2018년 산재보험 요양급여 산정기준 주요 개정 내용

2018년 산재보험 요양급여 산정기준 주요 개정 내용

< 고용노동부고시 2017-116호(2017.12.29.), 2018.1.1. 시행 >

Ⅰ. 주요 개정내용 및 업무 처리방법
 

< 주요 개정 내용 >

  ❖ 요양급여 범위 및 비용 관련 규정 정비(제2조의제1항, 제2항)
❖ 산재보험 의료기관 우대 근거 마련(제2조의2 조문 신설)
❖ 산재전문의사제도 도입 및 지원 근거 마련(제2조의3 조문 신설)
❖ 물리치료 조문 정비(제8조)
❖ 산소치료 기준 완화 및 문구 정비(제9조의2)
❖ 보청기 급여 인정기준 완화(제9조의6 조문 신설)
❖ 신경인지기능검사 급여 인정기준 완화(제9조의7 조문 신설)
❖ 재활보조기구 품목 신설 및 기준 개선(별표 제2절)
❖ 보험급여청구서 확인 및 발급수수료 신설(별표 제7절)
❖ 화상피부약제 요양급여 기준 완화(별표 제9절)
❖ 팔걸이 등 치료보조기구 품목 신설(별표 제12절)
❖ 재활치료료 기준 개선 및 수가 인상(별표 제15절)
❖ 사후처치료 신설(별표 제17절 신설)
❖ 건강보험 법령 개정에 따른 규정 정비

1. ‘요양급여 범위 확대 및 비용’ 관련 규정 정비
 □ 관련 규정
  ❍ 산재보험 요양급여 산정기준 제2조제2항 및 제3항(요양급여의 범위 및 비용산정)
 □ 개정내용
  ❍ 국민건강보험법 제49조(요양비)의 규정에 따라 건강보험에서 보험급여하는 항목을 산재보험에서 적용할 수 있도록 요양급여의 범위 및 비용 관련 기준 정비
   - 요양급여의 범위는 국민건강보험법 제49조제1항 및 같은 법 시행규칙 제23조제1항을 따르고
     * 건강보험 요양비 급여항목: 산소치료(‘09.1. 산재적용), 휴대용 산소발생기,  인공호흡기, 기침유발기, 당뇨병 소모성 재료, 자동복막투석 소모성 재료, 자가도뇨 소모성 재료
   - 비용은 국민건강보험법 시행규칙 제23조제4항에 따라 산정토록 개정
     * 요양비의 보험급여 기준 및 방법(보건복지부고시 제2016-258호, ‘16.12.30.)
  ❍ 아울러, 산재보험은 본인이 100분의 100분을 부담하는 부분(전액본인부담)은 급여항목으로 제2조제1항 후단 불필요하므로 삭제
 □ 업무 처리방법

※ 산재보험 요양급여 범위 확대 ‘항목별’ 업무 처리방법은 [붙임1] 참조

개정 전:제2조(요양급여의 범위 및 비용산정) ① 업무상의 재해를 입은 근로자(“이하 산재근로자”라 한다)에 대한 요양급여의 범위는 「국민건강보험법」제41조제2항 및 제3항에 따라 보건복지부령으로 정한 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) 및 제8조(요양급여의 범위 등), 「국민건강보험법」제49조제1항에 따라 보건복지부령이 정한「국민건강보험법 시행규칙」제23조제1항제3호 및 제2항제3호에 따른다. 이 경우 보건복지부장관이 고시하는 「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수」(이하 “행위 및 상대가치점수”라 한다) 및「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」중 세부인정사항의 기준을 초과하여 본인이 100분의 100을 부담하는 부분에 대해서는 산재근로자 진료를 위해 필요한 경우에는 요양급여의 범위에 포함한다.
  ② 제1항에 따른 요양급여의 비용은 「국민건강보험법」 제45조 및 제49조, 「국민건강보험법 시행규칙」제23조제4항(같은 조 제1항제3호와 제2항제3호에 해당하는 경우로 한정한다),「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관(보건복지부장관이 그 권한을 위임하거나 위탁한 경우에는 그 위임 또는 위탁을 받은 자를 포함한다. 이하 같다)이 고시하는 요양급여의 내역 및 기준에 따른다.

개정 후 :제2조(요양급여의 범위 및 비용산정) ① 업무상의 재해를 입은 근로자(“이하 산재근로자”라 한다)에 대한 요양급여의 범위는 「국민건강보험법」제41조제2항 및 제3항에 따라 보건복지부령으로 정한 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) 및 제8조(요양급여대상의 고시), 「국민건강보험법」제49조제1항에 따라 보건복지부령이 정한「국민건강보험법 시행규칙」제23조제1항에 따른다. <후단 삭제>

  ② 제1항에 따른 요양급여의 비용은 「국민건강보험법」 제45조 및 제49조, 「국민건강보험법 시행규칙」제23조제4항,「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관(보건복지부장관이 그 권한을 위임하거나 위탁한 경우에는 그 위임 또는 위탁을 받은 자를 포함한다. 이하 같다)이 고시하는 요양급여의 내역 및 기준에 따른다. 
 

2. ‘산재보험 의료기관’에 대한 우대 근거 신설
 □ 관련 규정
  ❍ 산재보험 요양급여 산정기준 제2조2(산재보험 의료기관에 대한 지원)
 □ 개정내용
  ❍ 재활인증의료기관, 산재근로자를 재활인증의료기관으로 전원 요양하게 한 산재보험 의료기관, 산재보험 의료기관 평가 점수가 높은 산재보험 의료기관에 대하여 재정적으로 우대 지원할 수 있도록 근거 신설
개정전:신설
개정후:제2조2(산재보험 의료기관에 대한 지원) ① 공단 이사장은 산재보험 의료기관 중 산재근로자의 재활치료를 전문적으로 담당하는 재활치료전문 산재보험 의료기관(이하 “재활인증의료기관”이라 한다.)을 따로 지정하여 운영할 수 있다.
  ② 공단 이사장은 제1항에 따른 재활인증의료기관, 산재근로자를 재활인증의료기관으로 전원 요양하게 한 산재보험 의료기관 및 법 제50조제1항에 따른 평가점수가 높은 산재보험 의료기관에 대하여 별도의 규정을 정하여 재정적으로 우대 지원할 수 있다.

3. ‘산재전문의사’에 대한 지원 근거 신설
 □ 관련 규정
  ❍ 산재보험 요양급여 산정기준 제2조의3(산재전문의사에 대한 지원)
 □ 개정내용
  ❍ 산재보험 전문교육 과정을 이수한 산재전문의사에 대해 행정적·재정적 으로 지원하기 위해 산재전문의사에 대한 지원 근거 신설
개정전:신설
개정후:제2조3(산재전문의사에 대한 지원) ① 공단 이사장은 산재보험 의료기관 중에서 산재보험에 대한 전문지식을 가지고 있는 의사, 치과의사, 한의사를 산재전문의사로 임명할 수 있다.
 ② 공단 이사장은 산재전문의사의 자격, 임명절차, 행정적 또는 재정적 지원에 관하여 별도로 규정할 수 있다.

4. ‘물리치료’ 조문 정비
 □ 관련 규정
  ❍ 산재보험 요양급여 산정기준 제8조(재활치료)
 □ 개정내용
  ❍ 산재보험 전문재활치료를 포괄할 수 있도록 현행 ‘물리치료’를 ‘재활치료’로 명칭 변경
  ❍ 제2항의 산재보험 의료기관 평가결과에 대한 재정적 우대 기준을 삭제하고 제2조의2 신설 조문으로 이동
개정 전:
제8조(물리치료) ① 행위 및 상대가치점수 제7장 이학요법료(기본물리치료료, 단순재활치료료, 전문재활치료료)를 산정함에 있어 진료상 반드시 필요하다는 의사의 소견서가 있는 경우 보건복지부장관이 정한 산정횟수 제한에도 불구하고 이를 추가로 인정할 수 있다.
  ② 공단 이시장은 법 제50조제2항에 따른 산재보험 의료기관에 대한 재정적 우대에 관하여 따로 정할 수 있다.
개정 후:
제8조(재활치료) ① 행위 및 상대가치점수 제7장 이학요법료(기본물리치료료, 단순재활치료료, 전문재활치료료)를 산정함에 있어 진료상 반드시 필요하다는 의사의 소견서가 있는 경우 보건복지부장관이 정한 산정횟수 제한에도 불구하고 이를 추가로 인정할 수 있다.
  ② <삭제 2017.12.29.>

5. ‘산소치료’ 지급기준 완화 및 규정 정비
 □ 관련 규정
  ❍ 산재보험 요양급여 산정기준 제9조의2(산소치료)
 □ 개정내용
  ❍ (산소치료 처방전 발행) 산소치료서비스 대상자에 대한 산소치료 처방전을 발행할 수 있는 의사*에 진폐환자를 진료하는 직업환경의학과 전문의가 처방한 경우에도 인정할 수 있도록 기준 완화
    * 건강보험 산소치료 처방전 발행의사: 내과·결핵과·흉부외과 전문의
  ❍ (문구 정비) 「국민건강보험법」개정에 따라 “가정산소치료”를 “산소치료”로 문구 정비
  ❍ (규정 정비) 건강보험에서 산소치료 지급기준 변경에 따라 “수면시 또는 보행 등 일상생활 활동시”에 대한 산재보험 별도 규정 소멸로 삭제
 □ 업무 처리방법

  ❍ 산소치료 처방전은 그 진폐환자를 진료하는 직업환경의학과 전문의가 처방전을 발행한 경우에 요양급여로 인정
==
6. ‘보청기’ 급여 인정기준 완화
 □ 관련 규정
  ❍ 산재보험 요양급여 산정기준 제9조의6(보청기) 신설
 □ 개정내용
  ❍ 업무상 재해로 승인된 양측 청각장애 산재근로자의 청력 개선을 위해 연령과 관계없이 양측 보청기를 지급할 수 있도록 지급기준 개선
   * 건강보험 양측 지급기준: 15세 이하의 청각장애인
 □ 업무 처리방법
  ❍ 산재근로자가 양측 청각장애 상병으로 양측 보청기를 사용한 경우 연령과 관계없이 요양급여로 인정
   - 다만,  ‘장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항’  [별표 2] 보험급여지급 대상자 기준 4. 보청기 세부 인정기준에 해당하는 경우 인정
==
7. ‘신경인지기능검사’ 급여 인정기준 완화
 □ 관련 규정
  ❍ 산재보험 요양급여 산정기준 제9조의7(신경인지기능검사) 신설
 □ 개정내용
  ❍ 업무상 재해로 승인된 뇌의 기질적 장애 또는 정신질병을 평가하여 진단 또는 치료의 목적으로 실시한 경우 연령과 관계없이 인정할 수 있도록 급여 인정기준 완화
   * 건강보험기준: 만60세 이상, 경도인지장애, 경증 치매 혹은 중등도 치매에 인정
 □ 업무 처리방법
  ❍ 산재근로자의 뇌의 기질적 장애 또는 정신질병을 평가하여 진단 또는 치료 목적으로 시행한 경우 연령과 관계없이 인정하며, 표준화된 평가도구*를 사용하여 실시한 경우에 산정
   - 산정횟수는 진단 또는 치료 목적으로 시행한 경우 1회 인정하며, 추적검사는 6개월 마다 인정하되, 급박한 환자의 상태 변화 등 진료 상 필요하다는 의학적 소견이 있으면 추가로 인정

    * 평가도구: 신경인지기능검사 항목별 의료기관에서 사용하는 프로그램 등 사용
==
8. ‘재활보조기구’ 품목 신설
 □ 관련 규정
  ❍ 산재보험 요양급여 산정기준 별표 제2절 재활보조기구
 □ 개정내용
  ❍ (어깨 보조기) 어깨 부위의 뼈나 근육이 손상되어 손상부위를 보호하기 위해 어깨걸이 종류의 “어깨 보조기(Shoulder Sling)”를 요양급여로 인정
  ❍ (설치형 전동리프트-차량용·벽체용) 중증 산재장애인의 이동 편의 등 재활지원을 위해 차량 및 벽체에 설치하는 설치형 전동리프트(차량용·벽체용)를 요양급여로 인정
  ❍ (수리료 12종) “종아리 의지 스타키넷트 및 스타키넷트카바 교환 수리료” 및 “휠체어 팔받침(활동형·수·전동)과 팔걸이, 발걸이(수동·전동·활동형·수·전동) 교환 수리료”를 요양급여로 인정
 □ 업무 처리방법
  ❍ 어깨 보조기 지급기준
   - 재활보조기구는 유형 및 용도별로 1개 품목만 인정하므로 어깨 뼈 외전 보조기(Airplain Splint)와 중복 지급 불가
==
❍ 설치형 전동리프트(차량용·벽체용) 지급기준
   - 재활보조기구는 유형 및 용도별로 1개 품목만 인정하므로 설치형 전동리프트 차량형(또는 벽체용)는 이동식 전동리프트와 중복 지급 불가
==
❍ 수리료(12종) 지급기준
   - (팔걸이·발걸이 교환) 휠체어(수동·전동·활동형·수·전동)의 부속품 훼손으로 팔걸이·발걸이를 교체하여야 하는 경우 휠체어 종류에 따른 팔걸이·발걸이 부속품을 확인하여 지급 
   - (종아리 의지 스타키넷트 및 스타키넷트 카바 교환) 종아리 의지 사용으로 인한 종아리 의지 스타키넷트(또는 스타키넷트 카바) 훼손으로 교환시 품목을 확인하여 지급
==
9. ‘재활보조기구’ 지급기준 개선 및 규정 정비
 □ 관련 규정
  ❍ 산재보험 요양급여 산정기준 별표 제2절 재활보조기구
 □ 개정내용
  ❍ (휠체어) 중증 산재장애인의 비용 부담해소 및 재활지원을 위해 수동휠체어와 전동휠체어(또는 전동스쿠터)를 각각 지급할 수 있도록 지급기준 개선(지급원칙 제1호)
  ❍ (내구연한 내 추가지급) 내구연한 내에 재활보조기구의 수리에도 불구하고 부득이 교체하여야 하는 경우 추가지급이 가능하도록 지급기준 마련(지급원칙 제7호)
  ❍ (추가지급 품목 추가) 추가지급을 공단에 두는 의료기관 및 연구기관에서 담당하는 품목에 국가표준·품질관리 기준이 마련되지 않은 근전전동의수(3종), 설치형 전동리프트(2종)를 추가(지급원칙 제10조)
  ❍ (제품 등록·신청 제품 추가) 산재장애인에게 안정성·유효성이 인정되는 양질의 재활보조기구 보급을 위해 제품 등록·신청하는 제품에 근전전동의수, 설치형 전동리프트를 추가(지급원칙 제11조)
  ❍ (추가지급에 발생된 진료비용) 요양이 종결된 후 재활보조기구 추가지급을 위해 의료기관에서 발생된 진찰·처치·검사 등의 진료비용에 대한 요양급여 지급기준 신설(지급원칙 제16조 신설)
  ❍ (명칭 정비) 휠체어 수리료 ‘팔받이 교환’을 표준용어 표기법에 따라 ‘팔받침 교환’으로 정비
   - 보조기 수리료 중 ‘속신 교환·정형용 구두 교환’을 ‘다리보조기용 속신 교환·다리보조기용 정형용 구두 교환’으로 정비
  ❍ (품목 삭제) 건강보험 급여품목인 ‘맞춤형 교정용 신발’과 유사한 ‘구두(타-31) - 목이 긴 구두(타-31-가), 안장 구두(타-31-나)’를 삭제
 □ 업무 처리방법
  ❍ 휠체어(스쿠터) 지급기준
   - 재활보조기구는 유형 및 용도별로 1개 품목만 인정하나, 수동휠체어와 전동휠체어(또는 전동스쿠터)를 각각 신청하는 경우에 각각 지급
   - 다만, ‘전동 휠체어’와 ‘전동스쿠터’는 중복지급 불가
    * ‘장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항’ [별표 2] 보험급여 지급대상자 기준
==
❍ 내구연한 내 추가지급 기준

   - 내구연한 내라도 재활보조기구의 훼손, 마모, 수술 등으로 인한 신체 변형 등으로 수리하여도 교체하여야 한다는 의사의 소견이 있는 경우 추가지급
==
❍ 추가지급 품목 추가에 따른 지급기준
   - 근전전동의수(3종), 설치형 전동리프트(2종)의 추가지급은 공단에 두는 의료기관 또는 연구기관에서 제공한 경우 지급

   - 다만, 거리·교통편의 등 불가피한 사유가 있는 경우 산재근로자 거주지 관내 의료기관에서 구입 가능
==
❍ 제품 등록·신청 제품 추가에 따른 지급기준
   - 근전전동의수, 설치형 전동리프트는 제조 또는 수입업체가 공단에 두는 연구기관에 해당 제품을 등록·신청하여 품질기준에 합격한 제품*에 대하여 요양급여로 지급
   * 등록제품은 공단 홈페이지(산재의료서비스>의료서비스종합안내>재활보조기구)에서 확인
==
❍ 추가지급에 발생된 진료비용 지급기준
   - 요양 종결 후 추가지급을 위한 제작·장착을 위해 의료기관에서 시행한 진찰·검사·처치 등에 소용된 비용은 요양급여로 지급

  * 재활보조기구는 요양 종결 후에도 산재보험법 제40조제5항에 따라 요양급여로 지급
==
10. ‘보험급여청구서 확인 및 발급수수료’ 신설
 □ 관련 규정
  ❍ 산재보험 요양급여 산정기준 별표 제7절 보험급여청구서 등 확인 및 발급수수료
 □ 개정내용
  ❍ (업무상질병 전문소견서) 요양급여신청 시 업무상질병의 질병군별 표준화된 서식에 따라 전문소견서를 작성하여 신청하는 경우 요양급여 인정
   * 2018. 7월 요양업무처리규정 개정 후 시행
  ❍ (전원요양 신청 소견서) 산재근로자의 전문적인 치료·재활치료가 맞지 않아 전원하는 경우, 상급종합병원에서 전문적 치료 후 전원하는 경우에 전출의료기관에서 산재환자의 소견서를 제출하는 경우 요양급여로 인정
   * 2018. 7월 요양업무처리규정 개정 후 시행
  ❍ (재활특진 의뢰 소견서) 요양담당 의료기관에서 재활특진이 필요하다고 판단되는 산재환자에 대한 소견서를 제출하는 경우 요양급여로 인정
  ❍ (간병요구도 평가 소견서) 간병급여를 지급받기 위하여 간병요구도 평가 결과에 대한 소견서를 제출한 경우 요양급여로 인정
  ❍ (진료기록부 등 사본 복사수수료) 유족급여, 장해통합심사 등 공단이 산재보험 의료기관에 진료기록부 등 사본 제출을 요청하여 받은 경우 요양급여로 인정
  ❍ (방사선 등 영상진단 DVD 복사 수수료) 공단이 산재보험 의료기관에 DVD 사본 제출을 요청하여 받은 경우 요양급여로 인정
  ❍ (토탈서비스 이용 수수료) 산재보험 의료기관이 보험급여청구서의 확인 또는 진단서를 발급하고 토탈서비스를 이용하여 제출한 경우 요양급여로 인정
  ❍ (토탈서비스 이용 최초요양급여신청서(대행) 수수료) 산재보험 의료기관이 산재신청인의 위임(동의)을 받아 토탈서비스를 이용하여 최초요양급여신청서를 대행하여 제출한 경우 요양급여로 인정
 □ 업무 처리방법
  ❍ (업무상질병 전문소견서) 요양급여신청 시 업무상질병의 질병군별 표준화된 서식에 따라 전문소견서를 작성하여 신청하는 경우 산정
   * 2018. 7월 요양업무처리규정 개정 후 발생
  ❍ (전원요양 신청 소견서) 법 제48조제1항제1호 또는 제3호의 사유로 전원 요양하는 경우 지급하되, 전출의료기관에서 산재환자의 소견서를 작성하여 신청한 경우 산정
   * 2018. 7월 요양업무처리규정 개정 후 발생
  ❍ (재활특진 의뢰 소견서) 법 제119조에 따른 진찰 사유가 전문적인 재활치료가 필요한지 여부에 대하여 진찰이 필요하다고 판단되는 산재환자에 대한 소견서를 제출한 경우 산정
   * 요양업무처리규정  별지 제29호 서식(재활특진 의뢰 소견서) 작성 제출
  ❍ (간병요구도 평가 소견서) 산재보험법 제61조에 따른 간병급여를 지급받기 위하여 간병요구도 평가 결과에 대한 소견서를 제출한 경우 산정
   * 보상업무처리규정  별지 제12호의3 서식(간병요구도 평가 소견서) 작성 제출
  ❍ (진료기록부 등 사본 복사수수료) 유족급여, 장해통합심사 등 공단이  산재보험 의료기관에 진료기록부 등 사본 제출을 요청하여 받은 경우 의료기관 종별과 관계없이 산정하되, 최대 30,000원 까지 지급
  ❍ (방사선 등 영상진단 DVD 복사 수수료) 공단이 산재보험 의료기관에 DVD 사본 제출을 요청하여 받은 경우 산정
  ❍ (토탈서비스 이용 수수료) 산재보험 의료기관이 보험급여청구서의 확인 또는 진단서를 발급하고 토탈서비스를 이용하여 제출한 경우 산정
    - 토탈서비스를 통해 신청하는 보험급여청구서 발급수수료와 각각 지급
  ❍ (토탈서비스 이용 최초요양급여신청서(대행) 수수료) 산재보험 의료기관이 산재신청인의 위임(동의)를 받아 토탈서비스를 이용하여 최초요양급여신청서를 대행하여 제출한 경우 산정

   - 토탈서비스 이용 최초요양급여신청서(대행) 수수료와 토탈서비스 이용 수수료는 중복 지급 불가
==
11. ‘자가유래피부각질세포(홀로덤·케라힐)’ 요양급여 기준 완화
 □ 관련 규정
  ❍ 산재보험 요양급여 산정기준 별표 제9절 화상환자에게 인정하는 약제 및 치료재료
 □ 개정내용
  ❍ 중증 화상환자의 생존률, 장해 최소화를 위해 자가유래피부각질세포(홀로덤·케라힐)의 인정기준을 “화상의 범위가 체표면적의 60% 이상에서 40% 이상”으로 요양급여 범위 확대
 □ 업무 처리방법

  ❍ 자가유래피부각질세포(홀로덤·케라힐)는 “화상의 범위가 체표면적의 40% 이상이고 3도 이상 화상 범위가 체표면적의 30% 이상으로 사용가능한 자기피부가 부족한 경우”에 산정
==
12. ‘치료보조기구(팔걸이 등)’ 품목 신설
 □ 관련 규정
  ❍ 산재보험 요양급여 산정기준 별표 제12절 치료보조기구
 □ 개정내용
  ❍ 상·하지 부위 또는 어깨 관절 손상으로 손상부위 고정을 위해 “팔걸이·쇄골밴드·8자형밴드·석고신발”을 요양급여로 신설
 □ 업무 처리방법
  ❍ (팔걸이) 상지 골절 또는 근육 손상 등으로 부목이나 캐스트 후 손상부위의 고정을 위해 사용한 경우 지급
  ❍ (쇄골밴드·8자형밴드) 견 및 쇄관절탈구 도수정복술 후 손상부위의 고정을 위해 사용한 경우 지급
  ❍ (석고신발) 하지 골절 또는 손상 등으로  캐스트 또는 부목 시행 후 사용한 경우 지급
==
13. ‘재활치료료’ 기준개선 및 수가 인상
 □ 관련 규정
  ❍ 산재보험 요양급여 산정기준 별표 제15절 재활치료료
 □ 개정내용
  ❍ 산재근로자의 재활치료를 위해 전문재활치료료 및 검사료에 대해 진료상 필요한 경우 산정횟수를 추가인정 할 수 있도록 기준 개선
  ❍ 언어치료 등 5개 항목 건강보험 수가 인상률을 반영하여 수가 인상
   * 언어치료, 전산화인지재활치료, 증식치료, 언어전반진단검사, 발음 및 발성 검사
  ❍ 도수치료 방법을 카이로프랙틱, 정골의학, 정형도수치료로 구분하고,  도수치료 시술자에 “물리치료사” 포함으로 기준 개선 및 수가 인상
 □ 업무 처리방법
  ❍ 전문재활치료료 및 검사료는 산정기준의 “치료기간 중 산정횟수”를 초과하는 경우에도 진료상 필요하다는 의사의 소견이 있는 경우 산정횟수 제한에도 불구하고 추가로 인정
  ❍ 도수치료는 해당 분야의 전문의*가 10분 이상 실시한 경우 산정, 정골의학·정형도수치료를 의사의 지시 감독하에 물리치료사가 30분 이상 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정
* 해당분야 전문의: 재활의학과·정형외과·신경외과 전문의
==
14. ‘사후처치료’ 신설
 □ 관련 규정
  ❍ 산재보험 요양급여 산정기준 별표 제17절 처치료
 □ 개정내용
  ❍ 의사의 사망진단이 내려진 후 병실 등에서 사망한 환자에게 시행한 행위료에 대한 사후처치료를 요양급여로 신설
   * (사후처치) 환자의 몸에 부착되어 있던 생명장치 기구 및 각종 튜브 제거, 신체부위 청결 유지, 팔·다리 고정 후 시트로 전신 덮기 등의 행위가 포함
 □ 업무 처리방법
  ❍ 의사의 사망진단이 내려진 후 병실 등에서 사망한 환자에게 시행한 행위료로 진료기록부에 사후처치를 구체적으로 기록한 경우에 요양급여로 인정
==
15. 건강보험 급여기준 변경에 따른 규정 정비
 □ 관련 규정
  ❍ 산재보험 요양급여 산정기준 제5조 및 별표 제15절
 □ 개정내용
  ❍「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2014-131호, 2014.8.19. 및 제2017-167호 2017.9.22.) 개정에 따라
   - 요양급여 산정기준 제5조(입원료)제1항에서 별도로 규정하고 있던 건강보험 행위 및 상대가치점수 목구분을 현행 ‘다’에서 ‘라’로 변경하고, ‘가-9(중환자실 입원료), 가-10(격리실입원료)’ 관련 입원료 체감제 규정 삭제
   - 요양급여 산정기준 별표 제15절(재활치료료) 2. 검사료에서 별도로 규정하고 있던 ‘보스톤사물이름대기검사’가 건강보험 요양급여에 포함됨에 따라 관련 규정 삭제
==

Ⅲ. 적용 시기

 ❍ (시행일) 2018. 1. 1. 진료분부터 적용
 ❍ (종전의 요양에 대한 경과조치) 이 고시 시행 전 행한 요양의 요양급여 범위 및 비용산정기준은 종전 규정을 따름

붙임  1. 산재보험 요양급여 범위 확대 ‘항목별’ 업무 처리방법
       2. 산재보험 요양급여 청구코드
=====================
붙임 1]

“산재보험 요양급여 범위 확대 및 비용(제2조제2항 및 제3항)”관련
요양급여 항목별 업무 처리방법

? 휴대용 산소발생기
 가. 산정지침
  ❍ (적용 원칙) 휴대용 산소발생기 급여대상 및 금액, 급여 품목, 처방전 발행, 휴대용 산소발생기 기준 등은 건강보험 기준에 따름
  ❍ (급여대상) 아래 요건에 해당하는 산재환자로서 의사에게 산소치료가 필요하다는 처방전을 발급 받은 자

※ 중증의 만성심폐질환자 등 산소치료 대상자가 외부활동 등에 필요한 휴대용 산소발생기를 건강보험공단에 등록한 업소에서 대여 받아 사용한 경우
   ☞ 산소치료 대상상병「요양비의 보험급여 기준 및 방법」참조

  ❍ (처방전 발행) 처방전 발행 의사는 내과·결핵과·흉부외과 전문의 및 진폐환자를 진료하는 직업환경의학과 전문의*
    * 요양급여 산정기준 제9조의2(산소치료) 기준에 따라 직업환경의학과 전문의 포함
  ❍ (처방기간) 1회에 1년
  ❍ (급여품목) 휴대용 산소발생기
  ❍ (지급금액) 기준가격 월 20만원 ∼ 최고가격 24만원 중에서 산정(15일 이내 대여시 10만원)
  ❍ (지급원칙) 요양급여 산정기준 별표 제15절  ‘이동형 산소치료기(머-1-가, 머-1-나)’와 중복 지급 불가

 나. 요양비 청구 확인
  ❍ 요양비 확인 의료기관: 처방전을 발행한 의료기관
  ❍ 요양비 청구내용
    - ⑩ 청구구분: ⃞ 요양비 ⃞ 간병료 ⃞ 이송비 ⃞ 보조기대 █ 기타
    - ⑪ 기간: 휴대용 산소발생기서비스 제공기관
    - ⑫ 산출내역: 품명 기재
    - ⑬ 청구액: 금액 기재
  ❍ 요양비청구시 첨부서류
    - 산소치료 처방전 1부(의료기관)
    - 표준계약서 1부(등록업소)
    - 세금계산서 1부(등록업소)
     ※ 산소치료 처방전 및 표준계약서는 건강보험 서식 사용
  ❍ 증빙서류 관련(※ 신설 6개항목 동일하게 적용)

구 분
증빙서류
비 고
세금계산서 발생 시
- 세금계산서
품명·단위·수량·단가·제조 또는
판매회사명 기재
신용카드 또는
현금영수증 발급시
- 카드전표(현금영수증)
- 거래명세서
카드전표 등에 거래내역(품목 등)을 확인할 수 있는 경우 거래명세서 생략 가능

? 자가도뇨 소모성 재료
 가. 산정지침
  ❍ (적용 원칙) 자가도뇨 소모성 재료 급여대상 및 금액, 급여 품목, 처방전 발행, 자가도뇨 소모성 재료 구입에 대한 급여기준 등은 건강보험 기준에 따름
  ❍ (급여대상) 아래 요건에 해당하는 산재환자로서 의사에게 자가도뇨 소모성 재료가 필요하다는 처방전을 발급 받은 자

※ 자가배뇨가 불가능한 신경인성방광 환자 중 대상상병에 해당되며, 요류역학검사 결과 하나 이상에 해당하는 진단을 받은 자
  ☞ 자가도뇨 소모성 재료 ‘대상 상병 및 요류역학검사 결과’ 진단기준
     「요양비의 보험급여 기준 및 방법」참조

  ❍ (처방전 발행) 처방전 발행 의사는 비뇨기과, 재활의학과, 정형외과, 신경과 또는 신경외과 전문의
  ❍ (처방기간)  1회 90일 이내, 1일 최대 6개
  ❍ (급여품목) 자가도뇨카테터
   ※ 건강보험공단에 등록된 의료기기 판매업소에서 공단에 등록한 제품
  ❍ (지급금액) 기준가격 1일 9,000원
  ❍ (지급원칙)
   - ‘자가도뇨카테터’는 산재보험 의료기관에서 현물급여(진료비) 지급을 원칙으로 하되, 산재근로자가 직접 구입한 경우에는 정당한 사유가 있다고 인정하는 경우 지급
   - 요양급여 산정기준 별표 제15절  ‘자가도뇨기구(머-4)’와 중복 지급 불가

 나. 요양비 청구 확인
  ❍ 요양비 확인 의료기관: 처방전을 발행한 의료기관
  ❍ 요양비 청구내용
    - ⑩ 청구구분: ⃞ 요양비 ⃞ 간병료 ⃞ 이송비 ⃞ 보조기대 █ 기타
    - ⑪ 기간: 자가도뇨 소모성 재료 구입기간
    - ⑫ 산출내역: 품명 기재
    - ⑬ 청구액: 금액 기재
  ❍ 요양비청구시 첨부서류
    - 자가도뇨 소모성 재료 처방전 1부(의료기관)
    - 세금계산서 1부(등록된 의료기기 판매업소)
     ※ 자가도뇨 소모성 재료 처방전은 건강보험 서식 사용
? 자동복막투석 소모성 재료
 가. 산정지침
  ❍ (적용 원칙) 자동복막투석 소모성 재료 급여대상 및 금액, 급여 품목, 처방전 발행, 자동복막투석 소모성 재료 구입에 대한 급여기준 등은 건강보험 기준에 따름
  ❍ (급여대상) 아래 요건에 해당하는 산재환자로서 의사에게 자동복막투석 소모성 재료가 필요하다는 처방전을 발급 받은 자

※ 만성신부전 환자가 의사의 처방전에 따라 복막관류액 및 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료를 요양기관 외의 의약품판매업소에서 구입 사용한 경우

  ❍ (처방전 발행) 전문의 제한 없이 모든 의사가 처방 가능
  ❍ (급여품목) 자동복막투석 소모성 재료(카세트, 배액백, 카테터말단폐색기-미니캡), 각 1일 1개 지급
   ※ 요양기관 이외의 의약품판매업소(건강보험공단에 등록된 공급업소)
  ❍ (지급금액)  1일 10,420원
  ❍ (지급원칙)
   -  ‘자동복막투석 소모성 재료’는 산재보험 의료기관에서 현물급여(진료비) 지급을 원칙으로 하되, 산재근로자가 직접 구입한 경우에는 정당한 사유가 있다고 인정하는 경우 지급
 나. 요양비 청구 확인
  ❍ 요양비 확인 의료기관: 처방전을 발행한 의료기관
  ❍ 요양비 청구내용
    - ⑩ 청구구분: ⃞ 요양비 ⃞ 간병료 ⃞ 이송비 ⃞ 보조기대 █ 기타
    - ⑪ 기간: 자동복막투석 소모성 재료 구입기간
    - ⑫ 산출내역: 품명 기재
    - ⑬ 청구액: 금액 기재
  ❍ 요양비청구시 첨부서류
    - 원외처방전(의료기관)
    - 세금계산서 1부(등록업소)
     ※ 원외처방전은 복막관류액을 처방한 경우

? 당뇨병 소모성 재료
 가. 산정지침
  ❍ (적용 원칙) 당뇨병 소모성 재료 급여대상 및 금액, 급여 품목, 처방전 발행, 당뇨병 소모성 재료 구입에 대한 급여기준 등은 건강보험 기준에 따름
  ❍ (급여대상) 아래 요건에 해당하는 산재환자로서 의사에게 당뇨병 소모성 재료가 필요하다는 처방전을 발급 받은 자

※ 업무상 재해로 승인된 인슐린을 투여하는 모든 당뇨병 환자(단, 만 19세 미만 및 임신 중인 경우는 인슐린 투여 여부와 무관하게 지원)

  ❍ (처방전 발행) 제1형은 내과·소아청소년과·가정의학과 전문의, 제2형은 전문의 제한 없이 모든 의사, 임신 중 당뇨병은 내과·가정의학과·산부인과 또는 소아청소년과 전문의
  ❍ (처방기간) 1회 90일 이내(다만, 제1형 당뇨병의 경우 해당 전문의 판단에 따라 180일까지 처방 가능)
  ❍ (급여품목) 혈당측정검사지, 채혈침(란셋), 인슐린주사기, 인슐린주사바늘(펜니들)
   ※ 건강보험 공단에 등록된 의료기기 판매업소 또는 등록된 약국에서 공단에 등록된 제품
  ❍ (지급금액)  1일당 기준가격 900원 ∼ 2,500원 범위 내에 산정

==

  ❍ (지급원칙)
   - ‘당뇨병 소모성 재료’는 산재보험 의료기관에서 현물급여(진료비) 지급을 원칙으로 하되, 산재근로자가 직접 구입한 경우에는 정당한 사유가 있다고 인정하는 경우 지급
 나. 요양비 청구 확인
  ❍ 요양비 확인 의료기관: 처방전을 발행한 의료기관
  ❍ 요양비 청구내용
    - ⑩ 청구구분: ⃞ 요양비 ⃞ 간병료 ⃞ 이송비 ⃞ 보조기대 █ 기타
    - ⑪ 기간: 당뇨병 소모성 재료 구입기간
    - ⑫ 산출내역: 품명 기재
    - ⑬ 청구액: 금액 기재
  ❍ 요양비청구시 첨부서류
    - 당뇨병환자 소모성 재료 처방전 1부(의료기관)
    - 세금계산서 1부(등록업소 또는 둥록 약국)
     ※ 당뇨병 소모성 재료 처방전은 건강보험 서식 사용

? 인공호흡기 치료
 가. 산정지침
  ❍ (적용 원칙) 인공호흡기 치료 급여대상 및 금액, 급여 품목, 처방전 발행, 인공호흡기 치료 급여기준 등은 건강보험 기준에 따름
  ❍ (급여대상) 아래 요건에 해당하는 산재환자로서 의사에게 인공호흡기 치료가 필요하다는 처방전을 발급 받은 자

※ 복지부장관이 고시하는 만성호흡부전을 동반한 중추신경계‧폐질환‧선천성 심장질환자로, 개별 검사항목 및 상병진단기준을 충족하고, 임상증상과 이산화탄소분압 검사결과가 인공호흡기 급여대상에 해당하는 것으로 진단된 자
  ☞ 인공호흡기 치료  ‘급여대상 상병 목록, 상병별 진단(검사)기준 및 검사항목, 임상증상 및 이산화탄소 분압 검사기준’  「요양비의 보험급여 기준 및 방법」참조

  ❍ (처방전 발행) 신경과·신경외과·내과·재활의학과·흉부외과·결핵과 전문의
  ❍ (처방기간) 최초 처방은 최대 6개월 이내, 재처방은 최대 2년 이내
  ❍ (급여품목) 인공호흡기 및 소모품 구입비
   ※ 건강보험 공단에 등록된 업소에서 기기 대여 및 소모품 구입(업소와 표준계약서 작성)
❍ (지급금액)
==
❍ (지급원칙)
   -  ‘인공호흡기치료 서비스’는 입원의 경우 산재보험 의료기관에서 산재환자에게 대여하여 제공하되, 산재근로자가 직접 대여한 경우에는 정당한 사유가 있다고 인정하는 경우 지급
 나. 요양비 청구 확인
  ❍ 요양비 확인 의료기관: 처방전을 발행한 의료기관
  ❍ 요양비 청구내용
    - ⑩ 청구구분: ⃞ 요양비 ⃞ 간병료 ⃞ 이송비 ⃞ 보조기대 █ 기타
    - ⑪ 기간: 인공호흡기치료 서비스 제공기간
    - ⑫ 산출내역: 품명 기재
    - ⑬ 청구액: 금액 기재
  ❍ 요양비청구시 첨부서류
    - 인공호흡기 처방전 1부(의료기관)
    - 검사결과지(2회 이상 실시한 이산화탄소 분압 검사) 또는 의사소견서 1부(의료기관)
    - 인공호흡기치료 서비스 표준계약서 1부(등록업소)
    - 세금계산서 1부(등록업소)
      ※ 인공호흡기치료 서비스 처방전 및 표준계약서는 건강보험 서식 사용
? 기침유발기
 가. 산정지침
  ❍ (적용 원칙) 기침유발기 급여대상 및 금액, 급여 품목, 처방전 발행, 기침유발기 급여기준 등은 건강보험 기준에 따름
  ❍ (급여대상) 아래 요건에 해당하는 산재환자로서 의사에게 기침유발기가 필요하다는 처방전을 발급 받은 자

※ 보건복지부 고시「요양비의 보험급여 기준 및 방법」별표 4의2 ‘인공호흡기 요양비 지급대상 상병’ 중,
  - 희귀난치성 질환(제1호) 및 만성호흡부전이 동반되는 중추신경계 질환(제2호) 상병으로 인공호흡기를 사용하는 사람이 기침유발기가 필요하다고 진단 받은 자
   * 뇌간뇌졸중 증후군(G47.31) 및 중추성 수면무호흡증(G46.3)은 제외
  ☞ 인공호흡기 치료  ‘급여대상 상병 목록’ 「요양비의 보험급여 기준 및 방법」참조

  ❍ (처방전 발행) 신경과·신경외과·내과·재활의학과·흉부외과 전문의
  ❍ (처방기간) 최초 처방은 최대 6개월 이내, 재처방은 최대 2년 이내
  ❍ (급여품목) 기침유발기 대여료
   ※ 건강보험 공단에 등록된 업소에서 기기 대여(등록업소와 환자가 표준계약서 작성)
  ❍ (지급금액) 기준가격 월 16만원(소모품비 포함) 산정
     ※ 소모품비: 튜브, 필터, 커넥커와 마스크 또는 기관절개연결관 중 하나를 세트로 하여 월 1개 포함
    ※ 대여를 월 중에 시작 또는 종료한 경우 일할 계산
  ❍ (지급원칙)
   -  ‘기침유발기’는 입원의 경우 산재보험 의료기관에서 산재환자에게 대여하여 제공하되, 산재근로자가 직접 대여한 경우에는 정당한 사유가 있다고 인정하는 경우 지급
 나. 요양비 청구 확인
  ❍ 요양비 확인 의료기관: 처방전을 발행한 의료기관
  ❍ 요양비 청구내용
    - ⑩ 청구구분: ⃞ 요양비 ⃞ 간병료 ⃞ 이송비 ⃞ 보조기대 █ 기타
    - ⑪ 기간: 기침유발기 제공기간
    - ⑫ 산출내역: 품명 기재
    - ⑬ 청구액: 금액 기재
  ❍ 요양비청구시 첨부서류
    - 기침유발기 처방전 1부(의료기관)
     ※ 호흡기능검사에서 최고호기유량측정을 할 수 없는 경우에 한하여 환자의 상태를 적은 의사소견서 첨부
    - 기침유발기치료서비스 표준계약서 1부(등록업소)
     ※ 제공업소와 계약한 월에 한해 제출, 변경사항 발생 시 추가 제출
    - 세금계산서 1부(등록업소)
       ※ 기침유발기치료 서비스 처방전 및 표준계약서는 건강보험 서식 사용
? 기타
 ❍ 건강보험 등록업소 및 등록 제품 확인 방법

※ 국민건강보험 홈페이지(http://www.nhis.or.kr) → 제도 소개 → 국민건강보험 → 건강보험의 안내 → 제도 소개 → 보험급여 → 요양비(국민건강보험법 제49조) ➡ 각 항목별 지원방법 확인