요양급여비용 차상위 자격 불일치 지급불능 반송 건(84) 재청구 관련 안내2017.11.22.

요양급여비용 차상위 자격 불일치 지급불능 반송 건(84) 재청구 관련 안내2017.11.22.
2017.11월부터 신규 적용된 요양급여비용 차상위 자격 불일치 지급불능 반송 건(84)에 대한 확인 및 재청구 방법을 안내드리오니 업무에 참고하시기 바랍니다.

1. 차상위 불일치 지급불능(불능코드 84) 반송내역 확인 방법
가. 화면경로
- 요양기관정보마당(medicare.nhis.or.kr) -> 요양급여 -> 요양급여비 지급 -> 지급보류내역 -> 지급불능보류내역
- 요양기관정보마당 -> 요양급여 -> 요양급여비 지급 -> 지급내역 -> 상세보기 'X' 모양 아이콘 선택
나. 확인방법: 해당 진료 건에 대한 '접수번호' 또는 '지급일자' 등으로 조회하여 반송내역 확인

2. 차상위 불일치 지급불능(불능코드 84) 반송 건 재청구 방법
가. 명세서 보완(차상위 자격 확인)
- (화면경로)

요양기관정보마당 -> 수진자 자격확인 -> 수진자 인적사항 입력 후 조회 -> 차상위 본인부담경감대상 자격 확인
- (확인방법)

차상위 희귀/중증(C), 만성/18세미만(E 및 장애여부 N), 장애인 만성/18세미만(E 및 장애여부 Y)
- (작성요령)

청구명세서 공상등구분란에 차상위 자격에 맞는 코드를 기재
1. 희귀/중증질환자(C): "C" 기재
2. 만성/18세미만자(E 및 장애여부 N): "E" 기재
3. 장애인 만성/18세미만자(E 및 장애여부 Y): "F" 기재
※ 관련고시: 보건복지부 고시 '요양급여비용 청구방법, 심사청구서명세서 서식 및 작성요령'
나. 재청구방법: 대상 진료 건을 심사평가원에 보완청구
- (청구구분코드) "1, 보완청구"
- (심사불능항목 사유코드) "35, 심사결과통보후 국민건강보험공단의 지급불능건"
※ 자세한 청구방법 등에 관한 사항은 건강보험심사평가원 문의
※ 요양기관에서 사용 중인 청구프로그램에 관한 사항은 해당업체 문의