금연치료문진표 20171030 건강보험관리공단

[서식3]
금연치료 문진표 가입자 자격 [    ] 건강보험, [    ] 저소득층, [    ] 의료급여
등록일			등록차수	□ 1차, □ 2차, □ 3차
성 명			주 소
전화번호	휴대폰		SMS수신	□예, □아니오		일반전화
건 강	신장(cm)	cm	체중(kg)	Kg
흡연상태	하루평균 흡연량(개비)	개비	총 흡연 기간(년)	년		처음흡연 연령(세)	세
질병력	□ 고혈압 □ 당뇨 □ 고지혈증 □ 기타( )					현재 복용 중인 약물(그 이유)
음주여부	□ 유 □ 무 ※ 최근 1년간, 음주 유무		음주횟수	주 회
			1회 음주량	소주 잔/ 맥주 잔
흡 연 자 평 가	1) 지난 1년 동안 금연 시도 여부? □ 예(가장오랫동안 금연시도 기간: _________개월) □ 아니오
	2) 담배를 끊기 위해서 시도했던 방법은? (해당사항 모두 표시) □ 자기의지 □ 금연보조제(패치, 껌, 정제 등) □ 약물치료(부프로피온, 바레니클린) □ 보건소 금연클리닉, 금연교실 □ 금연상담전화 □ 병원 금연클리닉(진료) □ 금연침, 금연초, 심심초, 뜸 등 □ 전자담배 □ 기타 ____________
	3) 금연에 실패한 이유는? □ 본인의 의지가 약해서 □ 금단증상 때문에 □ 스트레스가 쌓여서 □ 주위의 유혹에 의해서 □ 금연 후 체중이 늘어서 □ 기타 _______________________
니코틴 보조제 금기증여부	□ 최근 2주내 불안정 협심증 혹은 심근경색 □ 중증 부정맥 □ 뇌졸중 □ 장기적인 피부염(건선 등) □ 피부 알레르기 □ 임신 □ 수유 중 □ 없음
니코틴 의존도 검사 (Korean Version of Fagerstrom Test for Nicotine Depend-ence)	1. 아침에 일어나서 얼마 만에 첫 번째 담배를 피우십니까? □ 5분 이내 (3점) □ 6-30분 (2점) □ 31-60분 (1점) □ 60분 이후 (0점) 2. 당신은 금연구역(병원, 도서관, 극장 등)에서 흡연을 참기가 어렵습니까? □ 예 (1점) □ 아니오 (0점) 3. 하루 중 담배 맛이 가장 좋은 때는 언제입니까? □ 아침 첫 담배 (1점) □ 다른 나머지 (0점) 4. 하루에 보통 담배를 몇 개비나 피우십니까? □ 10개비 이하 (0점) □ 11-20 개비 (1점) □ 21-30 개비 (2점) □ 30개비 이상 (3점) 5. 아침에 일어나서 첫 몇 시간동안 하루 중 다른 시간보다 더 자주 담배를 피우십니까? □ 예 (1점) □ 아니오 (0점) 6. 몸이 아파서 하루 종일 누워있는 날에도 담배를 피우십니까? □ 예 (1점) □ 아니오 (0점) 총 점수 : (점)