. 또한 PSG에서 RBD의 임상양상이 항상 잘 관찰되는 것이 아니고 수면뇌파가 비정상인 경우 정확히 렘수면을 scoring하는데 있어 진단기준을 적용하는데 어려움이 있을 수 있다. 향후 이러한 문제를 해결하기 위한 더 많은 연구가 필요하다.