결절성 경화증 (Tuberous Sclerosis)

결절성 경화증 (Tuberous Sclerosis)

개요
결정성 경화증은 뇌, 신장, 심장, 눈, 폐, 기타 다른 기관들에 영향을 미치는 복합성 질환으로, 대부분의 증상은 출생 전이나 출생 시부터 나타나며, 모반증이나 신경피부 증후군의 하나로 분류된다. 보통 간질성 경련과 다양한 정도의 학습 장해라는 두 가지 신경학적 증상으로 인해 처음 발견되는 경우가 많다. 또한 결절성 경화증을 가진 사람의 상당수가 자폐증을 가지고 있다. 발생빈도는 약 7,000~10,000명 당 1명으로 보고되었지만, 진단되지 않거나 오진되는 경우가 많아서 발생빈도가 더 높을 것으로 생각된다. 이 질환은 남녀 모두에게서 발생하며, 모든 인종의 구별없이 발견된다. 결절성 경화증에서 전형적으로 희귀한 유전적 다중체계 이상은 출생 후 얼마되지 않아 분명하게 나타난다. 이 질환은 뇌(발작), 정신지체, 특이한 피부 장애 (손상), 양성 (noncancerous), 뇌와 안구의 특정부위 (예, 망막)에서의 조절되지 않는 전기적 활성과, 심장, 폐 또는 다른 조직이나 기관의 종양과 같은 결절 (과오종) 등의 증상을 특징으로 한다. 게다가, 많은 환자들은 특정 근조직내, 특히 손?발가락의 뼈에 주머니 같은 부위를 가지고 있다. 특징적인 피부손상은 피부착색 (색소침착저하증)이 급격하게 감소된 부위를 가지고 있으며, 영아기에 나타나며, 상대적으로 작은 불그스름한 결절이 뺨위에 나타나며, 코에는 대략 4살 정도에 나타나기 시작한다. 결국 이렇게 불그스름한 환부는 커지며, 융합되고, 사마귀와 같은 모양 (피지 샘종)으로 된다. 그 외의 피부 손상이 또한 나타나게 되는데, 평평하며, 피부의 착색 (caf?au-lait spots)이 증가되어 ‘커피색’을 나타낸다; 양성이며, 섬유 결절 부산물 (섬유종)주위나 손톱 바로 아래; 또는 거칠며, 융기되어있고, 보다 낮은 등위에 혹처럼 “우둘투둘”하다. 결절경화증은 유전자의 돌연변이로 인해 발생하며, 상염색체 우성으로 유전되거나, 원인이 알려져 있지 않으며 자연발생적이다. 대부분의 경우는 질환에 대한 가족력 없이 새로운 유전자가 돌연변이되어 나타난다. 최소한 두 가지 다른 유전자의 돌연변이는 결절 경화증의 원인으로 알려져 있다. 하나의 유전자 (TSC1)는 염색체 9 (9q34)의 장완 (q)에 지도화 되며, 질환의 원인이 되는 두 번째 유전자 (TSC2)는 염색체 16 (16p13.3)의 단완에 위치한다. 이 질환의 원인은 명확하지 않으며, 일부는 산발성이거나 가족력이 원인이 되기도 하며, 다른 경우에는 돌연변이가 원인이 되기도 하지만 최근에는 유전자가 입증되지 않았다 (유전적 이질성).

DEFINITION
Tuberous sclerosis is a familial tumor syndrome in which develop hamartomas in the brain, skin, heart, kidneys, and lungs. Involvement of the brain causes the greatest morbidity in most patients, but the disease is highly variable.
정의
결절성 경화증은 과오종이 두뇌, 피부, 심장, 신장 그리고 폐에 발생하는 가족성 종양 증후군이다. 두뇌의 병발은 대부분의 환자에서 중대한 이환율의 원인이지만, 질병은 대단히 다양하다.
* 과오종 [過誤腫, hamartoma] - ‘흉벽의 간엽세포종’, 정상 성숙세포가 수나 분포에 있어서 비정상으로 성장하는 양성 종양과 비슷한 병변(病變).
악성 종양은 분화가 불완전한 세포로 되어 있지만, 과오종은 정상기능을 하는 정상 세포로 이루어져 있다. 과오종은 무한정 자라지 않으므로 엄밀한 의미의 종양과는 다르며, 혈관종(血管腫)처럼 시간이 지나면 저절로 없어지기도 한다. 뼈와 미성숙 뼈조직이 과잉성장하는 유골골종(類骨骨腫)과 같은 골종양은 통증을 유발하거나 뼈를 흡수하기도 한다. 혈관조직으로 이루어진 혈관종과 같은 과오종은 태어날 때 아주 크게 보일 수 있으나, 수술로 제거하면 저절로 없어지는 것보다 흉하게 되는 수가 많으므로 안면구조에 영향을 주지 않는 한 치료하지 않고 그냥 둔다.

SYNONYM
Tuberous sclerosis complex(TSC).
동의어
결절성 경화증 복합

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Idiopathic epilepsy; Mental retardation ; Acne ; Multiple endocrine neoplasia type 1.
간별 진단
원인불명 간질 ; 정신 지체 ; 여드름 ; 다발성 내분비 종양 타입 1

SYMPTOMS AND SIGNS
Tuberous sclerosis most often presents in early childhood as a seizure disorder. Infantile spasms, partial motor, and complex partial seizure are all common, and are due to the hall mark cortical tubers. Cortical tubers also cause autism, other forms of development delay, and mental retardation, which varies from mild to profound. A second brain lesion, the subependymal nodule, is usually clinically silent but can grow, causing cerebrospinal fluid obstruction. Skin lesions include facial angiofibromas red papules, or nodules in a centrofacial distribution ; hypomelanotic macules, also known as white spots; forehead plaque ; shagreen patch ; and ungual fibromas. Facial angiofibromas develop during middle childhood, whereas ungual fibromas appear later. Cardiac rhabdomyomas develop antenatally spontaneously resolve over a period of years. Hemodynamic compromise at birth occurs in a few patients(<5%). Subclinical lung involvement by lymphangiomyomatosis is common in adult women with TSC and causes clinical symptoms in approximately 5%. Kidney lesions include both cysts and angiomyolipomas. The latter tumors can grow, causing renal dysfunction by mass effect and distortion, and are prone to bleeding. Rarely, angiomyolipomas become malignant.
증상
결절성 경화증은 발작 질환 같이 초기 아동기에 가장 흔히 나타난다. 영아연축, 부분적 근육운동과 복합 부분 발작은 모두 흔한 것이고, 이것은 특정 피질 결절 때문이다. 피질 결절은 또한 자폐증, 발달 지연의 다른 형태와 경증에서 최중증의 정도가 다양한 정신 지체를 일으키는 원인이 된다. 두번째 뇌손상, 뇌실막밑 결절은 보통 임상으로 증상이 없으나 성장할 수 있어서, 뇌척추액 폐쇄를 일으키는 원인이 된다. 피부 손상은 얼굴 중앙에 분포하는 얼굴 혈관섬유종 붉은 구진, 또는 결절 ; 멜라닌저하 반점, 일컬어 백색 반점 ; 이마 플라크(얼룩무늬) ; 샤그린 반점(우둘투둘한 표피) ; 그리고 손발톱 섬유종을 포함한다. 안면 혈관섬유종은 중기 유년기 동안에 발달하는 반면, 손발톱 섬유종은 나중에 나타난다. 선천적으로 발생한 심장 횡문근종은 수년에 걸쳐 자연적으로 치유된다. 출생시 혈액역학 손상은 소수의 환자(<5%)에서 생긴다. 림프혈관근종증에 의한 잠복성 폐 병발은 TSC를 가진 성인 여자에서 일반적이고 대략 5%에서 임상 증후를 일으키는 원인이 된다. 신장 병변은 낭종과 혈관근육지방종을 둘 다 포함한다. 나중에 종양은 성장 할 수 있고, 괴형성와 염좌에 의한 신장 기능 장애의 원인이 되고, 출혈의 경향이 있다. 드물게, 혈관근육지방종은 악성이 된다.
추가 설명
결절성 경화증은 신체의 모든 부위에 영향을 미치며, 이환되는 각 기관에 따라 다양한 증상을 보인다. 아래와 같은 전형적인 증상을 가지며, 이 중 하나, 하나 이상, 또는 전부를 나타낸다.
간 질 : 80%의 환자에서 간질성 발작을 나타내고, 조절하기 힘든 경우가 많다.
지능 저하 : 모두가 그런 것은 아니며, 경중도의 차이가 다양하다.
행동 장해 : 지나치게 활동적이고, 수면장애가 있고, 자폐증을 보이는 경우도 있다.
피부 증상 : 초기증상으로 출생 시부터 몸통과 사지에 흰색의 피부반점을 보이며, 1-5세 쯤에는 90% 정도의 환자가 특징적으로 코 주위와 뺨에 대칭적인 혈관섬유종을 보이는데, 처음에는 빨간 발진으로 시작되어 여드름과 같은 뾰루지를 이룬다.
뇌 발작 : 환자의 80%정도에서 발생하며, 주로 어른보다 신생아와 소아에서 나타난다. 발작을 보이는 환자의 80%가 전신적인 발작을 보이고, 20% 정도가 부분적인 발작, 그 나머지에서 복합적인 발작을 보인다.
신생아 경련 : 25%이상의 환자에서 뇌파 검사 상 점두경련의 뇌파를 보인다.
정신 지체 : 주로 어린 시기에 발작을 경험한 환자들에서 정신 지체를 보이며, 45%이하의 환자에서는 정상적인 지능을 보인다.
피질성 결절 (대뇌의 과오조직) : 드물게 경련성 마비, 반맹, 불수의적인 행동, 운동실조, 안근마비 등이 나타날 수 있다.
뇌실막 결절, 뇌실내 종양, 거대세포 성상세포종, 뇌수두증,
피부
저멜라닌성 반점 : 80% 정도의 환자에서 나타나며, 신생아기에서부터 모든 연령에서 몸통과 사지에 탈색된 반점들을 보입니다.
안면 혈관섬유종(피지선종) : 이 질환에서 나타나는 특징적인 증상으로 환자의 50% 정도에서 나타나며, 1-5세 사이와 사춘기에 발생합니다
손발톱 주위의 섬유종, 손발톱 밑의 섬유종 : 특징적인 증상으로 20% 정도의 환자에서 나타나며, 15-60세 사이에 발생합니다.
샤그린 반점(가죽반) : 몸통 부위의 오렌지 껍질 모양의 반점으로, 20%정도에서 나타납니다.
섬유성 플라그(일종의 반점) : 영유아기에 이마, 눈썹, 볼, 두피 등에 섬유성이고 털이 없는 둥글게 돋아나는 반점이 드물게 나타납니다.
밀크커피색(cafe-au-lait) 반점
신장
신낭종: 주로 소아에서 나타나며, 무증상을 보이지만, 말기에는 심각한 고혈압의 원인이 됩니다.
신혈관근지방종(과오종): 보통 성인에서 나타나며, 증상은 경미하게 나타나지만, 드물게는 생명을 위협하는 출혈의 원인이 된다.
신세포 암
눈
망막의 성상세포성 과오종
교세포종: 연어알을 닮은 작은 종양
색소결핍의 반점: 망막의 색소변화
심장
횡문근종 : 80% 정도의 환자에서 나타나며, 출생 전부터 발견되기도 하고, 어른에서보다 영아기 심부전의 원인이 됩니다. 임상적으로 경미한 횡문근종은 나이가 듦에 따라 크기에 줄어들며, 없어지는 경향이 있다. 주요동맥의 동맥류
기타
폐의 림프관근종증 : 약 6%정도에서 나타나며, 대개 여성에게서 나타나는 진행성 질환으로 자연발생적인 기흉이나, 호흡기 부전으로 인해 사망의 원인이 될 수 있습니다. 직장에 발생하는 미세 과오종성의 폴립 치아 범랑질의 소와

ETIOLOGY / EPIDEMIOLOGY
Tuberous sclerosis is inherited in an autosomal-dominant manner. It is caused by mutations in either the TSC1 or TSC2 genes. Birth incidence is approximately 1 in 6,000-10,000 and all ethnic groups are affected. Two thirds of cases are sporadic, due to new mutations.
병인 / 역학
결절성 경화증은 상염색체-우성 방법으로 유전된다. 그것은 TSC1또는 TSC2유전자의 돌연변이가 원인이다. 출생 발병률은 대략 6,000-10,000명에서 1명이고 모든 인종 그룹이 영향을 받는다. 케이스의 2/3는 새로운 돌연변이 때문에 산발적이다.

DIAGNOSIS
Any of the hallmark features described should suggest the diagnosis. When multiple systems are involved, the diagnosis is clear. Diagnosis of patients who lack brain manifestations can be challenging. Imaging studies of the brain(CT or MRI), heart(ultrasonography), and kidneys(ultrasonography or CT), and careful dermatologic and ophthalmologic examinations are part of a full diagnosis evaluation.
진단
언급된 특질 소견이 무엇이든 진단을 제안해야 한다. 여러 체계에 영향을 미칠 때, 진단은 명확하다. 뇌 소견이 부족한 환자의 진단은 난제일 수 있다. 뇌(CT or MRI), 심장(초음파 검사), 그리고 신장(초음파 검사 또는 CT)의 영상검사, 그리고 세심한 피부과학과 안과학 진찰은 충분한 진단 평가의 일부로서 반영된다.
추가 설명
TSC 진단적 기준
주요 증상
1. 얼굴 혈관섬유종 또는 이마 플라크(Facial angiofibromas or forehead plaque)
2. 비외상적 손발톱 또는 손발톱주위 섬유종(Nontraumatic ungual or periungual fibroma)
3. 멜라닌저하 반점(3개 이상)(Hypo melanotic macule (3 or more))
4. 샤그린 반점(결합 조직 반점)(Shagreen patch (connective tissue nevus))
5. 다수의 망막 결절 과오종(Multiple retinal nodular hamartomas)
6. 피질의 융기(Cortical tuber)
7. 뇌실막밑 결절(Subependymal nodule)
8. 뇌실막밑 거대 세포 별아교세포종(Subependymal giant cell astrocytoma)
9. 심장 횡문근종, 하나 또는 다수(Cardiac rhabdomyoma, single or multiple)
10. 폐림프관평활근종(Lymphangiomyomatosis)
11. 신장 혈관근육지방종(Renal angiomyolipoma)
부 증상
1. 치아 사기질에서 다수, 무작위 분포하는 오목(Multiple, randomly distributed pits in dental enamel)
2. 과오종성 직장 폴립(Hamartomatous rectal polyps)
3. 뼈 낭종(Bone cysts)
4. 대뇌 백색질 방사 이동 선(Cerebral white matter radial migration lines)
5. 잇몸의 섬유종(Gingival fibromas)
6. 신장의 과오종(Nonrenal hamartomas)
7. 망막 무색 반(Retinal achromic patch)
8. “색종이 조각” 피부 병터(“Confetti” skin lesions)
9. 다수의 신장 낭종(Multiple renal cysts)
명확한 TSC: 두 개의 주증상 또는 하나의 주증상 + 두 개의 부증상.
예상되는 TSC: 하나의 주증상 + 하나의 부증상.
있을 수 있는 TSC: 하나의 주증상 또는 두 개 이상의 부증상.

TREATMENT
Standard Therapies : In most patients, initial treatment is directed at control of seizures. Educational and developmental monitoring should be performed at regular intervals, and special needs addressed. Serial monitoring of brain and kidney lesions by radiographic imaging is recommended. Brain subependymal lesions may require surgical removal. Renal angiomyolipomas may require removal or vascular interruption. Cosmetic procedures are valuable for control of facial angiofibromas.
치료
표준 치료: 대부분의 환자에서는, 초기의 치료는 발작의 조절에 좌우된다. 교육과 발달 관찰은 정기적인 간격과 특별한 언급이 필요할 때 실행되어야 한다. 방사선 영상에 의한 두뇌와 신장 병변의 정기적인 관찰이 장려된다. 뇌실막밑 병변의 제거를 위해 외과적 수술을 필요로 할 수 있다. 신장 혈관근육지방종은 제거 또는 혈관 중절이 필요할 수 있다. 미용 성형 방법는 안면의 혈관섬유종의 제어를 위해 꼭 필요로 한다.

관련사이트

OMIM: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=191100

GeneReviews :
http://www.genetests.org/servlet/access?db=geneclinics&site=gt&id=8888891&key=
O7ff9RlyE6sNf&gry=&fcn=y&fw=eEry&filename=/profiles/tuberous-sclerosis/index.html