자보수가 FAQ

. [기본진료료] 입원중인 환자가 외출 또는 외박을 하여 귀원한 경우 입원료 산정방법은? 부득이한 사유로 인하여 의사의 허락 하에 외출, 외박한 경우 1일 외박한 경우 입원료는 전액을 인정하고,  2일 이상 외박한 경우는 입원료 중 병원관리료만 인정한다. 또한 환자가 무단으로 외출, 외박이 잦은 경우는 무단 외출, 외박일 이후의 입원료 및 식대는 불인한다.   [심의회 심의 0221-25 (2001.12.31) 입원료 및 식대 심사지침]

. [기본진료료] 같은 날 동일 구내에 있는 양(한)방 요양기관 진료시 진찰료 산정방법은? 최근 동일 건물내에 한방요양기관과 양방요양기관을 개설·운영함으로서 양·한방 협진체계가 활성화되고  있는 실정으로 동일 구내에 있는 양·한방 요양기관이라 하더라도 외래로 내원한 동일 환자를 각각  진찰한 경우에는 의사의 인건비와 시설관리료가 각각 소요되므로 협의진찰료가 아닌 초(재)진찰료를  각각 청구할 수 있음. 그러나, 동일 건물내의 한방(양방)요양기관에 입원중인 환자가 담당의사의 지시에 따라 양방(한방)  진료를 받기 위해 양방(한방) 요양기관의 외래를 방문하거나 입원환자 진료를 위해 양방(한방)요양 기관의 의사가 직접 방문한 경우에는 입원중인 환자의 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 그 환자의 주치의가 아닌 다른 진료과목 의사의 견해나 조언을 얻는 경우에 해당하므로 제1장 기본 진료료 가8 협의진찰료 '주'의 규정에 따라 진찰료가 아닌 [협의진찰료]로 산정하여야 한다.   [보건복지부 고시 제2000-73호요양급여의적용기준및방법에관한세부사항과 심사지침]

. [영상진단 및 방사선치료료] 영상진단 및 방사선 치료 시 판독소견서가 없으면 수가산정이  불가능한지 여부? 자동차보험진료수가에관한기준 제3장 영상진단 및 방사선치료료 [산정지침]에 영상진단료의 소정점수 에는 판독료 (소정점수의 30%)와 촬영료 등 (소정점수의 70%)이 포함되어 있으며, 제1절 및 제2절에  ‘주1’에 의거 분류된 영상 진단을 실시한 경우에는 진단방사선과전문의 상주 여부에 관계없이 촬영료 및 판독료 소정금액은 산정가능하나 당해 의료기관에 상근하는 진단방사선과 전문의가 판독을  하고 판독소견서를 작성한 경우에는 소정금액의 10%를 가산할 수 있으며 반드시 판독소견서를 작성. 비치하여야 한다. 진료수가 청구 시 의료기관은 자동차보험진료수가에관한기준 제11조에 의하여 진료기록부 등의 기록  내용에 근거하여 청구서를 작성하여야 하며 의료기관이 자동차보험진료수가에관한기준 제5조제2항  각호의 단서에 해당하는 치료비와 별표1에 명시된 진료항목에 대한 진료비중 건강보험을 초과하는 진료비를 청구할 때에는 지급청구서에 내용근거 및 진료비용에 관하여 객관적으로 소명하여야 한다고 규정되어 있으므로 진료수가 청구 시 모든 판독 소견서를 보험사업자등에게 반드시 제출하는 것은 아님.

. [마취료] 마취중 감시료에 대해 인정기준은? 보건복지부 고시 제2002-95호(2002. 12. 28)로 신설된 바-3 마취중 감시료는 바-2 기관내삽관에 의한 폐쇄순환식 전신마취, 마스크에 의한 폐쇄순 환식 전신마취, 척수마취, 경막외마취, 상박신경총마취 중 말초산소포화도 감시 (L1310), 중심정맥압감시(L1320), 침습적동맥압 감시(L1330)를 실시한 경우에 산정한다.

. [이학요법료] 이학요법료 산정방법은? 이학요법료의 산정방법과 관련하여 자동차보험진료수가에관한기준 [별표1]을 통해 "진료상 필요한 경우"  건강보험 기준에서의 급여기준보다 확대 하여 산정할 수 있음을 명시하고 있으나,  "진료상 필요한 경우"에 대한 해석이 이해 당사자의 입장에 따라 상이하여 업무처리상 많은 혼선을 초래 하고 있어 심의회는 이학요법료에 대한 명확한 심사지침을 마련할 필요성이 있다고 판단하여 제20회 심의회(2000. 8. 18)에서 다음과 같이 의결하였다.   - 다 음- [이학요법료 심사지침] 심의회는 양업계를 대표하는 심의위원간 합의하에 2000년 8월 19일 이후 진료비 발생분 중 이학요법료에 대하여는 다음과 같이 심사하기로 결정한다. ☞ 자동차보험 진료수가기준 제7장 이학요법료 제1절 내지 제3절의 주2.에서 명시한 해당 항목에 대하여는 수상일로부터 17일이 되는 날까지 실제 실시한 횟수의 범위 내에서  외래는 1일 1회 2부위까지, 입원은 1일 2회 2부위까지 산정하여 인정하되,  수상일 이후 18일이 되는 날부터는 건강보험기준과 같이 1일 2회 이상 실시한 경우에도  외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회만 산정하여 인정한다. 심의회는 이 결정사항을 자동차보험 진료수가에관한기준 [별표1] 제7장 이학요법료 산정지침의 "진료상 필요한 경우"에 갈음하여  적용·심사한다.

. [처치 및 수술료] Urine bag과 foley catheter의 인정기준? Foley catheter(유치카테타)는 1주 이상 유치해야 할 상병에 한하여 월 2개를 별도 산정할 수 있으며,  Foley catheter(유치카테타) 설치시 사용하는 Urine Bag(소변배액용기)은 치료기간 중 1개, 1개월 이상 장기 유치한 경우 월 1개씩 별도로 산정하되, 초과 사용량은 소정 행위료에 포함되어 별도  산정하지 않도록 되어 있습니다.   [보건복지부 고시 제2000-73호, 2000. 12. 30 제2001-40호, 2001. 7. 1] ●소변배액용기(Urine Bag, Urine Hourly Bag) 및 담즙배액용기(Bile Bag)의 인정기준 (고시2010-100호/2010.12.1시행) 소변배액용기(Urine bag, Urine Hourly Bag)와 담즙배액용기(Bile Bag)의 인정기준은 다음과 같이 하며, 인정기준에 해당되나 인정개수를 초과한 경우에는 치료재료비용을 전액 본인이 부담함. - 다     음 - 가. 소변배액용기(Urine Bag) - 수술시 또는 2주 미만 유치도뇨가 필요한 경우 1개 인정 - 2주 이상 장기유치시 2주에 1개 인정하며, 유치카테터의 기능이상, 폐색, 요로감염 등이 있는 경우에는 추가 인정함. 나. 시간별 소변측정용기(Urine Hourly Bag) : 배뇨량의 정밀측정이 요구되는 경우에 사용시 치료기간 중 1개 인정함. 다. 담즙배액용기(Bile Bag) : 치료기간 중 1개 인정함. 다만, 좌, 우측 간관이 막혀있어 각각 배액이 필요한 경우 좌, 우측 1개씩 인정함. ●유치카테터(Silicone Foley Catheter)의 인정기준(고시2009-214호 2009.12.1) 유치카테터의 인정기준은 다음과 같이 하며, 인정기준에 해당되나 인정개수를 초과한 경우에는 치료재료비용을 전액 본인이 부담함. - 다    음 - 가. 수술시 또는 2주 미만 유치도뇨가 필요한 경우 1개 인정 나. 2주 이상 장기유치시 2주에 1개 인정하며, 유치카테터의 기능이상, 폐색, 요로감염 등이 있는 경우에는 추가 인정함.

. [치과] 치과 보철료의 자동차보험수가가 현재 치과병원에서 받는 일반수가보다 적습니다. 이런 일반수가와의 차액을 환자에게 직불로 받아도 되는 지요? 자동차보험진료수가 청구는 「자동차손해배상보장법 제11조제2항에 의하여 건설교통부장관이 고시한 기준에 따라 자동차보험진료수가를 청구하여 해야 하며, 자배법 제11조제5항에 따라 의료기관이 제2항의  규정에 의해 보험 사업자등에게 자동차보험진료수가를 청구 할 수 있는 경우에는 교통사고환자 에게 이에 해당하는 진료비를 청구하여서는 안된다」라고 규정되어 있음. 이를 위반 시 자동차손해배상보장법 제7장 제40조 제2항에 의하여 해당 의료기관의 개설자에게는 2천만원이하의 과태료가 부과됨.

. [한방요법] 추나요법의 급여 여부는? 한의원에서 시술받은 추나요법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 (보건복지부령 제226호,  2002.10.24) 제9조 제1항 별표2(비급여대상) "운동요법, 전자요법 및 온냉요법 등의 한방물리요법"에 포함되는 것으로 비급여 대상이므로 자동차보험진료수가에서는 급여로 산정하여야 함.

. [일반사항] 의료기관에서 보험사업자등에 진료비를 청구 후 진료비청구명세서 접수 일자에  대한 이견이 생기면 병원에서 그 입증은 어떻게 해야 하나요? 보험회사 직원에게 직접 전달한 경우는 전달받은 보험사 직원이 자필로 쓴 수령일자와 서명으로 입증을 하고, 등기우편 등을 통해 우편으로 전달하는 경우는 등기번호와 해당 청구명세서의 일치여부를 확인할 수 있는 자료, 우편물의 수령인과 수령일자를 확인하면 됩니다. 그러나, 의료기관의 자체 작성한 문서  발송대장이나 명세서하단의 전산일자 등은 그 진위 여부의 입증시 미흡하다고 판단되므로,  의료기관은 진료비청구명세서 접수 시 반드시 접수증을 받아두는 것이 좋겠습니다.   [자동차손해배상보장법 제15조]

. [일반사항] 요양급여비용의 100분의 100본인부담 과 비급여의 청구방법? 자동차보험진료수가에관한기준 제5조제1항에 의하면 "교통사고환자에 대한 진료기준과 진료에  따른 비용의 인정 범위는 보건복지부장관이 일반환자의 진료에 관하여 의학적으로 보편.타당한 방법·범위 및 기술 등으로 인정한 진료기준 및 건강보험요양급여행위및그상대가치점수에 의한다"라고  규정하고 있음. 따라서 건강보험요양급여행위및그상대가치점수에서 제외되는 "비급여"라고 하더라도 "보건 복지부 장관이 인정한 진료기준"에 의하여 일반환자진료상 의학적으로 보편·타당한 방법·범위 및 기술에 해당된다면  이는 자동차보험 진료수가기준에서 "급여"가 되는 것임. 그러므로 동 기준의 취지에 의하면 "요양급여비용의 100분의100 본인부담 등은 자배법 제11조제5항의  규정에 의하여 환자 등에게 청구할 수 없는 것이고 보험사업자등에게 청구하여야함.

. [일반사항] 응급의료관리료 산정방법은? 응급의료수가는 응급실에 내원하는 모든 환자에게 부과하며 비응급환자에게도 응급의료관리료를 부과할 수 있도록 한 사유는 그동안 비응급환자들 이 응급실 이용시, 저렴한 비용을 지출함으로써  응급환자에 대한 역차별은 물론, 응급실이 혼잡한 이유가 되었고 동시에 응급의료수가의 낮은 원가 보전율을 일부 보완할 수 있기 위함이었음 응급의료관리료는 자동차보험진료수가기준 (별표1) 건강보험기준 및 응급의료기준 중 달리 적용하는  사항 응급의료 기준에 의하여 응급실에 내원한 환자중 (별표1)에 의한 응급증상을 나타내지 않는 환자의 경우에도 초일에 한하여 응급의료관리료를 산정하되 이 경우에는 보험사업자등이 응급 의료관리료 전액을 부담한다로 되어 있다. 따라서 환자 편의상 응급실에서 진료를 받았을 경우는  응급증상을 나타내지 않는 환자의 경우에도 응급의료관리료를 산정할 수 있다고는 하나 ‘환자 편의상’ 에 대해서는 사례별로 논의 대상이 되어야 함.

. [일반사항] 응급이송처치료 산정? 응급이송처치료는 응급의료에관한법률 제32조의 규정에 의하여 구급차를 운용하는 의료기관 또는  응급환자이송업 허 가를 받은자가 구급차를 이용하여 환자를 이송한 경우에 적용한다. 다만, 사회복지사업법 등 다른 법령의 규정에 의하여 별도로 이송처치료 기준을 정한 경우에는 그 기준에  의한다’라고 되어 있으므로 상기 규정에 의하여 환자의 이송이 이 루어졌다면 응급의료수가 (별표3) 이송처치료 기준액표에 의하여 산정할수 있음을 참고하시기 바랍니다.