2015-12호 청구

보건복지부 고시 제2015 - 12호

「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2014-241호, 2014. 12. 30.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

 

2015년 1월 20일

보건복지부장관

 

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」

일부개정

 

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부를 다음과 같이 개정한다.

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제8호 환자평가표 파일을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	an(3)	1	'089'
A. 일반적 사항
0. 요양기호	n(8)	4	요양기관기호 기재
1. 환자성명	an(12)	12	수진자의 성명을 한글로 기재하되, 반드시 성과 이름을 붙여서 기재
2. 주민등록번호	n(13)	24	수진자의 주민등록번호를 기재하되 생년월일 다음의 “-”는 기재 생략
3. 입원일	n(8)	37	금번 입원의 최초 입원일자를 기재 ▪유형: CCYYMMDD
4. 요양개시일	n(8)	45	해당 요양급여비용명세서의 요양개시일을 기재 ▪유형: CCYYMMDD
5. 평가구분	an(1)	53	다음에 해당하는 번호를 기재 1: 입원 평가 2: 계속 입원 중인 환자 평가 3: 이전 환자평가표를 적용하는 경우
6. 작성일	n(8)	54	환자평가표를 작성한 년․월․일을 기재 ▪유형: CCYYMMDD
7. 입원 1개월 전에 주로 살던 곳	an(1)	62	입원 1개월 전에 주로 살던 곳에 해당하는 번호를 기재 (‘평가구분’이 ‘1’인 경우에만 기재) 1: 집에 거주 (재가장기요양서비스/가정간호/방문간호를 받으면서) 2: 집에 거주 (재가장기요양서비스/가정간호/방문간호를 받지 않으면서) 3: 요양시설/그룹홈 4: 급성기병원 5: 요양병원 6: 정신병원/정신시설 7: 기타
8. 교육수준	an(1)	63	교육 정도에 해당하는 번호를 기재(‘평가구분’이 ‘1’인 경우에만 기재) 1: 무학 2: 초졸(퇴) 3: 중졸(퇴) 4: 고졸(퇴) 5: 대졸(퇴) 이상 6: 확인 불가
9. 혈압 - 수축기혈압 - 이완기혈압	n(3) n(3)	64 67	지난 1주일 이내에 측정한 가장 최근 혈압을 기재하되 수축기 혈압과 이완기 혈압을 각각 기재 혈압측정이 불가능한 경우 999/999로 기재
B. 의식상태
1. 혼수상태	an(1)	70	혼수상태 여부를 기재 0: 아니오 1: 예 ※ 혼수상태가 ‘1’인 경우 ‘D. 신체 기능’ 으로 넘어감
2. 섬망	an(1)	71	섬망에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재 0: 섬망의 증상이 전혀 나타나지 않음 1: 섬망의 증상이 있으나, 지난 7일 이전에 발생함 2: 섬망의 증상이 있으나 자난 7일 이내에 발생하였거나 악화되고 있음
C. 인지기능
1. 단기기억력	an(1)	72	단기기억력에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재 0: 정상(세 낱말 모두 기억함) 1: 이상 있음(두 낱말 이하 기억함) 2: 확인 불가
2. 인식기술	an(1)	73	일상 생활사에 관해 의사결정 할 수 있는 인식기술에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재 0: 스스로 일관성 있고 합리적인 의사결정을 함 1: 새로운 상황에서만 의사결정의 어려움이 있음 2: 인식기술이 다소 손상됨 3: 인식기술이 심하게 손상됨
3. 이해시키는 능력	an(1)	74	이해시키는 능력에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재 0: 이해시킴 1: 대부분 이해시킴 2: 가끔 이해시킴 3: 거의/전혀 이해시키지 못함
4. 의사표현	an(1)	75	말로 의사표현을 할 수 있는지 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
5. 행동증상의빈도 a. 망상 b. 환각 c. 초조/공격성 d. 우울/낙담 e. 불안 f. 들뜬 기분/ 다행감 g. 무감동/무관심 h. 탈억제 i. 과민/불안정 j. 이상 운동증상 또는 반복적 행동 k. 수면/야간행동 l. 식욕/식습관의 변화 m. 케어에 대한 저항 n. 배회	an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1)   an(1) an(1) an(1) an(1)     an(1) an(1)   an(1)   an(1)	76 77 78 79 80 81   82 83 84 85     86 87   88   89	a~n. 각 행동증상의 빈도에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재 0: 없음 1: 가끔(1일) 2: 자주(2일 이상) 3: 매우 자주(매일)
6. K-MMSE (MMSE-K) a. 실시여부	an(1)	90	평가표 작성일로부터 지난 6개월 이내 K-MMSE(또는 MMSE-K) 검사 실시 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
b-1. 점수 b-2. 검사일	n(2) n(8)	91 93	‘a. 실시여부’가 ‘1’인 경우 점수와 검사일 (CCYYMMDD)을 각각 기재
D. 신체기능
1. 옷벗고 입기	an(1)	101	옷벗고 입기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재 0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움 3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
2. 세수하기	an(1)	102	세수하기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재 0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움 3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
3. 양치질하기	an(1)	103	양치질하기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재 0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움 3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
4. 목욕하기	an(1)	104	목욕하기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재 0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움 3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
5. 식사하기	an(1)	105	식사하기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재 0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움 3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
6. 체위변경하기	an(1)	106	체위변경하기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재 0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움 3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
7. 일어나 앉기	an(1)	107	일어나 앉기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재 0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움 3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
8. 옮겨앉기	an(1)	108	옮겨앉기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재 0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움 3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
9. 방밖으로 나오기	an(1)	109	방밖으로 나오기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재 0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움 3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
10. 화장실 사용하기	an(1)	110	화장실 사용하기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재 0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움 3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
11. 와상상태	an(1)	111	와상상태 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
12. ADL의 재활 가능성 여부			사용 유보된 문항이므로 모두 “0: 아니오”로 기재
a. 향상가능	an(1)	112	“0: 아니오”로 기재
b. 수행가능	an(1)	113	“0: 아니오”로 기재
c. 달라짐	an(1)	114	“0: 아니오”로 기재
E. 배설기능
1. 대변조절	an(1)	115	대변조절 상태에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재 0. 조절할 수 있음 1. 가끔 실금함 2. 자주 실금함 3. 조절 못함
2. 소변조절	an(1)	116	소변조절 상태에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재 0. 조절할 수 있음 1. 가끔 실금함 2. 자주 실금함 3. 조절 못함
3. 배변조절 기구 및 프로그램
a. 일정하게 짜여진 배뇨계획	n(1)	117	- a~g 배변조절 기구 및 프로그램을 환자에게 실시하면 ‘1', 그렇지 않으면 ‘0'을 기재
b. 방광 재훈련 프로그램	n(1)	118
c. 규칙적 간헐적 도뇨	n(1)	119
d. 외부(콘돔형) 카테터	n(1)	120
e. 패드, 팬티형 기저귀	n(1)	121
f. 인공루	n(1)	122
g. 유치도뇨관 삽입	n(1)	123
h. 해당사항 없음	n(1)	124	- 위 a~g 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을 기재
F. 질병진단
1. 질병 a. 당뇨 (1) ⓐ 실시여부	n(1) an(1)	125 126	- a~v 각 질병에 해당하면 ‘1', 그렇지 않으면 ‘0'을 기재   - 'a. 당뇨’가 ‘1’인 경우 지난 1개월 이내에 ‘공복시혈당’이나 ‘식후2시간 혈당’ 검사 실시 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
ⓑ-1 공복시혈당 ⓑ-2 식후2시간 혈당	n(3) n(3)	127 130	- ‘(1)ⓐ 실시여부’가 ‘1’인 경우 가장 최근의 ‘공복시 혈당’이나 ‘식후2시간 혈당’ 검사 결과를 기재
(2) ⓐ 실시여부	an(1)	133	- ‘a. 당뇨’가 ‘1’인 경우 최근 1년 이내 HbA1c 검사 실시 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
ⓑ-1 HbA1c ⓑ-2 검사일	n(2.1) n(8)	134 137	- ‘(2)ⓐ 실시여부‘가 ’1‘인 경우 HbA1c 검사 결과와 검사일(CCYYMMDD)을 각각 기재
b. 고혈압 c. 요로감염 d. 말초혈관질환 e. 하지마비 f. 사지마비 g. 편마비 h. 뇌성마비 i. 뇌혈관질환 j. 파킨슨병 k. 척수손상 l. 중증근무력증 및 기타 근신경성장애	n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1)	145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155
m. 근육의 원발성 장애 n. 다발경화증 o. 헌팅톤병 p. 유전성 운동실조 q. 척수성 근육위축 및 관련 증후군 r. 달리 분류된 질환에서의 일차적으로 중추신경계통에 영향을 주는 전신위축 s. 진행성 핵상성 안근마비 t. 중추신경계통의 비정형바이러스 감염 u. 아급성 괴사성 뇌병증 (리이 증후군) v. 후천성면역결핍증	n(1)   n(1) n(1) n(1) n(1)   n(1)       n(1)   n(1) n(1)   n(1)	156   157 158 159 160   161       162   163 164   165
w. 해당사항 없음	n(1)	166	- 위 a~v 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을 기재
2. 영양관련장애 a. 콰시오르코르 (E40)	n(1)	167	- a~g 각 질병에 해당하면 ‘1’ 그렇지 않으면 ‘0’을 기재
b. 영양성 소모증 (E41)	n(1)	168
c. 소모성 콰시오 르코르(E42)	n(1)	169
d. 상세불명의 중증 단백칼로리 영양 실조(E43)	n(1)	170
e. 중등도 및 경도의 단백칼로리 영양 실조(E44)	n(1)	171
f. 단백칼로리 영양실조로 인한 발육지체(E45)	n(1)	172
g. 상세불명의 단백칼로리 영양실조(E46)	n(1)	173
h. 해당사항 없음	n(1)	174	- 위 a~g 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을 기재
G. 건강상태
1. 문제상황 a. 열 b. 탈수 c. 구토 d. 체내출혈 e. 해당사항 없음	n(1) n(1) n(1) n(1) n(1)	175 176 177 178 179	- a~d 각 문제상황에 해당하면 ‘1’, 그렇지 않으면 ‘0’을 기재       - 위 a~d 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을 기재
2. 통증의 강도 및 빈도 a. 경미한 통증 b. 중등도의 통증 c. 격렬하거나 참을 수 없는 통증	an(1) an(1) an(1)	180 181 182	- a~c 각 통증의 강도 중 다음의 빈도에 해당하는 번호를 기재 0: 통증 없음 1: 통증이 있으나 매일은 아님 2: 매일 통증이 있음
3. 낙상여부 a. 30일 이내 낙상   b. 31~180일 사이에 낙상	an(1)   an(1)	183   184	a. 지난 30일 이내에 낙상 존재 여부를 기재 0: 아니오 1: 예 2: 확인 불가 b. 지난 31일에서 180일 사이에 낙상 존재 여부를 기재 0: 아니오 1: 예 2: 확인 불가
4. 말기질환	an(1)	185	말기질환 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
H. 구강 및 영양상태
1. 삼키기	an(1)	186	물이나 음식을 삼키기가 어려운지 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
2-1. 체중 a. 측정여부	an(1)	187	환자평가표 작성기간 동안 체중측정 실시여부를 기재 0: 아니오 1: 예
b-1. 체중 b-2. 측정일	n(3.1) n(8)	188 192	'a. 측정여부‘가 ’1‘인 경우 체중을 Kg단위로 기재(소수 둘째자리에서 4사5입)하고 측정일(CCYYMMDD)을 기재
2-2. 체중감소	an(1)	200	지난 31일 동안 5%이상 또는 지난 184일 동안 10% 이상의 체중 감소가 있는지 여부를 기재 0: 아니오 1: 예 2: 확인 불가
3. 영양섭취 방법
a. 정맥내 영양	an(1)	201	a. 정맥내 영양(중심정맥영양 제외) 실시 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
b. 경관영양	an(1)	202	b. 경관영양 실시 여부 기재 0: 아니오 1: 예
4. 정맥 또는 경관영양을 통한 섭취량			‘3a.정맥내' 또는 '3b.경관영양’을 실시 한 경우에 기재
a. 칼로리	an(1)	203	a. 지난 3일 동안에 정맥 또는 경관으로 섭취한 칼로리의 비율(1일평균) 0: 없음 1: 1~25% 2: 26~50% 3: 51~75% 4: 76~100%
b. 수분량	an(1)	204	b. 지난 3일 동안에 정맥 또는 경관으로 섭취한 수분량(1일평균) 0: 없음 1: 일일 1~500㎖ 2: 일일 501~1000㎖ 3: 일일 1001~1500㎖ 4: 일일 1501~2000㎖ 5: 일일 2001㎖ 이상
I. 피부상태
1. 피부궤양의 수 a-1. 1단계(욕창 (압박성 궤양)) b-1. 2단계(욕창 (압박성 궤양)) c-1. 3단계(욕창 (압박성 궤양)) d-1. 4단계(욕창 (압박성 궤양))	n(2)   n(2)   n(2)   n(2)	205   207   209   211	각 단계에 해당하는 ‘욕창(압박성 궤양)’의 개수를 기재(없는 경우 ‘00’으로 기재)
a-2. 1단계(울혈성 또는 허혈성 궤양 등)	n(2)	213	각 단계에 해당하는 ‘울혈성 또는 허혈성 궤양 등’의 개수를 기재(없는 경우 ‘00’으로 기재)
b-2. 2단계(울혈성 또는 허혈성 궤양 등) c-2. 3단계(울혈성 또는 허혈성 궤양 등)	n(2)     n(2)	215     217
d-2. 4단계(울혈성 또는 허혈성 궤양 등)	n(2)	219
2. 새로 발생한 욕창 a. 발생유무   b. 발생일	an(1)   n(8)	221   222	이전 평가 이후 새로 발생한 욕창(압박성 궤양) 유무를 기재 0: 없음 1: 있음 ‘a. 발생유무’가 ‘1’인 경우 그 발생일(CCYYMMDD)을 기재
3. 욕창(압박성 궤양) 과거력	an(1)	230	지난 1년 사이의 욕창(압박성 궤양) 과거력에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재 0: 없음 1: 있음 2: 확인불가
4. 피부의 기타문제 a. 2도 이상의 화상 b. 개방성 피부병변 (피부궤양, 자상, 발적 제외)	n(1) n(1)	231 232	- a~d 각 피부의 기타문제에 해당하면 ‘1’, 그렇지 않으면 ‘0’을 기재
- 피부병변 부위 : 발 발 이외	n(1) n(1)	233 234	- ‘b. 개방성 피부병변’이 있는 경우 피부병변 부위에 해당하면 ‘1’, 그렇지 않으면 ‘0’을 기재
c. 수술 창상 d. 발의 감염 (봉소염, 화농성 배출물)	n(1) n(1)	235 236
e. 해당 사항 없음	n(1)	237	- 위 a~d 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을 기재
5. 피부문제에대한 처치 a. 압력을 줄여주는 도구 사용	n(1)	238	- a~f 각 피부에 대한 처치를 실시하였으면 ‘1’, 그렇지 않으면 ‘0’을 기재
b. 체위변경 c. 피부문제를 해결 하기 위한 영양 이나 수분 공급	n(1) n(1)	239 240
d. 피부궤양(욕창 및 울혈성 궤양 등) 드레싱	n(1)	241	- ‘d. 피부궤양(욕창 및 울혈성 궤양 등) 드레싱’과 ‘e. 피부궤양 이외의 드레싱’을 실시한 경우 각 드레싱 부위에 해당하면 ‘1’, 그렇지 않으면 ‘0’을 기재
- 드레싱 부위 : 발 발 이외	n(1) n(1)	242 243
e. 피부궤양 이외의 드레싱	n(1)	244
- 드레싱 부위 : 발 발 이외	n(1) n(1)	245 246
f. 수술창상 치료 g. 해당 사항 없음	n(1) n(1)	247 248	- 위 a~f 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을 기재
J. 투약
1. 주사제 투여 횟수	an(1)	249	지난 7일 동안 피하주사, 근육주사, 피내주사로 약제가 투여된 날수에 해당하는 번호를 기재 0: 투여되지 않음 1: 투여되었으나 매일은 아님(1~6일) 2: 매일 투여됨(7일)
K. 특수처치 및 전문재활치료
1. 특수처치 a. 정맥주사에 의한 투약 b. 배뇨관련 루 관리 c. 배변관련 루 관리 d. 영양관련 루 관리 e. 산소요법 f. 네블라이저 요법 g. 흡인 h. 기관절개관 관리 i. 수혈 j. 인공호흡기 k. 중심정맥영양 l. 해당사항 없음	n(1)   n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1)	250   251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261	- a~k 각 특수처치를 실시했으면 ‘1’, 그렇지 않으면 ‘0’을 기재                       - 위 a~k 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을 기재
2. 전문재활치료 실시 일수	n(1)	262	지난 7일간 전문재활치료를 실시한 날 수를 기재 (실시한 날이 없는 경우에는 ‘0’을 기재)
공란	an(40)	263	Space
CRLF	an(2)	303	CRLF

 

 

 

부칙

 

이 고시는 2015년 3월 1일부터 시행한다.