산재보험 요양급여 산정기준 개정 관련 QA(고시 2017-116)

1. 관련근거 : 가. 고용노동부 고시 제2017-116호 (2017.12.29)
                     나. 근로복지공단 요양부 - 143 (2018.1.10.)

2. 위와 관련, 근로복지공단은 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준 고시」개정과 관련 질의응답을 알려와 붙임과 같이 안내드립니다.

3. 아울러, 산재보험 요양급여 산정기준 관련 제도개선을 진행함에 따라 아래와 같이 개선 의견조회를 진행하오니 의견이 있으신 경우 붙임 양식에 따라 본회 보험국(e-mail :yjkim@kha.or.kr /FAX : 02-705-9259)으로 2018.2.13.(화)까지 제출하여 주시기 바랍니다.

□ 의견조회 내용
   1) 산재보험 요양급여 산정기준 중 개선이 필요한 사항
   2) 건강보험 비급여대상 중 산재보험 특성상 우선적 요양급여로 인정하여야 할 항목 등

붙임 : 1) 산재보험 요양급여 산정기준 개정 관련 QA(고시 2017-116) 1부.
          2) 산재보험 요양급여 산정기준 개선 의견조회 양식 1부.   끝.

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산재보험 요양급여 산정기준 개정 관련 Q & A

(고용노동부고시 제2017-116호, 2018.1.1. 시행 관련)

 

□ 발급수수료 (요양급여 산정기준〔별표〕제7절)

질 의	답 변
휴업급여 신청서를 토탈서비스를 이용하여 제출하는 경우 토탈서비스 이용 수수료를 산정할 수 있나요?	산정할 수 없습니다. ‘토탈서비스 이용 수수료’는 산재보험 요양급여 산정기준 별표 제7절의 ‘수수료’ 중 토탈서비스를 이용하여 신청(제출)하는 보험급여 청구서에 한하여 산정할 수 있습니다. ※ (토탈서비스 이용신청) 장해보상청구용 진단서(너-1), 요양비 청구서(너-5), 요양급여신청서용 진단서(너-6), 진료계획서용 진단서(너-6-1), 다차원심리검사수수료(너-11)
요양급여 산정기준 별표 제7절의 지급원칙 제13호에 해당하는 보험급여청구서 대행 신청 수수료는 보험급여 전체를 말하는 것인가요?	보험급여신청서 대행 신청 수수료는 의료기관이 최초요양급여신청서를 토탈서비스를 이용하여 대행 신청한 경우에 지급하는 수수료로 보험급여 전체를 총칭하는 것은 아닙니다. ※ 토탈서비스 이용 최초요양급여신청(대행)수수료와 토탈서비스 이용수수료 중복 지급 불가
토탈서비스 이용 수수료는 보험급여청구서 종류별 신청(제출) 횟수에 따라 산정할 수 있나요?	토탈서비스 이용 수수료는 매수에 관계없이 확인 또는 발급회수를 기준으로 산정할 수 있습니다.
진료계획서용 진단서의 소견내용이 불명확하여 비타당인 경우 토탈서비스 이용 수수료를 산정할 수 있나요?	진료계획서용 진단서 발급수수료와 토탈서비스 이용 수수료는 지급 목적이 다르므로 진료계획서가 비타당인 경우에도 토탈서비스 이용 수수료는 지급할 수 있습니다.
다차원심리검사(L형)수수료에 대한 지급원칙은 검사결과를 토탈서비스를 이용하여 제출한 경우 지급하도록 되어 있는데 이 경우에도 토탈서비스 이용 수수료를 산정할 수 있나요?	다차원심리검사(L형)수수료와 토탈서비스 이용 수수료는 지급 목적이 다르므로 토탈서비스 이용 수수료는 지급할 수 있습니다.
의료기관이 최초요양급여신청서를 토탈서비스를 이용하여 대행 신청한 경우 최초요양이 불승인되면 토탈서비스 이용 최초요양급여신청서(대행)수수료를 산정할 수 있나요?	산재로 요양승인 된 경우에만 산정할 수 있습니다. 다만, 최초 요양승인 이전이라도 공단에서 진찰(특진)을 의뢰한 경우에 발생한 진료비용에 대해서는 지급하고 있으나 발급수수료는 산정할 수 없습니다.
산재보험 의료기관에서 최초요양급여신청을 산재신청인에 위임(동의)받아 토탈서비스를 이용하여 대행 신청하는 경우 사업장 정보를 확인할 수 있는 곳이 있나요?	근로복지공단 홈페이지(http://www.kcomwel.or.kr) 메인화면의 검색에서 “사업장관리번호 검색”을 클릭하여 검색 → 사업장관리번호 찾기로 이동 → 검색구분* 선택 → 관리번호 조회를 하시면 됩니다. * (검색구분③) 사업장(공사)명, 보험가입자명, 법인등록번호, 사업장등록번호, 사업장연락처, 사업장 FAX
재활특진을 의뢰하는 경우 특진의료기관의 요건은 어떻게 되나요?	산재보험법 시행령 제118조(특진의료기관)에 따른 특진의료기관이면서, 종합병원급 이상인 산재보험 재활인증의료기관 ※ (특진의료기관) 근로복지공단 소속병원(정선, 경기요양 제외), 산재보험 의료기관 중 ｢의료법｣에 따른 상급종합병원 또는 종합병원 ※ (재활인증의료기관 찾기) 근로복지공단 홈페이지 > 산재보상서비스 > 산재보상서비스 절차도 > 재활인증의료기관 참조(종합병원급 이상: 28개소)
산재보험에서 인증한 재활인증의료기관(58개소)에서 재활특진의료기관으로 재활특진을 의뢰하는 경우 발급수수료를 산정할 수 있나요?	산정할 수 없습니다. 재활인증의료기관은 전문재활치료를 직접 제공하거나 그 필요성을 판단할 수 있는 의료기관으로 재활특진 의뢰 소견서 제출시 발급수수료는 인정되지 않습니다.
재활특진 의뢰 소견서 〔지급원칙〕에 ‘재활특진 진찰 사유가 전문적인 재활치료가 필요한지 여부에 대한 진찰이 필요한 경우 지급한다’로 규정하고 있는데, 이 경우	❖ 산재보험법 시행령 제118조(특진의료기관)에 따른 특진의료기관이면서, 종합병원급 이상인 산재보험 재활인증의료기관에 해당하는 1개의 의료기관을 선택하여 재활특진 의뢰   ※ (서식) 요양업무처리규정〔별지 제29호〕
1) 전문적인 재활치료란 어떤 치료를 말하는 것인지	1) 산재근로자의 상병상태에 따라 의사가 전문적인 재활치료가 필요하다고 판단하는 경우로 전문적인 재활치료란 - 건강보험 요양급여 비용 제7장 이학요법료 제3절 전문재활치료료, 재활인증의료기관의 집중재활치료(시범재활수가 포함), 요양급여 산정기준 별표 제15절 전문재활치료료에 해당하는 경우입니다
2) 산재보험 의료기관이 재활특진 의뢰 소견서를 제출하였으나 공단이 재활특진이 필요하지 않다고 판단한 경우 발급수수료를 산정할 수 있나요?	2) 산정할 수 없습니다. 재활특진 의뢰를 신청하는 산재보험 의료기관이 상기 1)의 전문적인 재활치료의 필요 여부 판단에 해당하고 공단 소속기관이 재활특진이 필요하다고 인정하여 재활특진을 의뢰한 경우 재활특진 의뢰 소견서 발급수수료를 산정할 수 있습니다.
3) 재활특진 의뢰 소견서를 발급할 수 있는 의사에 대한 진료(전문)과목은 어떻게 되나요?	3) 재활특진 의뢰 소견서를 발급할 수 있는 의사에 대한 진료(전문)과목을 별도 정하고 있지 않습니다.
간병요구도 평가 소견서 발급수수료는 간병급여 청구서 접수 시 마다 산정할 수 있나요?	간병요구도 평가 소견서는 장해급여청구서 접수 시 또는 간병급여청구서 1회분 접수 시 평가 소견서를 제출하는 경우 산정할 수 있습니다 ※ (서식) 보상업무처리규정〔별지 제12호의2〕
의료기관에서 진료비 청구 시 진료기록부 등 사본 복사수수료 청구 방법은?	공단이 진료기록부 등 사본 제출을 요청하여 의료기관이 제출한 경우 특정내역(줄번호) 기재 - 제출일자/ 사본 매수 / 공문번호 등 구분코드 특정내역 기재형식 설명 JB008 진료기록부 등 사본 발급 사유 ccyymmdd/9(3)/ X(200) 공단이 진료기록부 등 사본을 요청하여 제출한 경우 기재 제출일자/사본 매수/ 공문번호를 간단하게 평문(Free text)으로 기재(200자) ※ 전산개발 중으로 전산개발 이전기간은 “줄번호 단위 특정내역 기타내역(JX999)”을 이용하여 청구(전산개발 완료 후 추후 안내)
공단 진료비 심사 과정에서 간호기록지, 영상진단 사본 등을 요청한 경우 복사수수료를 산정할 수 있나요?	의료기관에서 진료비를 청구하고 그 비용을 지급받기 위해서는 청구와 관련하여 필요한 자료제공이 이루어져야 함으로 복사수수료는 별도 산정할 수 없습니다.
업무상질병 전문소견서와 전원요양 신청 소견서는 2018.1.1. 적용일부터 산정할 수 있나요?	업무상질병 전문소견서와 전원요양 신청 소견서는 「요양업무처리규정」개정 후 시행일부터 적용됩니다. ※ 2018.7월경 개정으로 개정 후 청구방법 등 안내 예정
합병증 등 예방관리 유효기간 연장신청 시 합병증 등 예방관리카드 발급신청을 토탈서비스를 이용하여 신청하는 경우 토탈서비스 이용 신청 수수료는 산정할 수 있나요?	합병증 등 예방관리카드 발급신청을 토탈서비스를 이용하여 신청하는 경우 토탈서비스 이용 수수료는 산정할 수 없습니다.

 

□ 재활보조기구 (요양급여 산정기준〔별표〕제2절)

질 의	답 변
뇌병변장애가 있는 환자가 수동휠체어와 전동휠체어(또는 전동스쿠터)를 각각 청구하는 경우 지급할 수 있나요?	재활보조기구 〔지급원칙〕 제1호에 따라 수동휠체어와 전동휠체어, 수동휠체어와 전동스쿠터는 각각 지급이 가능합니다. ※ 단,「장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항」〔별표2〕 “보험급여 지급 대상자 기준”에 해당하는 경우 지급
전동휠체어와 전동스쿠터는 각각 지급할 수 있나요?	전동휠체어와 전동스쿠터는 지급대상자 세부 인정기준이 다르므로 중복하여 지급할 수 없습니다.
척수장애(하반신마비)가 있는 경우 활동형 휠체어와 전동휠체어(또는 전동스쿠터)를 각각 구입하고 청구한 경우 지급할 수 있나요?	활동형 휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터는 각각 지급대상 기준이 다르므로 중복 지급할 수 없으며, 질문의 하지장애가 있는 경우에는 활동형 휠체어만 지급할 수 있습니다. ※ ‘활동형 휠체어’의 지급대상은 양팔 및 자세균형 제어기능이 양호하여 다른 사람의 도움 없이 휠체어를 안전하게 작동할 수 있는 경우로 상지기능이 정상인 하지마비 장애인에 지급하기 위해 요양급여 인정(’07.3.6.) ※ ‘전동휠체어(전동스쿠터*)’ 지급대상은 평지에서 100m 이상 보행이 어렵고, 팔의 기능장애로 팔에 대한 도수근력검사 결과 최대근력 3등급(4등급*) 이하(이상*)인 경우 지급
전동휠체어 지급대상자에 해당되어 수・전동 휠체어를 지급 받은 경우 수동휠체어와 각각 지급받을 수 있나요?	수・전동 휠체어(지급대상기준 - 전동휠체어 지급대상)는 수동 또는 전동 겸용으로 사용하는 휠체어로 수동휠체어를 중복하여 지급 받을 수 없습니다.
한쪽 귀의 소음성 난청 상병으로 청각장애가 있는 경우 양측으로 보청기를 지급 받을 수 있나요?	지급 받을 수 없습니다. 양측 보청기 지급대상 인정기준은 업무상 재해로 승인된 양측 청각장애로 다음 요건을 충족하는 경우 요양급여로 인정합니다. ※ 양측 보청기 지급대상자 세부인정기준) ✓ 양측 80dB 미만의 난청 환자 ✓ 양측 어음명료도가 50% 이상 ✓ 양측 순음청력역치 차이가 50% 이상 ✓ 양측 어음명료도 차이가 20% 이하
어깨 보조기는 제품을 공단에 등록해야 하나요?	공단에 등록하지 않습니다. 의료기관에서는 어깨 보조기를 구입하신 증빙서류(세금계산서 등)를 보관하시고 공단에서 요청시 제출하시면 됩니다.
어깨 보조기는 고시 상한금액으로 청구하면 되나요?	재활보조기구(어깨 보조기)는 실구입가로 청구하셔야 합니다. ※ 실구입가가 고시 상한금액보다 높은 경우에는 고시 상한금액으로 청구
차량용 설치형 전동리프트와 벽체용 설치형 전동리프트를 구입하여 청구한 경우 각각 지급할 수 있나요?	재활보조기구 지급원칙에 따라 용도가 동일한 이동 보조 기구로 1개의 품목만 요양급여로 인정합니다. ※ 이동식 전동리프트, 차량형 전동리프트, 벽체용 전동리프트는 용도가 동일하므로 1개의 품목만 인정
설치형 전동리프트를 입원하고 있는 경우에도 지급 받을 수 있나요?	입원 또는 통원에 대한 구분은 없습니다. 다만, 산재보험 재활보조기구는 요양 종결 시 지급하되, 사지절단환자 또는 신경마비 등으로 인하여 치료 종결 후에도 계속적으로 재활보조기구의 장착이 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우 지급할 수 있습니다. ※ 벽체용은 벽면에 설치하는 보조기구로 의료기관에 설치할 수 없을 것으로 판단됨
2018.1.1.부터 합병증 등 예방관리 “재활보조기구 장착 등에 따른 단순처치” 증상(99900) 대상자에 대한 단순처치 비용 청구방법은?	요양 종결 후 재활보조기구 장착 등에 따른 처치비용이 ‘18.1.1.부터 산재보험 요양급여로 적용하게 됨에 따라 산재보험 의료기관에서는 처치비용을 진료비(08항, 처치 및 수술료)로 청구 하시면 됩니다. 단, 재활보조기구의 지급이력이 확인된 경우에 지급합니다.

□ 재활치료료 (요양급여 산정기준〔별표〕제15절)

질 의	답 변
도수치료를 처방 할 수 있는 전문과목의 의사는?	도수치료는 재활의학과, 정형외과, 신경외과 전문의가 처방한 경우 요양급여로 인정하고 있습니다. ※ 산재보험 요양급여 산정기준〔별표〕제15절 재활치료료 1. 전문재활치료료 ‘도수치료’ 산정기준 참조
의사는 카이로프랙틱만 실시할 수 있나요?	재활의학과, 정형외과, 신경외과 전문의는 도수치료 종류에 상관없이 시행할 수 있습니다.
물리치료사가 카이로프랙틱을 실시 할 수 있나요?	카이로프랙틱은 물리치료사가 실시 할 수 없습니다. 카이로프랙틱은 도수치료 산정기준에 따라 재활의학과, 정형외과, 신경외과 전문의만 시행할 수 있습니다.
물리치료사가 도수치료를 시행하는 경우 도수치료 관련 자격 이수자만 인정하나요?	도수치료 관련 자격은 현재 국가에서 인정하고 있는 자격이 없습니다. ※ 정형외과학회 등 종별학회, 사단법인으로 운영하는 협회 등에서 도수치료 전문 과정 운영
도수치료의 산정기준에 따라 치료기간 중 치료횟수를 초과한 경우 산정할 수 있나요?	산재보험 요양급여 산정기준 〔별표〕제15절 재활치료료 1.전문재활치료료, 2. 검사료의 〔산정지침〕각각의 제2호에 따라 산정기준에서 정하고 있는 치료기간 중 산정횟수 제한에도 불구하고 진료상 필요하다는 의사의 소견이 있는 경우 추가로 산정할 수 있습니다.

 

□ 치료보조기구 (요양급여 산정기준〔별표〕제12절)

질 의	답 변
팔걸이, 쇄골밴드, 8자형밴드, 석고신발은 고시 상한금액으로 청구하면 되나요?	팔걸이 등 치료보조기구는 실구입가로 청구하셔야 합니다. ※ 석고 신발이 실구입가 2,000원, 비급여 5,000원, 산재고시금액 10,000원인 경우 ➡ 진료비 2,000원으로 청구 ※ 실구입가가 고시 상한금액보다 높은 경우에는 고시 상한금액으로 청구
팔걸이, 쇄골밴드, 8자형밴드, 석고신발을 의료기관에서 환자에게 직접 제공하는 경우 공단에 제품을 등록해야 하나요?	공단에 등록하지 않습니다. 의료기관에서는 팔걸이 등을 구입하신 증빙서류(세금계산서 등)를 보관하시고 공단에서 요청시 제출하시면 됩니다.
직업환경의학과 전문의가 (가정)산소치료 처방전을 발행할 수 있는 경우는?	직업환경의학과 전문의는 진료를 담당하고 있는 진폐환자에 대하여 (가정)산소치료 처방전을 발행할 수 있으며, 진폐환자 이외에는 처방전을 발행할 수 없습니다.
합병증 예방관리 대상자가 자가도뇨 소모성 재료 등 건강보험 요양비 항목을 구입하여 청구한 경우 지급할 수 있나요?	산재 요양 중인 경우에만 지급할 수 있습니다. 합병증 예방관리 대상자는 건강보험으로 청구하셔야 합니다.
❖ 자가도뇨 소모성 재료(자가도뇨카테타) 관련
자가도뇨 소모성 재료(이하 ‘자가도뇨카테타’)등 건강보험 요양비 항목은 건강보험공단에 대상자 등록을 한 경우에만 제공 받을 수 있나요?	산재환자는 건강보험공단에 대상자 등록을 하지 않아도 됩니다.
자가도뇨카테타는 신경인성방광 상병이 있는 경우에만 인정 되나요?	자가도뇨카테타는 ①지원 대상상병에 해당하는 상병이 있고, ②요류역학검사 5가지 중 어느 하나에 해당하는 경우로, 산재보험은 승인상병에 신경인성방광 상병이 있는 경우 인정합니다.
신경인성방광 승인 상병은 있으나, 요류역학검사 결과가 없는 경우는?	신경인성방광 승인상병이 있는 경우에도 자가도뇨카테타 산재보험 최초 청구시에는 요류역학검사 결과를 제출하셔야 합니다. 이 경우 요류역학검사 결과는 3년 이내 시행된 검사까지는 진단기준으로 인정됩니다.
처방전은 누가 발급하나요? 또한 처방기간은?	(처방의사) 비뇨기과, 재활의학과, 정형외과, 신경과, 신경외과 전문의 (처방기간) 1회 90일 이내. 1일 최대 6개
자가도뇨카테타는 1일 9,000원(1일 최대 6개)을 기준금액으로 정하고 있는데, 자가도뇨카테타 1개당 가격이 1,500원인 것인가요?	자가도뇨카테타 1개의 가격을 말하는 것은 아닙니다. 1일 9,000원 범위 내에서 최대 6개 까지 제공하는 것을 말하는 것입니다.
자가도뇨기구(머-4)와 자가도뇨카테타(파-5)는 각각 지급할 수 있나요?	사용 목적이 동일하므로 중복하여 지급할 수 없습니다.
자가도뇨카테타를 환자가 구입하여 요양비로 청구하는 경우 제출 서류는	요양비 청구서와 함께 ①의료기관 처방전(건강보험 서식 사용), ②건강보험 공단에 등록된 의료기기 판매업소 증빙서류 제출 ※ 증빙서류 구 분 증빙서류 비 고 세금계산서 발생 시 - 세금계산서 품명·단위·수량·단가·제조 또는 판매회사명 기재 신용카드 또는 현금영수증 발급시 - 카드전표 (현금영수증) - 거래명세서 카드전표 등에 거래내역(품목 등)을 확인할 수 있는 경우 거래명세서 생략 가능
❖ 휴대용 산소발생기 관련
휴대용 산소발생기 지급대상자는	(가정)산소치료 지급대상자와 동일하며, 외부 활동 등에 필요한 휴대용 산소발생기를 대여하여 사용한 경우 지급
처방전은 누가 발급하나요? 또한 처방기간은?	(처방의사) 내과, 결핵과, 흉부외과 전문의 및 진폐환자를 진료하는 직업환경의학과 전문의 (처방기간) 1회에 1년 이내
휴대용 산소발생기 지급금액은	(기준금액) 월 20만원 ~ 24만원 ※ 15일 이내 사용 시 기준금액의 50% 지급(월100,000원~120,000원)
휴대용 산소발생기와 이동형 산소치료기를 중복하여 지급할 수 있나요?	사용 목적이 동일하므로 중복하여 지급할 수 없습니다.
휴대용 산소발생기를 환자가 구입하여 요양비로 청구하는 경우 제출 서류는	요양비 청구서와 함께 ①의료기관 처방전(산소치료) 1부(건강보험 서식 사용), ②표준계약서 1부 ③세금계산서 1부(증빙서류 제출-자가도뇨카테타와 동일)
❖ 인공호흡기치료 서비스 관련
인공호흡기치료 지급대상자는	복지부장관이 고시하는 만성호흡부전을 동반한 중추신경계‧폐질환‧선천성 심장질환자로, 상병별 진단기준과 검사항목을 충족하고, 임상증상과 이산화탄소분압 검사결과가 인공호흡기가 필요하다고 전문의로부터 확진 받은 자 ※「요양비의 급여기준 및 방법」〔별표4의2〕에 고시된 상병으로 산재승인상병에 해당하는 경우 인정
상병별 진단을 위한 검사 및 임상증상 확인 및 이산화탄소 분압 검사도 시행해야 하나요?	해당상병으로 인해 인공호흡기가 필요한 환자에 대해 요양급여하므로 상병별 진단기준과 검사항목에 따른 검사를 반드시 실시해야 합니다. 또한 임상증상 확인 및 이산화탄소 분압검사까지 급여대상에 해당하는 것으로 진단된 경우 요양급여 인정합니다.
처방전은 누가 발급하나요? 또한 처방기간은?	(처방의사) 신경과, 신경외과, 재활의학과, 내과, 결핵과, 흉부외과 전문의 ※ 처방전 발급 시 검사결과지(또는 의사소견서)를 반드시 첨부 (처방기간) 최초처방은 6개월(180일 이내), 재 처방은 2년 이내의 범위에서 담당의사가 판단하여 처방
인공호흡기치료 서비스 지급금액은	◦ 인공호흡기 대여비 구 분 기 준 금 액 비 고 혼합형 월 535,000원   압력형 또는 볼륨형 월 356,000원   구 분 소모품 종류 기준금액 비 고 기본 소모품 세트 1 : 튜브1개, 필터4개, 가습기물통1개 60,000(월)   세트 2 : 튜브2개, 필터4개, 가습기물통1개 80,000(월)   기관절개 환자용 커넥터(월) 일반 일체형 7,000원/개 커넥터는 월 2개까지 지원, 교차 선택 가능 실리콘 연결형 14,500원/개 마스크 * 연간(1.1∼12.31.) 40만원 범위내 코마스크 실리콘 또는 필로우 1  2    5   ,   0     0     0    원/개 마스크는 월 1              개     를 초과할 수 없음 겔 1   2   5   ,   0   0   0   원/개 코·입마스크 실리콘 7     2             ,           0           0           0        원/개 겔 1     4     8     ,     0     0     0     원/개 ◦ 소모품 구입비
인공호흡기치료 서비스는 입원의 경우에도 제공할 수 있나요?	입원은 의료기관에서 보유하고 있는 인공호흡기를 제공하고 행위진료료를 산정하여야 합니다. 다만, 의료기관에서 부득이 제공할 수 없는 경우 의료기관에서 대여하여 환자에게 제공할 수 있습니다.
인공호흡기를 환자가 구입하여 요양비로 청구하는 경우 제출 서류는	요양비 청구서와 함께 ①의료기관 처방전(인공호흡기) 1부(건강보험 서식 사용), ②검사결과지 또는 의사소견서, ③표준계약서 1부 ③세금계산서 1부(증빙서류 제출-자가도뇨카테타와 동일)
❖ 기침유발기 관련
기침유발기 지급대상자는	복지부장관이 고시하는 만성호흡부전이 동반되는 중추신경계 질환(제2호) 상병으로 인공호흡기를 사용하는 사람이 기침유발기가 필요하다고 진단 받은 자 * 뇌간뇌졸중 증후군(G47.31) 및 중추성 수면무호흡증(G46.3)은 제외 ※「요양비의 급여기준 및 방법」〔별표4의2〕에 고시된 상병으로 산재승인상병에 해당하는 경우 인정
처방전은 누가 발급하나요? 또한 처방기간은?	(처방의사) 신경과・신경외과・재활의학과・내과・결핵과・흉부외과 전문의 (처방기간) 최초처방은 6개월(180일 이내), 재 처방은 2년 이내의 범위에서 담당의사가 판단하여 처방
기침유발기 지급금액은	(기준금액) 월 16만원(소모품비 포함) ※ 소모품비: 튜브, 필터, 커넥터와 마스크 또는 기관절개용연결관 중 하나를 세트로 하여 월 1개 포함 ※ 대여를 월 중에 시작 또는 종료한 경우 일할 계산
기침유발기를 환자가 구입하여 요양비로 청구하는 경우 제출 서류는	요양비 청구서와 함께 ①의료기관 처방전(기침유발기) 1부(건강보험 서식 사용), ②검사결과지 또는 의사소견서, ③표준계약서 1부 ③세금계산서 1부(증빙서류 제출-자가도뇨카테타와 동일) ※ 제공업소와 계약한 월에 한하여 제출, 변경사항 발생 시 추가 제출
❖ 당뇨병 소모성 재료
당뇨병 소모성 재료 지급대상자는	업무상재해로 승인된 인슐린을 투여하는 당뇨병 환자
처방전은 누가 발급하나요? 또한 처방기간은?	(처방의사) 내과, 소아청소년과, 가정의학과 전문의(제1형) 전문의 제한 없이 모든 의사(제2형) 내과, 가정의학과, 산부인과, 소아청소년과 전문의(임신 중 당뇨병) ※ 산재근로자는 업무상 재해로 인한 ‘당뇨병’ 승인상병이 있는 경우 인정으로 대부분 제2형 당뇨병에 해당 (처방기간) 1회 90일 이내. 다만 제1형 당뇨병의 경우 전문의가 필요하다고 판단한 경우에는 180일 이내
당뇨병 소모성 재료 지급금액은	(기준금액) 1일 900원 ~ 2,500원
당뇨병 소모성 재료 중 채혈침(란셋)만 별도로 신청할 수 있나요?	별도 신청할 수 없습니다. 당뇨병 소모성 재료는 ‘혈당측정검사지, 채혈침(란셋), 인슐린주사기 또는 인슐린주사바늘(펜니들)’로 구성되어 1일 기준금액 900원 ~ 2,500원을 요양급여로 인정하고 있습니다.
당뇨병 소모성 재료 구입처, 구입품목은 무엇인가요?	공단에 등록된 의료기기판매업소(의료기기 판매업을 하는 약국 포함)에서 등록된 제품을 구입하여야 합니다. ※ 소모성 재료 등록업소 및 제품은 건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) → 사이버 민원센터 → 건강보험안내 → 보험급여 → 보험급여 → 당뇨병 소모성 재료 구입비
당뇨병 소모성 재료를 환자가 구입하여 요양비로 청구하는 경우 제출 서류는	요양비 청구서와 함께 ①의료기관 처방전(당뇨병환자 소모성 재료) 1부(건강보험 서식 사용), ②세금계산서 1부(증빙서류 제출-자가도뇨카테타와 동일) ※ 제공업소와 계약한 월에 한하여 제출, 변경사항 발생 시 추가 제출
❖ 자동복막투석 소모성 재료
자동복막투석 소모성 재료 지급대상자는	업무상재해로 승인된 만성신부전 환자가 의사의 처방전에 따라 복막관류액 및 자동복막 투석에 사용되는 소모성재료를 사용한 자
처방전은 누가 발급하나요? 또한 처방기간은?	(처방의사) 전문의 구분 없이 모든 의사 (처방기간) 처방기간은 별도로 정하고 있지 않으나, 복막관류액(원외처방전) 처방일수에 따라 구입
자동복막투석 소모성 재료 지급금액은	(기준금액) 1일 10,420원
자동복막투석 소모성 재료를 환자가 구입하여 요양비로 청구하는 경우 제출 서류는	요양비 청구서와 함께 ①원외처방전(복막관류액) 1부 ②세금계산서 1부(증빙서류 제출-자가도뇨카테타와 동일)

 

□ 기타

질 의	답 변
신경인지기능검사를 장해진단을 위해 시행하는 경우 산정할 수 있나요?	신경인지기능검사는 뇌의 기질적 장애 또는 정신질병을 평가하여 진단 또는 치료의 목적으로 시행하는 경우 요양급여로 인정하고 있으므로, 장해 진단을 평가하기 위해 시행한 경우 산정할 수 있습니다.