4대 중증질환 보장 강화 계획

4대 중증질환 보장 강화 계획

 

- 심장질환에 대한 MRI검사, 고가 항암제 및 방사선 치료도 건강보험 적용 - 비필수적 최신 의료서비스도 건강보험에서 일부 지원(선별급여도입) - 선택 진료비, 상급병실료, 간병비 등 비급여도 올해 말까지 환자부담 완화를 위한 제도개선안 마련 - 건강보험 재정상황을 고려해 4대 중증 질환부터 건강보험을 우선 확대하고 다른 질환도 단계적으로 확대

 

□ 평가결과 예시

구분	필수적 의료 →보험급여	비용효과 미흡 →선별급여	미용․성형 등 비급여 →비급여 유지
항목 예시	▪초음파 급여전환   ▪MRI 급여기준 확대(심장질환까지적응증 확대)   ▪세기변조 방사선 치료 급여기준 확대   ▪고가 항암제 급여   ▪수술후 유착방지제   ▪치료약 결정을 위한 유전자검사   ▪혈전제거용 압박스타킹   ▪내시경 수술 등에 사용되는 자동봉합기 급여기준 확대(인정갯수)	▪카메라 내장형 캡슐 내시경(100~200만원) * 대체 가능한 대장내시경은 최고 8만원   ▪초음파절삭기 (40~125만원)   ▪유방재건술(150~750만원)   ▪수면내시경 환자관리료(4~21만원)   ▪가온가습기능이추가된 호흡회로(7~12만원)   ▪혈관중재적 시술후 지혈용 기구(1~44만원)	▪미용목적의레이저 시술   ▪비타민 영양제   ▪소화제   ▪흉터제거술   ▪주름제거용 재료

* 향후 연도별 세부 보장 확대 항목 결정시 타병원 비급여 항목 추가 분석,관련 학회 추가 의견수렴 등에 따라 범위는 조정될 수 있음

 

 

? 필수의료, 주요항목별 보험 확대 일정은?

 

□ 건강보험이 적용되는 기존 의료에 비해 치료효과가 크게 개선되거나 사회적 수요가 큰 의료는 비용효과성 기준을 완화하여 급여화

 

MRI 등 검사	① 의학적으로 필요한만큼 보험적용 기준을 충분히 확대 * MRI : 암, 뇌, 척추질환 등에만 급여 → 심장질환까지 확대 * 유전자검사 : 비급여 → 약제선택을 위해 필요한 검사 급여화   ② 보험적용 기준을 초과하더라도 의학적으로 필요한 경우 의사의 판단에 따라 보험 적용 * 현재 제한적으로 운영되고 있는 사후 심사제 적용 범위를 넓히고, 심사 기준을 명확히 하는 등 제도의 활용성 제고
항암제 등 의약품	① 생존기간을 연장시키는 효과가 큰 고가의 항암제와 희귀난치질환 치료제 등 급여화 * 고가의 신약 항암제, 희귀난치질환에 사용되는 특수치료제   ② 제약사와 원활한 약가협상을 위한 제도 개선 추진 * 사용량 증가나 효과 미흡시 가격을 인하하는 등 일정조건을 부과하여 적정 약가를 산정하는 위험분담제 도입
수술 및 치료재료	① 생존률 개선 등이 가능하나, 단기에 큰 비용을 발생시키는 수술 및 치료재료 급여화 * 세기변조방사선치료(36～400만원) 보험 적용대상 질병 확대   ② 수술시 사용되는 치료재료, 소모품 등은 의학적으로 충분한 수준까지 급여화하고 보험 적용기준 확대 * 수술시 장기유착방지제(5～94만원), 부정맥냉각절제침(200～340만원)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

< 필수의료 보장성 강화 일정 >

 

 

구분	2013년	2014년	2015년	2016년
의약품		․항암제 등 고가 의약품 * 약가협상 등의 절차를 거쳐 순차적으로 보험 적용
검사 수술	․초음파 영상	․영상 검사 (MRI, PET 등)	․방사선치료 ․수술 관련 의료	․검사 관련 (유전자 검사 등) ․교육 상담료
치료 재료			․심장․뇌수술 재료 의료 행위 연계 수술재료	․일반 수술재료

 

○ (2013년) 예정된 10월부터 초음파영상진단 보험적용

 

○ (2014년) 항암제, 희귀난치질환 치료제 등 고가 약제 및 MRI 등 영상검사의 보험 확대 추진

 

- 다만, 신약의 경우 경제성평가 및 약가협상 등의 절차로 정부의 급여결정(의지)만으로 건강보험을 적용하는데 한계가 있는 점을 감안

 

- 2014년에는 기존 보험 약제의 급여기준 확대를 우선추진, 비급여 신약의 경우 경제성 평가 및 약가협상 등의 절차를 거쳐 적정 가격이 마련되는 약부터 순차적으로 보험을 적용

 

○ (2015년) 고가의 수술, 방사선치료 등에 적용되는 의료행위, 수술재료의 보험 확대 중점 추진

 

○ (2016년) 치료방법 결정을 위해 필요한 유전자 검사, 암환자 등의 교육상담 등

 

< 연도별 필수의료 보장항목 예시 >

 

연도	항목사례	항목 세부 사항	현행 조사 가격 (최소~최대)
‘14	MRI 영상검사 급여기준 확대	현재 암, 뇌혈관 질환 등에 진단, 수술․처치 및 필요시 급여 인정   심장질환 등 적응증 및 검사 횟수 확대	10～135만원
	PET(양전자단층촬영) 검사 급여기준 확대	암, 간질, 허혈성 심질환 등에 진단, 수술․처치 및 필요시 급여 인정   적응증 및 검사 횟수 확대	30～136만원
	항암제 A 급여기준확대	혈액암(백혈병) 치료제	32만원/병
	항암제 B 급여전환	고형암 치료제	월 투약비용 400여만원
‘15	세기변조 방사선치료 급여기준 확대	방사선 강도를 조정하여 최적화된 3차원적인 선량 분포를 얻는 치료법   두경부암, 전립선암, 뇌종양, 척추종양, 재발암 치료에만 보험적용   의학적 타당성 인정되는 경우 급여적용 적응증 확대	36～400만원
	뇌혈관 중재적 시술시 사용되는 색전 적출용 치료재료 급여 전환	뇌혈관의 혈전을 제거하기 위해 사용되는 치료재료의 급여 적용   *중재적 시술이란 피부에 작은 구멍을 만든 뒤 혈관 혹은 기타 원하는 신체부위에 직접 카테터나 의료용 바늘을 넣고 의학 영상장비로 몸속을 관찰하면서 치료하는 방법	22～240만원
	신경계 수술을 위한 무탐침 정위기법 급여 전환	뇌종양수술 등 경계가 불분명하거나, 육안으로 제거가 곤란한 위치의 병소에 대해 수술 중 정확한 위치와 수술 진행정도의 파악, 주요 구조물에 대한 위치 정보를 제공해 주는 기법	40～110만원
	항암제 C 급여전환	고형암 치료제	월 투약비용 300여만원
‘16	EGFR 유전자 돌연변이 검사 (비소세포폐암 검사) 급여 전환	비소세포폐암(EGFR유전자)의 진단 및 항암치료 반응 예측에 이용되는 검사	11～31만원
	유착방지제 급여전환	수술 후 장기 사이의 유착을 방지하기 위해 사용하는 필름형태 등의 치료재료로 급여 적용 (수술후 합병증을 감소)	5～94만원

 

 

? 비필수의료, 주요항목별 보험적용 방식은?

 

□ 적용대상 : 의학적 필요성이 낮으나 환자 부담이 높은 고가의료, 임상근거 부족으로 비용효과 검증이 어려운 최신 의료, 치료효과 개선보다는 의료진 및 환자편의 증진 목적의 의료 등

 

* 카메라 내장형 캡슐내시경(100～200만원), 혈관중재적 시술 후 지혈용 기구(1～44만원)

 

□ 운영방식

 

○ (본인부담 차등화) 비필수적 의료인 점을 감안하여 건강보험에서 일부(예: 20~50%, 대체가능 의료행위 수가 등) 지원 (본인부담상한제 적용 배제)

 

○ (정기적 재조정) 3년마다 재평가, 비용효과성이 향상되거나 사회적 수요가 큰 의료는 필수급여 전환, 본인부담 조정 등 사후관리

 

○ (가격 설정) 지나친 저가격 책정으로 의료 발전에 저해되지 않도록 의료기술의 특성을 감안한 다양한 가격방식을 적용

 

○ (수가조정) 선별급여 도입으로 고가 의료서비스 가격이 인하되는 경우,대체가능한 현행 의료행위의 급여수가를 합리적으로 조정

 

< 선별급여 적용 항목 예시 >

 

항목사례	항목세부사항	현행 단가 (최소~최대)
카메라 내장형 캡슐 내시경	알약처럼 삼킨 캡슐형태 초소형 내시경 카메라가 촬영한 소장의 영상을 직접 보며 진단하는 검사 * 비용효과성 미흡(일반 내시경으로 대체 가능) * 위급성/중대성 미흡(불편해소, 편의증진 목적)	100~200만원
초음파 절삭기	초음파를 이용하여 절단과 지혈을 동시 실시 * 비용효과성 미흡(동일 목적 재료 급여등재, 18만원) * 위급성/중대성 미흡(불편해소, 편의증진 목적)	40～125만원
유방 재건술	유방암으로 절제 된 유방을 복원하는 수술 * 위급성/중대성 미흡(생명 장애와 관련성 없음)	150～750만원
수면 내시경 환자관리료	수면내시경 환자 마취 회복에 필요한 진정요법 등으로 제공되는 추가 관리행위 * 위급성/중대성 미흡(불편해소, 편의증진 목적)	4～21만원

 

 

? 미용․성형 등 비급여는 어떻게 관리할 것인가?

 

□ 법령상 미용․성형 등 비급여에 해당하는 것은 현행대로 비급여로 유지

 

○ 미용, 성형 등 생명유지나 신체의 필수기능 유지와 관련 없는 의료, 의료적 필요성과 무관히 환자의 선택에 의해 이루어지는 추가적인 검사 등

 

* 주름개선용 재료(20~45만원), 미백 레이저(1~60만원)

 

□ 관리방안

 

○ 비급여로 남은 항목에 대해서는 환자 선택권을 강화하는 제도적장치를 보완

 

- 진료비 상세내역을 기재하도록 영수증 서식을 개선,

 

- 환자들이 병원간 비급여 진료 가격비교를 쉽게 할 수 있도록 핵심 비급여진료의 정보공개방식을 표준화

 

- 비급여 사용시 사전에 환자의 동의절차를 강화

 

? 4대 중증질환 범위도 확대되나?

 

□ 희귀난치질환 종류 등 4대 중증질환의 범위 확대

 

○ (희귀난치질환 추가) 2014년 ‘혈색소증’ 등 20여개 질환을 산정특례 대상 희귀난치질환으로 추가 지정 예정(현재 138개 질환)

- 매년 질환 추가여부를 검토하는 추가지정 절차 정례화 추진

 

- 또한 질병명이 불분명한(질병분류체계내에 질병코드 없음) 극희귀난치질환에 대해서도 ‘희귀난치질환의료비지원사업’을 통해 지원하는 방안 추진