요양급여비용 거짓 청구 12개 요양기관 명단 공표

 

- ‘13.6.28.부터 6개월간 보건복지부 등 홈페이지에 공고 -

 

 

 

□ 보건복지부(장관 진영)는 ‘13.6.28. 보건복지부 홈페이지 등에 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 12개 요양기관의 명단을 공표하였다.

 

□ 이번에 명단이 공표된 요양기관은 총 12개 기관으로 의원 9개, 한방병원 1개, 한의원 2개이며

 

○ 공표내용은 요양기관명칭, 주소, 대표자성명(법인의 경우 의료기관의 장), 위반행위 등이며, 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 관할 특별시․광역시․도․특별자치도와 시․군․자치구 및 보건소 홈페이지에 2013년 12월 27일까지 6개월 동안 공고한다.

 

□ 이들 요양기관은 실제 환자를 진료하지도 않고 진료한 것처럼 꾸미는 방법 등으로 건강보험심사평가원에 진료비를 거짓으로 청구한 기관으로 거짓청구 금액이 1,500만원 이상 이거나 거짓청구 금액의 비율이 100분의 20 이상인 기관들이다.

 

* ‘12년 9월부터 ’13년 2월까지의 기간 중 행정처분을 받은 103개 요양기관 중 12개 기관이며 이들의 거짓청구금액은 총 4억 6천 9백여만 원임

 

 

□ 명단공표제도는 ‘08.3.28, 국민건강보험법 개정에 따라 도입된 제도로서

 

○ 명단공표 대상기관은 거짓청구 등으로 업무정지 등 행정처분을 받은 기관중 소비자대표, 변호사, 언론인 등 9명으로 구성된「건강보험공표심의위원회」의 심의를 거쳐 선정되며,

 

○ 대상자에게 명단공표 대상임을 통지하여 20일 동안 소명기회를 부여하고, 진술된 의견 및 자료에 대하여 공표심의위원회의 재심의를 거쳐최종 명단을 선정하였다.

 

※ 건강보험공표심의위원회

* 소비자대표 1인, 언론인 1인, 변호사 1인, 의약계 3인, 국민건강보험공단 1인, 건강보험심사평가원 1인, 보건복지부 1인으로 구성되며(총 9명), 위원장은 위원 중에서 호선(국민건강보험법 시행령 제72조)

 

□ 보건복지부는 향후 거짓․부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 더욱 강화하고 적발된 기관에 대해서는 행정처분을 엄격히 집행할 계획이며, 특히 거짓청구기관에 대해 행정처분과 별도의 명단 공표제도를 강력하게 시행해 나가겠다고 밝혔다.

 

* 거짓청구기관 명단공표 년간 상․하반기 2회 정례화

 

 

[참고자료 1] 거짓청구 요양기관 명단 공표제도

 

□ 제도개요

주요사항	내 용
법제정	국민건강보험법 제100조(위반사실의 공표) 국민건강보험법 시행령 제72조~74조
공표기준	거짓청구금액 1,500만원 이상 (또는) 거짓청구금액비율이 20%이상 * 공표여부 결정시 공표심의위원회에서는 그 위반행위의 동기, 정도, 횟수 및 결과 등을 고려
공표사항	요양기관 명칭․주소․대표자 성명, 위반행위, 행정처분 내용 등
공표방법	복지부․공단․심평원․관할지자체․보건소 홈페이지 또는 게시판에 6개월간 공고 다만, 거짓 청구를 반복적으로 행하거나 거짓청구가 중대한 위반 행위에 해당하는 경우 신문, 방송 등에 추가 공표 가능
공표 심의위원회	보건복지부장관 임명(위촉) : 총 9명 - 소비자대표, 언론인, 변호사, 의약계(3인), 공단, 심평원, 복지부
공표절차	①심의 ⇒ ② 공표대상자에게 사실 통보 ⇒ ③ 20일간 소명자료 제출 및 출석하여 의견진술 기회부여 ⇒ ④ 공표대상자 재심의 ⇒ ⑤ 대상자 최종확정 및 공표

 

□ 보건복지부 홈페이지 접근경로

․홈페이지 초기화면 → 알림 → 명단공표 → 거짓청구 요양기관 명단 공표

[참고자료 2] 공표대상 요양기관 현황

 

 

 

□ 요양기관 종별현황

(단위: 개소)

계	의원	한방병원	한의원
12	9	1	2

 

 

□ 거짓청구 금액별 현황

(단위: 개소)

계	1천5백만～3천만미만	3천만～5천만미만	5천만～1억미만	1억이상
12	7	3	1	1

※ 최고 거짓청구금액: 1억 5천 4백여만 원

 

 

□ 거짓청구 비율별 현황

(단위: 개소)

계	10% 미만	10%～20%	50%이상
12	9	2	1

※ 최고 거짓청구금액 비율: 52.32%

* 거짓청구 비율(%): (총 거짓청구금액/요양급여비용총액)×100

[참고자료 3] 거짓청구 사례

 

□ F기관의 거짓청구 사례

○ (사례) 실제 내원하지 않은 일자에 내원하여 진료한 것으로 요양급여비용을 청구

【내원일수 거짓청구】 2010년 3월 17일부터 2011년 12월 19일까지 “상세불명의 알코올성 간질환”상병으로 내원하여 진료받은 것으로 청구한 수진자 ○○○의 경우 실제로는 다른 치료 없이 한달에 한번정도 진료 후 약처방만 받아오다 2011년 6월 15일 이후에는 내원하여 진료한 사실이 없음에도 진료기록부에 거짓으로 진료내역을 기록하여 요양급여비용으로 1,342,070원을 부당하게 청구함

○ (처분) 위와 같은 방법으로 36개월간 총 154,835,080원을 거짓청구한 F기관에 대하여 국민건강보험법에 의거 부당이득금 환수, 업무정지 103일, 명단공표, 면허자격정지 8개월

 

□ K기관의 거짓청구 사례

○ (사례) 비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여대상으로 이중청구

【비급여대상을 진료하고 요양급여비용으로 이중청구】 2009년 12월 12일부터 2010년 5월 29일까지 “상세불명원인의 상세불명의 접촉피부염(L259)","옹괴성 여드름(L701)"상병으로 19회 청구된 수진자 ○○○의 경우 실제 비급여대상인 미용 목적의 피부관리, 여드름 관리를 받기 위해서 내원하였으며 비급여로 900,000원을 징수한 후 진찰료 등에 대하여 요양급여비용으로 212,360원을 부당하게 청구함

○ (처분) 위와 같은 방법으로 22개월간 총 34,039,590원을 거짓청구한 K기관에 대하여 국민건강보험법에 의거 부당이득금 환수, 업무정지 72일, 명단공표, 면허자격정지 7개월

[참고자료 4] 거짓부당청구 요양기관 행정처분 제도

 

◇ 요양기관의 거짓, 부당청구에 대해서는 국민건강보험법상의 업무정지(또는 과징금) 행정처분   ◇ 거짓청구에 대해서는 추가적으로 국민건강보험법상 명단공표, 의료법 및 약사법상 면허자격정지처분, 형법상의 사기죄 고발 제재

 

? 거짓․부당청구행위에 대한 행정처분

 

ㅇ (업무정지) 월평균 부당청구금액과 부당 비율에 의거 1년 이내 업무정지

 

ㅇ (과 징 금) 100일 이하의 업무정지처분 대상기관 등은 업무정지에 갈음, 과징금(부당금액의 2～5배 이내) 선택 가능

 

ㅇ (부당이득금) 요양기관이 거짓, 부당하게 청구한 부당이득금 전액 환수

 

? 거짓청구행위에 대한 추가 제재

 

ㅇ (자격정지) 의료관계 행정처분 규칙에 의거 10개월 이내의 면허자격정지

 

ㅇ (형사고발) 거짓청구금액이 750만원 이상 또는 거짓청구비율이 10%이상 일 경우, 보건복지부장관이 형법상의 사기죄로 형사고발

 

- 조사거부, 서류제출명령 위반, 허위보고의 경우 업무정지 1년(또는 180일) 및 형사고발 조치

 

ㅇ (명단공표) 거짓청구금액이 1,500만원 이상 또는 거짓청구비율이 20%이상 일 경우 복지부, 공단, 심평원 및 해당 지자체 홈페이지에 요양기관 명단 공표

[참고자료 5] 현지조사 관련 2012년 주요추진 실적

 

? 현지조사 실적

 

ㅇ (조사대상) ‘12년도 526개 요양기관에 대한 현지조사 실시

- 종합병원 35개(6.7%), 병원급 70개(13.3%), 의원급 301개(57.2%), 약국120개(22.8%)

 

* 조사대상은 감사원 등 외부의뢰기관, 내부공익신고, 민원제보기관, 공단이나 심평원 의뢰기관 등 부당청구 개연성이 높은 기관 위주로 선정

 

ㅇ (조사결과) ‘12년도 조사한 526개 기관 중 407개 기관에서 195억원의 부당금액 확인

 

? 행정처분 등 실적

 

ㅇ (업무정지 등) ’12년도 482개소 대해 업무정지 등 행정처분

- 업무정지 212개소, 과징금 부과 119개소, 부당이득금만 환수 151개소

	계	업무정지처분	과징금부과	부당이득금만 환수
▪‘12년 행정처분현황	482개소	212개소	119개소	151개소

 

ㅇ (형사고발) 거짓청구금액이 과다한 요양기관, 조사거부․자료제출 거부 요양기관, 업무정지처분 불이행 요양기관 77개소에 대해서 형사고발 조치

ㅇ (명단공표) 2010년 13개, 2011년 38개, 2012년 48개, 거짓청구 요양기관 명단(명칭, 주소, 성명, 위반행위 등) 복지부, 심평원, 공단 등 홈페이지에 공표