동일 요양기관 동일 성분 의약품 중복처방 관리 지침2010.4

동일 요양기관 동일 성분 의약품 중복처방 관리 지침2010.4
□ 관련근거

○ 국민건강보험법 제39조제2항
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제2항
○ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 (보건복지부 고시 제2010-10호, 2010.4.9)
○ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 (보건복지부 고시 제2010-11호, 2010.4.9)

□ 고시의 내용 및 취지

 ○ 동일 의료기관 내 진료과목 간 동일성분 의약품이 중복으로 처방되거나, 의약품이 소진되기 전 환자가 특별한 사유 없이 방문하여 중복처방 되는 경우 등 의약품 오남용 억제

□ 동일성분 의약품의 정의 및 점검대상

 ○ 동일성분 의약품은 약제 주성분코드를 기준으로 1～4째자리(주성분 일련번호)와 7째자리(투여경로)가 동일한 의약품을 말함.
  - 주사제와 외용제를 제외하고 경구 약제만을 점검대상으로 하되, 투여경로가 같은 동일성분 약제가 중복처방 되었는지를 점검

□ 점검대상 포함범위

 ○ 의과, 치과, 보건기관 외래 처방 건
 
 ○ 동일 의료기관에서 진료과를 달리하여 동일 성분 의약품을 중복 처방하는 경우에도 심사대상이 됨
  - ‘6개월 간 214일’의 누적관리대상에 포함시켜 심사

□ 점검 기준

 ○ M월 1일～(M+5)월 말일까지의 6개월 간 발생한 처방전 중 투약일수 점검
   - 투약일수란, M월 1일부터 (M+5)월 말일까지 환자가 복용하였을 것으로 추정되는 일수를 의미하며, 위 기간 동안의 처방전 중 (M+6)월 이후 복용할 것으로 추정되는 일수는 산입하지 않음
  예) 환자 A에게 5월 15일 180일(처방전1), 10월 25일 180일(처방전2) 처방하는 경우
   → 투약일수는 5.1일～10.31일(6개월)동안 170(처방전1) + 7(처방전2) = 177일로 산정 (처방일수의 합은 360일이나, 11월 1일 이후 복용할 것으로 추정되는 183일은 투약일수에 산입하지 않음)

 ○ 6개월 간 총 투약일수가 214일을 초과하는 경우 초과된 만큼의 약품비 심사․조정

□ 시행일

 ○ ’10.5.1일자 진료분부터 적용
   - ’09.6.1.～’10.4.30. 진료분 중 예외사유 미기재 건 및 예외사유 ‘가’ 기재 건에 대해서는 6개월 간 214일 초과 시 심사․조정
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□ 동일 요양기관에서 같은 환자에게 동일성분 의약품을 중복으로 처방 시 요양급여로 인정되는 각 항목(예외사유)에 해당하는 사례 및 해당 코드
구분
사유 및 코드
예외사유에 준하는 사례
가
환자가 장기 출장이나 여행으로 인하여 의약품이 소진되기 전
처방을 받아야 하는 경우
(사유코드 A)
o 동일진료과 및 타진료과에서 좌측의 예시와 같이 확인된 경우
나
의약품 부작용, 용량 조절 등으로 약제 변경이 불가피하거나,
powder 형태의 조제 등으로 인하여 기존 처방의약품 중 특정 성분만을 구분하여 별도 처방할 수 없는 경우
(사유코드 B)
o 질병의 악화 등으로 처방받은 의약품을 당초 처방량 이상 복용하도록 의사가 복용방법을 변경하여 지시함에 따라 약제가 조기 소진된 경우
다
항암제 투여 중인 환자나 소아환자로서 구토로 인해 약 복용 중 약제가 소실된 경우 등 환자의 귀책사유 없이 약제가 소실․변질된 경우
(사유코드 C)
o 자신의 의지와 관계없이 약제를 소실한 경우(천재지변, 화재, 도둑)
o 치매환자, 정신과질환 등으로 처방받은 의약품을 투여횟수나 투약량을 초과 복용하여 약제가 조기 소진된 경우

 ○ 상기 사유에 의해 중복처방이 가능하며, 예외사유코드를 기재하여야 사후 관리 대상에서 제외됨

 ○ 환자 전액부담의 경우도 ‘E'코드에 기재 후 청구

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참고- 고시 연혁 별 심사기준

’08.10.1.
▪ 처방전 간 중복이 7일을 넘는 경우 심사조정
▪ 180일간 총 투약일수가 187일을 초과할 수 없음
 (기산일은 환자별 최초 방문일)

’09.6.1.
▪ (문언 상) 예외사유 없이 처방전 간 중복 처방할 수 없음
▪ (내용 상) 사전 심사조정 없음
▪ 180일간 총 투약일수가 210일을 초과할 수 없음
 (기산일은 환자별 최초 방문일)

’10년 개정안
▪ 사전 심사조정 없음
▪ 6개월간 총 투약일수가 214일을 초과할 수 없음
 (기산일은 매월 초일)

※ ’08.10.1. 시행된 고시의 “조기처방에 의한 중복투약일수는 매 180일 기준 7일을 초과할 수 없다.”는 총 투약일수가 187일을 초과할 수 없음을 의미

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동일성분 중복처방 급여기준 관련 질의응답

Q1. 진료과를 달리하여 동일성분 의약품 중복처방이 발생하였을 경우 심사는 어떻게 하나요?
A1.
○ 진료과를 달리하여 동일성분 의약품에 대한 중복처방이 발생한 경우에도 예외사유코드 기재 없이 청구하면 심사 대상이 됩니다.

Q2. 환자가 1~2일 일찍 내원하여 동일성분 의약품을 처방받는 경우에 중복처방 사유별 코드(이하 ‘사유별 코드’)를 적어야 하나요 ?
A2
○ 환자가 임의로 또는 예약날짜 등에 의하여 1~2일 일찍 내원하여 처방 받는 경우에는 예외사유에 해당하지 않으므로 사유별 코드기재 대상이 아닙니다.
○ 따라서, 6개월 동안 투약일수가 214일을 초과하는 경우 초과분에 대하여는 환수대상입니다.

Q3. 장기 출장이나 여행(“A”), 약제의 부작용(“B”) 및 소실 등(“C”)으로 인하여 동일성분 의약품을 처방하는 경우 6개월 동안 214일 이내 처방이라 하더라도 사유별 코드를 기재해야 하나요?
A3
○ 사유별 코드 “A”, “B” 및 “C”로 인하여 처방 당시 투약일수가 6개월 동안 214일 이내라 하더라도 사유별 코드를 반드시 기재하여야만 누적관리에서 제외될 수 있습니다.
※ 사유별 코드를 기재하지 않은 경우 누적관리 대상이 됨

Q4. 거동불편, 차량불편, 시골장날에 환자가 임의 내원하여 의약품이 소진되기 전 처방을 받는 경우 및 예약날짜가 당겨진 경우가 고시 1호 “가”(사유별 코드 “A”)목에 포함되나요?
A4
○ 고시 1호 “가”(사유별 코드 “A”)목에는 환자가 장기출장이나 여행으로 인하여 불가피하게 의약품이 소진되기 전에 처방을 받아야 하는 경우만 해당됩니다.
○ 따라서, 거동불편, 차량불편, 시골장날에 환자가 임의 내원하여 약제소진 전 처방을 받는 경우 및 예약날짜가 당겨진 사유는 포함되지 않으며, 6개월 동안 투약일수가 214일을 초과하는 경우 초과분에 대하여는 환수대상입니다.

Q5. 투약일수가 6개월 동안 214일이 넘은 상태에서 환자가 예외사유에   해당되지 않으면서 처방을 원하는 경우는 어떻게 해야 하나요 ?
A5
○ 사유별 코드 “A”, “B”, “C”에 해당되지 않으나 6개월 동안 215일 이상의 처방을 원하는 경우에는 약값의 전액을 본인이 부담해야 하고 전액본인부담 “E”코드를 기재하고 처방할 수 있습니다.
○ 다만, 전액본인부담 처방은 약제의 오남용 우려가 없는 경우로 제한되어야 할 것이며, 사전에 내원일자 또는 처방 투약일수를 조정하여 처방받는 경우 보험급여 받으실 수 있음을 설명하여야 할 것입니다.

Q6. 부칙 제2항의 “2009년 6월 1일부터 이 고시 시행 전까지의 진료분(종전 규정 제1호 나목과 다목에 해당하는 경우를 제외한다)에 대해서는 이 고시 본문을 적용한다” 라 함은?
A6
○ 동일성분 의약품 관리 일수 기준을 2009년 6월 1일부터 이 고시 시행 전(‘10.4.30)까지의 진료분 중 예외사유 가목(예외사유에 준하는 사례 포함)기재건 및 사유별 코드 기재 없이 청구된 동일성분 의약품에 대하여는 6개월 동안 214일까지 투약일수를 요양급여로 인정하며 214일을 초과하는 투약일수에 대하여는 환수 대상이 됩니다.

Q7. '09.6.1 ∼ '10.4.30 진료분에 해당되는 기간인 ‘10.1.15일에 “가”사유로 150일을 처방하였고, 개정고시 시행 후인 ’10.6.1일에 사유별 코드 기재 없이 90일을 처방한 경우 투약일수 산정은?
A7

○ 점검기간인 6개월이 개정고시 전후를 포함하고 있는 경우,
  - 개정고시 시행 전 진료분은 A코드 기재건 및 미기재건을
  - 개정고시 시행 후 진료분은 예외코드 미기재건을대상으로 누적하여 투약일수가 214일을 초과하는지를 점검합니다.
○ 즉, 개정고시 시행 전(’10.1.1.～’10.4.30.) 진료분 중 점검기간(‘10.1.1∼’10.6.30) 투약일수 150일에
    개정고시 시행 후(’10.5.1.～’10.6.30.) 진료분 중 점검기간 투약일수 30일을 합해야 하므로 총 투약일수는 180일이 됩니다.

Q8.  만약 개정고시 시행이전 처방 시 사유는 “가“ 사유였는데, 개정고시 시행이후 사유는 ”나” 또는 “다” 사유라면 어떻게 적용해야 하는지? 또는 이전 사유가 “나” 사유였고 이후 사유가 “가”에 해당된다면? 
○ ‘09.6.1 ~ ’10.4.30 진료분에 해당되는 기간인 ‘10.4.30일에 “가” 사유로 240일을 처방하였고,  ’10.10.1일에 “나”사유로 120일 처방을 받았다면 투약일수 산정은?

  ○ '09.6.1~'10.4.30 진료분에 해당되는 기간인 '10.4.30일에 “나” 사유로 240일을 처방하였고,  '10.10.1일에 “가”사유로 120일 처방을 받았다면 투약일수 산정은?

A8

 ※ ‘09.6.1~’10.4.30일 진료분에 대해 “나”, “다”사유 기재 건은 사후관리 누적대상에서 제외되며, 개정고시 이후 진료분은 “가”, “나”, “다” 사유 기재 건의 경우 사후관리대상에서 제외된다고 보시면 됩니다.

○ ‘10.4.30일에 “가” 사유로 240일을 처방한 경우 1일분만 누적하여 6개월 동안(‘09.11.1~’10.4.30) 214일 초과여부에 대하여 점검하며, ‘10.10.1일에 “나”사유로 처방한 경우는 중복처방 누적일수에 포함시키지 않으므로 관리 대상에서 제외합니다.

○ ‘10.4.30일에 “나” 사유로 240일을 처방한 경우 예외사유에 해당되어 누적에서 제외 즉, 관리대상에서 제외되며, ‘10.10.1일에 “가”사유로 처방한 경우는 중복처방 누적일수에 포함시키지 않으므로 관리 대상에서 제외합니다.

Q9. 의료급여환자도 관리대상에 포함되는지요?

A9

○ 관리대상에 포함됩니다. 건강보험환자와 의료급여환자가 의과, 치과 및 보건기관에서 외래 진료 후 발행한 원외처방전의 의약품을 중복으로 처방한 경우 관리대상이 됩니다.

Q10. 동일성분 의약품 중복처방사유 (특정내역 구분코드 : CT001, JT012)  기재 방법

A10

<예시>

기존 처방약제	청구대상 약제	특정내역 구분코드
A,B,C	A,B	CT001
A,B,C	A,B,C	CT001
A,B,C	A,B,C,D,E	JT012

○ 청구대상 약제가 모두 중복처방 예외사유에 해당되는 경우에는 특정내역 구분코드 ‘CT001(처방내역단위로 작성)’란에 사유별 코드를 기재하여야 하며, 일부 약제만 중복처방 예외사유에 해당되는 경우에는 특정내역 구분코드 ‘JT012(처방내역 줄번호단위로 작성)’란에 사유별 코드를 기재하여야 합니다.

Q11. 전액본인부담 약제는 어떻게 청구해야 하나요?

A11

○ 전액본인부담 약제는 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」에 따라 작성하며, 처방내역에는 해당약제에 사유별 코드 “E”와 구체적 사유(free text)를 특정내역구분코드 ‘CT001’란 또는  ‘JT012’란에 기재하여 청구하면 됩니다.