자보 행정

[진료기록열람] 보험사업자등이 환자의 진료기록 열람을 요청해온 경우 이에 응해야 하는지?  이 때 열람의 의미에는 자료의 제출도 포함되는지? 가. 상기 의료법 제20조제1항은 “의료기관은 동법 또는 다른 법령에서 특히 규정된 경우를 제외하고는  진료기록의 열람청구에 응하여서는 아니된다”라고 요약되는데, 자동차손해배상보장법 제12조에서는  “의료기관의 진료비 청구 이후에 보험사업자등의 진료기록 열람청구권한을 인정”하고 있으므로  이러한 경우에는 의료법 위반이 아닙니다. 나. 의료기관이 보험사업자등의 자료제출요청에 거부할 수 있는 정당한 사유에 대하여는 상기 자보수가 기준 제12조 제2항을 참고하시기 바랍니다. 다. 진료기록의 열람방법은 상기 자보수가기준 제12조제1항의 규정에 명시된 바와 같이 열람 또는 자료 제출을 청구하는 것이고, 자료제출이라는 용어에는 당연히 사본교부의 의미도 포함된다고 봅니다.  또한 그 열람청구를 함에 있어서는 교통사고환자 진료기록 확인청구서’를 사용토록 규정하고  있으므로 동 서식에 따르지 않고 구두로만 요청한 경우 보험사업자등의 진료기록 열람청구  권한은 부인될 수 있다고 봅니다.   1. 참고 법규 ○ 의료법 제20조(기록 열람등) 제1항 의료인 또는 의료기관 종사자는 이 법 또는 다른 법령에서 특히 규정된 경우를 제외하고는  환자에 관한 기록의 열람, 사본 교부등 그 내용확인에 응하여서는 아니된다. 다만, 환자, 그 배우자, 그 직계존비속 또는 배우자의 직계존속(배우자, 직계존비속 및 배우자의  직계 존속이 없는 경우에는 환자가 지정하는 대리인)이 환자에 관한 기록의 열람, 사본교부 등  그  내용확인을 요구한 때에는 환자의 치료목적상 불가피한 경우를 제외하고는 이에  응하여야한다.   ○ 자동차손해배상보장법 제12조(진료기록의 열람등) 제1항 보험사업자등은 의료기관으로부터 제11조제1항의 규정에 의한 자동차보험 진료수가의 청구를  받은 경우에는 당해 의료기관에 대하여 관계진료기록의 열람을 청구할 수 있다. 이 경우 의료기관은 정당한 사유가 없는 이에 응하여야 한다. ○ 건설교통부 고시 자동차보험진료수가에관한기준(이하 “자보수가기준”) 제12조 (진료기록의 확인청구) ① 보험사업자등은 제11조제1항의 청구를 받은 때에는 법  제12조제1항의 규정에 의하여 의료기관에 대하여 관계진료기록의 열람 또는 자료의 제출을  청구할 수 있다. 이 경우 그 청구는 별지 제2호서식의 교통사고환자 진료기록 확인 청구서에  의한다. ② 의료기관은 제1항의 규정에 의한 보험사업자등의 확인청구내용이 다음 각호의 1에 해당하는  경우에는 법 제12조제1항 후단의 규정에 의하여 관계진료기록의 일부만을 확인하게 하거나  그에 응하지 아니할수 있다. 이 경우 의료기관은 보험사업자등에게 그 사유를 소명하여야 한다.    1. 진료에 관한 사실확인 및 진료수가의 산정에 필요한 범위를 명백히 초과한 것으로 판단되는  경우    2. 당해 진료기록의 누설로 인하여 교통사고환자의 질병,증상이 심히 악화되거나 명예가 손상 될 것이  명백히 예상되는 경우

. [진료비 채권 소멸시효] 진료비 채권의 소멸시효는? 보험사가 진료비 지급을 계속 지연하는데 어떤 방법을 취해야 하는지? 보험사업자등의 지급보증에 기한 의료기관의 진료비 채권은 민법 제163조제2호의 규정을 적용한다면  3년의 단기소멸시효를 가집니다. 따라서 3년 이내에 채권을 행사하지 못한다면 소멸시효가 완성되어 채무자가 소멸시효의 이익을포기하지 않는 한 동 채권은 자동 상실하게 됩니다. 한편 동법 제656조의 규정에 의거 “관습”에 따른다면 진료비 채권청구 소멸시효의 기산점은 통상적으로  진료가 만료된날이라고 할 수 있겠습니다. 의료기관이 이미 진료비를 청구한 사실이 있으나 보험사업자등이 계속하여 그 지급을 지연하는 경우  소위 행정적인 절차로는 직접적인 이행의 효과를 기대할 수 없고 결국 의료기관은 그 지급을 강제하기  위한 수단으로 진료만료일 후3년이 지나기 전에 민사소송을 제기하여야 합니다. 민사소송을 통하여 확정판결을 받은 채권의 경우 그 판결일부터 10년의 소멸시효를 가집니다. 소가가 2,000만원 이하인 민사소송은 소액심판청구 대상이므로 변호사를 선임할 필요 없이 기관의 장  또는 그 직원이 직접 수행할 수 있으므로 참고하시기 바랍니다.

. [임의삭감] 보험사업자등이 진료비를 임의삭감한 경우의 위법성 여부 및 고발 절차 1. 의료기관이 보험사업자등의 지급보증에 기하여 교통사고환자의 진료비를 지급청구한 경우 보험 사업자등이 적법하게 그 금액을 삭감할 수 있는 방법은 2가지로 국한됩니다.   첫째, 자동차보험진료수가에관한기준 제13조제1항의 규정에 의한 지급청구검토서 등의 내용에  따라 의료기관이 그 삭감을 명시적으로 동의한 경우와 둘째, 보험사업자등이 자보수가기준을 부당하게 적용하였다고 판단하여 해당 금액을 심의회에  심사 청구하고 심의회가 삭감을 인정한 경우입니다.   따라서 위 두 가지 중 어느 하나의 절차를 거치지 아니하고는 보험사업자등이 의료기관의 지급청구액을  임의로 삭감할 수 없습니다. 자동차손해배상보장법 제40조제1항의 규정에 의하면 보험사업자등이 지급청구액을 임의삭감한 경우 5천만원 이하의 과태료에 처할 수 있도록 규정하고 있습니다. 2. 보험사업자등의 임의삭감에 따른 과태료 처분 조항은 자동차손해배상보장법(이하 “자배법”) 제40조  제1항에 명시되어 있습니다    <자배법 제40조제1항> 제15조제4항의 규정에 위반하여 제15조제1하의 규정에 의한 심사청구를 하지 아니하고  제11조제2항의 규정에 의한 의료기관의 지급청구액을 삭감한 보험사업자등에 대하여는  5천만원이하의 과태료에 처한다.   3. 과태료의 부과징수절차에 대하여는 자배법 제41조와 동법시행령 제27조에서 정하고 있습니다.   <자배법 제41조제1항> 제40조의 규정에 의한 과태료는 시장,군수 또는 구청장이 부과징수한다. <자배법시행령 제27조제1항> 시장,군수 또는 구청장은 법 제40조의 규정에 의한 과태료를 부과하고자 하는 때에는 당해  위반행위를 조사,확인한 후 위반사실, 과태료금액 등을 서면으로 명시하여 이를 납부할 것을  과태료처분대상자에게 통지하여야 한다.   그러므로 보험사업자등의 위법행위에 대하여 과태료처분신청을 하고자 하는 경우에는 관련 증거서류 등을 구비하여 관할 시군구청 소속부서 중 자배법담당부서(통상 교통행정과, 지자체마다 명칭 또는 편제가 다름)에 제출하고 담당공무원의 안내를 따르시기 바랍니다.

. [임의삭감 해당 여부] 100분의 80 선지급 후 심사청구 안한 건의 임의삭감 해당 여부? 자동차손해배상보장법 제15조제1항, 제2항 그리고 동법시행령 제12조에 의하면 보험사업자등이  의료기관의 진료비 지급청구가 부당하다고 판단한 경우에는 그 지급청구일부터 60일 이내에 심의회에  심사를 청구할 수 있고 이 때 심사청구의 요건으로 보험사업자등은 해당 지급청구액의 100분의 80에  상당하는 금액을 의료기관에게 미리 지급 하여야 합니다. 한편 동법 제15조제3항에 따르면 “보험사업자등이 지급청구를 받은 날부터 60일 이내에 심사청구를 하지 아니한 경우에는 그 기간이  만료된 날에 의료기관의 지급청구내용에 합의한 것으로 본다” 라고 규정하고 있습니다. 그러므로 보험사업자등이 심사를 청구할 목적으로 의료기관의 지급청구액 중 100분의 80에 상당하는 금액을 미리 지급하였다고 하더라도 자동차손해배상보장법 제15조제1항에 따른 “60일 이내에 심사청구를 실제 시행하지 아니하였다면” 의료기관의 지급청구내용에 합의한 것으로 간주되기 때문에 보험사업자등은 그 60일이 도과하는 순간부터 지급하지 아니한 나머지  20퍼센트 해당 금액을 임의삭감한 것으로 간주됩니다. 따라서 자기공명영상에 의한 단층촬영(MRI) 촬영구간 산정방법도 보건복지부 보험급여과 5502호 (2004.12.31)와 관련하여 경추와 흉추 또는 경추, 흉추 요천추(또는 전척추)를 동시에 시행한 경우  산정방법은 척추부위 소정점수의 150% 산정하여야 함.

. [지불보증의 방법] 지불보증은 반드시 서면으로 해야 하는지? 한의원도 지급보증의 대상의 되는지?  1. 관련 법규정 ○ 자동차손해배상보장법 제2조제7호에 의한 용어의 정의   - 의료기관이란 의료법에 의한 의료기관을 의미 ○ 자동차손해배상보장법 제11조제1항  ‘보험사업자는 보험가입자등의 청구 또는 제9조제1항 후단의 규정에 의한(피해자 직접 청구권을 가진) 피해자의 청구가 있거나 기타의 원인에 의하여 교통사고환자의 발생을 안 때에는 지체없이 그 교통사고 환자를 진료하는 의료기관에게 당해 진료에 따른 자동차보험 진료수가의 지급의사유무 및 지급한도를 통지하여야한다’ ○ 자동차손해배상보장법 제11조제5항 후단 제1호  ‘보험사업자등이 지급의사가 없다는 사실의 통지를 하거나 지급의사를 철회한 경우’에는 교통사고 환자에게 직접청구할 수 있음을 인정하고 있음. ○ 자동차손해배상보장법시행령 제10조(자동차보험 진료수가의 지급의사 등의 통지)   ① 법 제11조제1항의 규정에 의하여 보험사업자등이 의료기관에 대하여 행하는 통지는 서류, 모사전송,       전산화일 기타 문서에 의한 방법에 의한다.   ② 제1항의 규정은 법 제11조제5항제1호의 규정에 의한 통지 및 철회의 경우에 이를 준용한다. 위와 같은 법규정 등을 종합하여 고려하면 한의원도 보험사업자등이 지급보증할 수 있는 의료기관이고 위의 법규정도 예외 없이 적용됩니다. 내원한 교통사고환자에 대하여 한의사가 지불보증을 요청하였다면 보험사업자등은 ‘기타의 원인에 의하여 교통사고 환자의 발생을 알게 된(자동차손해배상보장법 제11조제1항)’ 것으로 볼 수 있고 그러함에도 지급의사가 없다고 한다면 보험사업자등은 동법시행령에서 규정한 대로 그 지급의사가 없다는 사실을 문서에 의하여 통보하여야 할 법적 의무가 있습니다. 이처럼 문서에 의한 방법 외에도 기타 명시적인 방법(보험회사 담당자의 구두에 의한 지급의사 거부도 포함된다고 사료됨)에 의하여 지급보증 거절의사를 표명하는 경우 의료기관은 해당 진료비를 교통사고 환자에게 직접 청구할 수 있습니다. 다만, 교통사고환자에게 직접청구하는 경우라 하더라도 의료기관은 이른바 일반수가가 아닌 자동차 보험진료수가에 관한기준에 의거하여 청구하여야 함을 알려드립니다 (건설교통부고시 자동차보험진료수가에관한기준 제3조 참조)

. [지급보증효력 : 소송발생건] 교통사고환자가 보험사를 상대로 소송을 제기한 경우 그 소송 사실 자체만으로 당연히 지급보증 중지의 효력을 가지는지? 자동차손해배상보장법 제11조에 따르면 보험사업자등이 의료기관에 대하여 교통사고환자의 진료비에 대한 지급 보증의사를 통지한 경우(제11조제1항) 의료기관은 교통사고환자에 대한 진료비 직접청구권을 상실하게 되고(제11조 제5항) 진료비 채권채무관계의 당사자는 오직 보험사업자등과 의료기관으로만 국한됩니다. 그러므로 교통사고환자가 보험사업자등을 상대로 별도의 손해배상청구 소송을 제기하였더라도 그 소송제기사실 자체가 이미 발생한 보험사업자등과 의료기관 간의 진료비 채권채무관계에 직접 영향을 미칠 수 없는 것입니다. 즉 보험사업자등이 환자의 소송을 이유로 청구 받은 진료비에 대한 지급의무를 회피할 수 없다는 것입니다. 다만, 소송을 이유로 보험사업자등이 지급보증을 중지하는 경우가 있는데 그렇더라도 의료기관이 “지급의사 없음” 또는 “지불보증 취소·철회”의 통지를 받은 시점 이전에 이미 이루어진 진료행위에 대한 비용은 당연히 당해 보험 사업자등이 지급할 의무가 있습니다.

. [기왕증 지급보증] 기왕증 기여비율 만큼의 진료비만 지불보증할 수 있는지? 자동차손해배상보장법(이하 “법”이라 합니다) 제11조제1항과 동법 시행령 제10조제1항의 규정에 의하면 보험사업자 등이 의료기관에 대하여 진료비 지급보증을 하는 경우에는 서류, 모사전송(팩스), 전산화일 기타 문서에 의한 방법에 의하도록 규정하고 있습니다. 이와 같이 서면으로 지급보증을 함에 있어서 사용해야 하는 통일된 규정양식은 없으나 양식의 내용과 형식에 불문하고 그 지급보증이라 함은 법 제13조의 규정에 의하여 고시된 “ ‘자동차보험진료수가에 관한 기준’에서 인정하는 범위의 진료비”를 지급보증한다는 의미이어야 합니다. 한편 건설교통부는 ‘그 지급보증이란 포괄적인 지급보증이어야 하고 임의의 지불보증 예외항목을 명기하는 경우는 환자의 진료 받을 권한을 극히 침해하는 것으로서 동 예외조항은 효력없다’라는 요지의 유권해석을 공지한 바 있습니다 ( 건설교통부 유권해석, 교안 91180-80, 2001.02.23) 그리고 법 제11조제5항에 의하면 보험사업자등의 지급보증이 있는 경우 의료기관은 환자에게 그 진료비를 직접 청구할 수 없다고 규정하고 있으나 다만 단서에서 ‘보험회사가 지급의사가 없다는 사실의 통지를 한 경우’ 등 5가지의 경우에는 그 진료비를 환자측에게 직접 청구할 수 있음을 규정하고 있습니다. 결국 보험사업자등은 특정 환자의 진료비에 대하여 의료기관에게 지급보증을 할 것인가 아니할 것인가를 결정할 뿐이고, 지급보증을 함에 있어서 예외항목을 둔다거나 기왕증 기여도의 비율을 사전에 미리 정하여 그 비율의 진료비는 지불보증하지 않는다고 못 박는다면 앞서 기재한 건설교통부의 유권해석에 비추어 볼 때 이는 효력 있는 내용으로 볼 수 없습니다. 보험사업자등이 지급보증을 할 때에 명시되어야 하는 “자동차보험진료수가에관한기준” 중 제5조제2항 제2호에 의하면 「당해 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상("기왕증"을 말한다)에 대한 진료비는 자동차보험 진료수가 인정범위에서 제외된다. 다만, 기왕증이라 하여도 당해 자동차사고로 인하여 악화된 경우에는 그 악화로 인하여 추가된 진료비는 그러하지 아니하다.」 라고 규정하고 있습니다. 환자의 상병이 기왕증인지의 여부 또는 기왕증이 기여한 범위가 어느 정도인가에 대한 1차적인 판단의 권리의무 주체는 환자를 직접 진료한 의료기관이므로 위 조항에 비추어 담당 주치의의 의학적 판단상 교통사고환자의 상병이 명백히 기왕증이거나 기왕증이 분명 일정비율 정도로 기여하였다고 판단한다면 당해 진료비는 환자(환자가 건강보험 등에 가입되어 있는 경우 건강보험심사평가원 등)에게 청구하여야 하고, 그 이외의 진료비 즉 교통사고와 상당인과관계가 있다고 판단한 상병에 대한 진료비는 환자가 아닌 보험사업자등에게 청구하여야 합니다. 이런 절차에 따라 의료기관이 청구한 진료비에 대하여 보험사업자등이 부당하다고 판단한 경우에는 당해 의료기관의 동의 또는 심의회의 심사결정결과에 따라서만 적법하게 삭감할 수 있고 보험사업자등이 임의로 그 진료비를 삭감할 수 없도록 규정되어 있습니다(법 제15조제4항).

. [약제비 산정수가기준] 약국에서 약제비를 산정하는 수가기준은? 1. 자동차사고환자에 대한 진료 적용수가는 자동차손해배장보장법령에 의한 자동차보험진료수가에 관한기준을 적용토록 되어있고 2. 자동차보험진료수가에관한기준에 약제비에 대하여는 건강보험기준과 동일하게 적용하도록 되어 있음을 알려 드립니다. 3. 참고로 2000년 8월 29일 보건복지부가 대한약사회에 통보한 공문의 내용을 아래와 같이 알려드리니참고하시기 바랍니다.   [근거] 보건복지부 약식 65601-1737(2000.8.29, 수신 : 대한약사회장) [제목] 자동차보험환자 약제비 청구,지급 부담사례 통보 [내용] 1. 건설교통부 교안 91180-435(2000.8.21)호와 관련입니다. 2. 건설교통부로부터 의약분업 시행이후 일부 약국이 자동차보험환자에게 약제비를 청구함에 있어 자동차보험진료수가기준의 50%까지 가산율을 적용하는 등 부당사례가 있다는 민원이 있어 우리부에 조치를 요청하여 왔습니다. 3. 따라서 귀 협회(대한약사회) 차원에서 회원들에게 자동차보험환자에 대한 약제비 청구시 자동차손해배상보장법에 의한 자동차보험진료수가에 관한 기준 고시를 적용하여 부당 청구 사례가 없도록 적극 지도하여 주시기 바랍니다. 끝.

. [식당위탁병원의 식대] 환자의 식사를 의료기관 외부의 식당으로부터 조달하여 제공하는 경우 그 식대 수준은?  1. 관련법규정 [자동차손해배상보장법 제11조제1항] “보험사업자등은 보험가입자등의 청구 또는 법 제9조제1항 후단의 규정(피해자 직접청구권)에 의한 피해자의 청구가 있거나 기타의 원인에 의하여 교통사고환자의 발생을 안 때에는 지체 없이 그 교통사 고환자를 진료하는 의료기관에게 당해 진료에 따른 자동차보험 진료수가의 지급의사유무 및 지급한도를 통지하여야 한다.” 가. 식당의 식대 청구권이 있는가의 여부에 대하여 보험사업자등이 진료비 지급보증의사를 통지함에 있어서 기본적인 전제는 자동차손해배상보장법 제13조에서 규정하는 바대로 “자동차보험진료수가에관한기준”에 의해 지급보증한다는 것이고, 동 기준에서는 식대 가격을 규정하고 있으므로 의료기관은 당연히 해당 식대를 보험사업자등에게 청구할 수 있습니다. 그러므로 의료기관이 자체 운영 식당이 없어 그 식사의 제공을 다른 식당에 위임하였다고 하더라도 해당 식대의 청구는 동 진료비 지급보증의 당사자인 의료기관이 청구해야 할 일이지 당해 지급보증과 직접 관련이 없는 식당이 당해 보험 사업자등에 대하여 당연히 식대 청구권을 가진다고 보기 어렵습니다. 설사 식당이 교통사고환자의 위임장을 받은 후 그 식대를 청구하였다고 하더라도 보험사업자등은 이미 의료기관에 통지한 지급보증을 통해 식대를 포함한 일체의 진료비 지급보증을 하였다고 보기 때문에 식당의 지급청구는 피해자의 위임장을 가지고 있다 하더라도 이를 보험사업자등이 용인하지 아니한다면 법적 효력을 인정받기가 어렵다고 봅니다. 그러므로 환자에 대한 식사제공을 식당에 위탁하였다고 하더라도 해당 식대는 의료기관이 청구하는 것이 맞다고 봅니다. 나. 식대 수가에 대하여 자동차손해배상보장법에서는 자동차보험 진료수가기준을 정하고 있고 동 기준에는 식대 가격에 대하여 명시하고 있는바 보험사업자등이 의료기관에 대하여 지급보증을 하였다면 그 식대는 동 기준에 의하여 산정 지급하여야 합니다. 자동차보험약관에서 기타손해배상금을 입원 1일당 11,580원으로 정하고 있고 병원에서 환자의 식대를 제공한 경우에는 그 식대를 공제한 나머지 금액으로 한다고 명시하고 있으나 이는 기타손해배상금의 산정방법을 설명할 뿐이고 식대가 얼마이어야 한다는 설명은 없는 만큼 식대와는 직접상관 없는 금액입니다. 그러므로 자보수가기준에 따라 산업재해 보상보험법 별표에서 규정하는 1끼당 식대로 산정하여야 합니다.

. [상급병실료 심사지침] 상급병실료에 대한 심의회의 심사지침 및 직불가능여부?  1. 참고 기준 ○ 자동차보험진료수가에관한기준 제5조제2항제4호 및 제5조제3항을 요약하면    ‘교통사고환자의 요구에 의하여 상급병실을 사용한 경우 일반병실료와의 차액은 자동차보험 진료수가의 인정범위에서 제외되고 환자가 부담으로 한다. 다만 자동차보험약관 또는 심의회가 정하는 기준에 의하여 부득이 상급병실을 사용한 것으로 인정되는 경우에는 그러하지 아니하다.'라는 것입니다. ○ 자동차보험약관상 지급기준 가. 입원료는 대중적인 일반병실의 입원료를 지급함. 다만, 의사가 치료상 부득이 기준 병실보다 입원료가 비싼 병실에 입원하여야 한다고 판단하여 상급병실에 입원하였을 때에는 그 병실의 입원료를 지급함 나. 병실의 사정으로 부득이 상급병실에 입원하였을 때에는 7일의 범위내에서는 그 병실의  입원료를 지급함. 만약, 입원일수가 7일을 넘을 때에는 그 넘는 기간에 대하여는 기준병실의 입원료와 상급병실의 입원료와의 차액은 지급하지 아니함 2. 심의회 심사지침 한편, 이미 공문을 통하여 보험및의료 양업계에 공지한 심의회(제26회 심의회, 2001.2.2)의 심사지침은 다음과 같습니다. '보험사업자등이 의료기관에게 상급병실입원료에 대하여 별도로 지급보증한 사실이 확인되는 경우에만 지급인정한다.'   심의회의 심사지침(제26회 심의회, 2001.2.2)은 상급병실료의 인정에 관한 한 의학적인 판단을 배제하고 보험회사와 의료기관간의 행정적인 요건만을 기준으로 심사하겠다는 의미로서 보험사업자등의 지급보증이 확인된 경우에 한하여 의료기관에 대한 상급병실료 지급책임을 인정하겠다는 것입니다. 그러므로 의료기관이 보험사업자등에게 상급병실료를 청구할 수 있는 경우는 심의회 심사지침상 보험사업자등의 상 급병실료에 대한 별도 지불보증이 전제되어야 하고, 다만 별도 지불보증이 없었던 상황에서는 환자측이 자발적 의사에 따라 사전에 상급병실사용을 신청했었던 경우에 한하여 환자측에게 직접 청구할 수 있습니다.

. [100분의 80 선지급금의 정의] 보험사업자등이 심의회에 심사청구전에 의료기관에게 지급하여야 하는 100분의 80상당액의 의미는? 자동차손해배상보장법시행령 제12조의 규정에서 보험사업자등이 의료기관의 자동차보험 진료수가 지급청구에 대하여 귀 심의회에 심사요청할 경우 미리 의료기관의 지급청구액의 100분의 80에 상당하는 하는 금액을 지급해야 한다는 것은 최소한 100분의 80상당액을 지급하여야 한다는 의미이며, 보험사업자등이 100분의 80이상의 금액을 의료기관에게 지급하였다 하여 심의회에 심사청구를 할 수 없는것은 아닙니다. 한편, 보험사업자등이 100분의 80이상을 지급하였다 하여도 이는 자동차손해배상보장법제15조 제2항 및 시행령 제13조의 규정에 의하여 당사자 상호간에 사 후정산을 하도록 규정되어 있으므로, 채무자가 채무가 없는 줄 알면서 일정금액을 지급한 경우 추후 그 반환청구를 부인하는 민법 제742조 (비채변제) 규정이나 권리의 행사와 의무의 이행은 신의에 좇아 성실히 하여야 한다는 민법 제2조 (신의성실)의 규정 등과 저촉되지 아니 합니다.   [근거] 건설교통부 교안 91180-360(1999.9.14)

. [입원료및식대 심사지침] 보험사업자등이 입원료및식대 심사지침에만 근거하여 진료비를 직접 삭감할 권리를 갖는지? “입원료및식대에관한심사지침”에 의하면 「보험사업자등의 입퇴원여부 질의에 대하여 의료기관이 정해진 회신기한 7일(토요일, 공휴일 제외)이 지나도록 회신을 거부하거나 지연한 경우 → 회신마감일 이후부터 회신 통지가 보험사업자등에게 도달된 날까지의 입원료 및 식대는 의료기관의 부담으로 심사결정한다. 단, 회신기한(의료기관이 질의를 받은 날부터 7일[토요일, 공휴일 제외]째 되는 날)까지의 입원료 및 식대는 보험사업자등의 부담으로 심사결정한다.」 라고 규정하고 있습니다. 그러나 이 조항은 심의회의 개별 심사청구사건에 대한 심사결정지침일 뿐 보험사업자등이 의료기관의 진료비를 직접 삭감할 수 있는 법률적 근거라고 하기에는 미흡함이 있습니다. 보험사업자등이 의료기관의 진료비를 적법하게 삭감할 수 있는 방법은 의료기관으로부터 조정동의를 받거나 심의회에 심사청구하여 그 결과를 따르는 방법뿐이기 때문에 의료기관이 심사지침대로 청구하지 않았다하여 해당 입원료와 식대를 무조건 삭감지급하는 경우 보험사업자등은 자배법 제40조제1항에 따라 임의삭감에 대한 과태료 처분을 받을 수 있습니다. 그러므로 심사지침을 근거로 해당 의료기관에 지급청구검토서를 보내어 조정동의를 요청할 수 있겠으나 의료기관이 동의하지 않을 경우에는 심의회에의 심사청구를 통해 심사결정을 받는 것이 적법한 절차라 하겠습니다.

. [한방첩약] 한의원에서 처방한 첩약도 자동차보험 진료수가에 해당되는지? 1. 건강보험기준에 의하면 첩약은 비급여항목으로서 환자가 그 비용을 부담해야 하지만 “자동차보험진료수가에 관한 기준”에서는 제5조제1항 등의 규정에 의하여 “급여” 즉 자동차보험 (공제)업을 업으로 하는 보험사업자등이 그 비용을 부담해야 합니다. 다만, 동 기준에서는 산정가능한 진료비라 하더라도 명백히 당해 사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비는 환자가 부담하도록 규정(제5조제2항제1호)하고 있고, 설사 사고와 인과관계가 있는 진료라 하더라도 보편타당한 방법,범위 및 기술에서 현저하게 벗어나는 진료비(제4조, 제5조제1항)라면 인정할 수 없음을 규정하고 있습니다. 2. 따라서 교통사고환자가 치료목적상 한의원에서 첩약을 처방받아 복용하고 그 비용을 보험사업자등에게 청구 하였다면 일단 보상대상범주에 속하는 비용이라 하겠으나, 그 첩약이 직접적인 치료방법이 라기보다는 소위 보약 성격의 약제라면 지급인정하기 어렵고, 유효한 치료약제로서 인정되는 경우라 하더라도 그 비용수준이 동 상병을 치료하기 위한 여타 보편적인 약제 또는 의료행위의 비용수준에 비하여 현저하게 높다면 해당 진료비 전액을 인정받기는 곤란하다 하겠습니다. 3. 의료기관이 첩약의 비용을 보험사업자등에게 청구하는 행위 자체는 하자 없다 하겠으나, 동 비용에 대하여 보험 사업자등이 심사를 청구하는 경우 우리 심의회는 앞서 설명한 기준에 의하여 그 인정여부를 판단하고 있습니다.

. [일부동의의 효력] 의료기관이 일부동의한 진료비의 효력은? 1. 자동차보험진료수가에관한기준(건설교통부고시 제1999-274호, 1999.9.8) 제13조제2항 → 의료기관이 제1항의 통지(지급청구검토서)를 받은 경우에는 보험사업자등의 이견을 지체없이 검토하여 보험 사업자등의 이견 중 전부 또는 일부가 타당하여 이를 수용할 경우에는 별지 제4호서식의 동의서에 의하여 그 의사 표시를 하여야 한다. 이 경우 의료기관이 보험사업자등의 이견을 전부 수용한 때에는 보험사업자등은 더 이상 의료기관의 그 지급청구내용에 대하여 자동차보험진료수가기준을 부당하게 적용한 것으로 주장할 수 없다. 2. 의료기관의 일부동의가 있었던 경우 보험사업자등은 일부동의한 범위에 한하여 심사청구할 수 없습니다. 즉 의료기관이 일부동의한 금액 이외의 동의요청금액에 대하여는 심의회에 심사청구할 수 있으므로 전부동의와 같이 심사청구가 무효화되는 것은 아닙니다.